肺結(jié)核的診斷進(jìn)展

王勛

宜賓市珙縣人民醫(yī)院，四川宜賓644500

肺結(jié)核的診斷進(jìn)展

王勛

宜賓市珙縣人民醫(yī)院，四川宜賓644500

肺結(jié)核的診斷一直是臨床醫(yī)學(xué)的重點(diǎn)研究項(xiàng)目，一般情況下通過(guò)對(duì)患者臨床癥狀的觀察、檢驗(yàn)痰結(jié)核菌、肺部陰影檢查等方式能夠得出準(zhǔn)確的診斷結(jié)果，但是一些特殊肺結(jié)核全身或者呼吸系統(tǒng)病變的臨床反應(yīng)不易觀察，可能會(huì)導(dǎo)致誤診、漏診的出現(xiàn)。影像學(xué)診斷作為肺結(jié)核診斷的主要方式，為提高肺結(jié)核的確診率奠定了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。在此基礎(chǔ)上，對(duì)患者痰結(jié)核病菌進(jìn)行顯微鏡分析，能夠在很大程度上提高肺結(jié)核的檢出率，具有極高的臨床價(jià)值。本文正是基于此，圍繞肺結(jié)核的各項(xiàng)診斷進(jìn)行詳細(xì)研討，旨在為今后的臨床診斷提供參考依據(jù)。

肺結(jié)核；診斷進(jìn)展；研究

肺結(jié)核診斷之所以面對(duì)眾多的技術(shù)難點(diǎn)，主要是因?yàn)槠涑尸F(xiàn)的胸部X線復(fù)雜，同時(shí)有相當(dāng)一部分患者病理學(xué)變化不在典型人員當(dāng)中，例如老年患者、糖尿病患者或者免疫系統(tǒng)缺陷患者都會(huì)有較高的幾率出現(xiàn)非典型癥狀，對(duì)診斷帶來(lái)了較大的影響，容易出現(xiàn)誤診、漏診等不良情況。所以部分患者因?yàn)闊o(wú)細(xì)菌學(xué)證據(jù)，導(dǎo)致其肺結(jié)核診斷的難度上升，而明確診斷要通過(guò)活體檢驗(yàn)、手術(shù)等創(chuàng)傷較大的方式才能達(dá)成，因此為了促進(jìn)肺結(jié)核診斷進(jìn)展，本文主要做了以下研究。

1 影像學(xué)診斷方式

影像學(xué)檢查方式是臨床診斷中較多采用的一種方式，主要包括X線攝影、超高速CT、高分辨CT等手段。其中高分辨率CT能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)粟粒性肺結(jié)核的微小結(jié)節(jié),對(duì)于前期的臨床治療有較大的意義。影像學(xué)檢查方式的特點(diǎn)在于能夠發(fā)現(xiàn)隱藏區(qū)的病變，尤其是鈣化、支氣管透亮相、心包腔積液等肺結(jié)核相關(guān)的影像學(xué)特點(diǎn)，檢出的概率相比常規(guī)的胸部X線檢測(cè)更高，其反映出的信息較為全面，因此能夠保障肺結(jié)核的診斷準(zhǔn)確率。

2 R-干擾素釋放試驗(yàn)診斷技術(shù)

2.1 IGRAs對(duì)潛伏性結(jié)核感染的診斷

目前世界上約有20億人都攜帶有潛伏性結(jié)核桿菌感染（LTBI），而我國(guó)更是結(jié)核病的高發(fā)地區(qū)。使用常規(guī)的臨床檢測(cè)難以有效發(fā)現(xiàn)潛伏結(jié)核菌感染。近年一些學(xué)者發(fā)現(xiàn)使用IGRAs（R-干擾素釋放試驗(yàn)）能夠?qū)崿F(xiàn)LTBI的檢測(cè)，即使LTBI缺乏有效的診斷標(biāo)準(zhǔn)，但是經(jīng)過(guò)一系列的試驗(yàn)還是證明使用IGRAs能夠得到比常規(guī)TST檢驗(yàn)更高的特異性，可以分辨出健康免疫者與LTBI之間的差別，從而能夠?yàn)長(zhǎng)TBI診斷提供更加真實(shí)的依據(jù)，所以面對(duì)我國(guó)LTBI高發(fā)的情況下使用IGRAs具有必要性。

2.2 IGRAs對(duì)兒童結(jié)核病的診斷

兒童結(jié)核病在我國(guó)同樣屬于高發(fā)病癥，同時(shí)與成人相比，兒童結(jié)核病的增加速度更快，并且逐漸成為主要的結(jié)核病發(fā)病群體。兒童結(jié)核病診斷的難點(diǎn)在于其痰標(biāo)本獲取難度較大，正是由于這個(gè)原因因此兒童患上肺結(jié)核時(shí)臨床癥狀較為嚴(yán)重，結(jié)合死亡率較高，所以必須采取有效措施盡早發(fā)現(xiàn)兒童的結(jié)核病變。一種方式是采

用ELISPOT試驗(yàn)進(jìn)行診斷，這種方式的敏感性以及特異性明顯優(yōu)于PPD，同時(shí)其受到年齡、性別等多種因素的影響輕微，因此其適宜作為PPD試驗(yàn)之后的輔助診斷手段。一些研究反應(yīng)IGRAs的檢測(cè)敏感度有時(shí)會(huì)低于TST試驗(yàn)，這種研究觀點(diǎn)表示IGRAs在兒童結(jié)核診斷當(dāng)中雖然具有一定的優(yōu)越性，但仍舊需要一定的試驗(yàn)反復(fù)驗(yàn)證，從而明確其陽(yáng)性預(yù)測(cè)值以及診斷的臨界值，在這些技術(shù)瓶頸未被攻破前，仍然適用TST試驗(yàn)。

2.3 IGRAs對(duì)于HIV合并結(jié)核診斷

目前臨床上對(duì)于結(jié)核病合并艾滋病產(chǎn)生的結(jié)合感染診斷還存在空白，而對(duì)于這類感染的診斷又是抑制結(jié)核在艾滋病患者中傳播的必要前提。使用IGRAs對(duì)合并結(jié)合感染進(jìn)行診斷，其結(jié)果收到外周血CD4的數(shù)量影響。當(dāng)CD4數(shù)量低于100/μ1時(shí)，ELISPOT的敏感度會(huì)下降，同時(shí)在不超過(guò)200/μ1時(shí)，T-SPOT結(jié)果的準(zhǔn)確性會(huì)受到影響。因此使用IGRAs進(jìn)行結(jié)核病合并HIV時(shí)具有一定的優(yōu)越性，尤其是靈敏度和特異性均處于較高水平，同時(shí)不受到BCG的影響，但是受到LTBI診斷標(biāo)準(zhǔn)不明確以及CD4細(xì)胞數(shù)量的影響，其結(jié)果可能出現(xiàn)假陰性，因此IGRAs用于合并感染的診斷準(zhǔn)確性還需要深入研究。

3 痰結(jié)核病菌診斷

為了進(jìn)一步提高顯微鏡的診斷效率，出現(xiàn)了一種痰結(jié)核菌的檢查方式，即提取患者的痰標(biāo)本然后經(jīng)過(guò)路酸鈉液化處理之后放置在離心機(jī)當(dāng)中沉淀，然后進(jìn)行涂片，這種檢查方式能夠使檢出率由54%提高到63%，同時(shí)如果標(biāo)本量超過(guò)5 mL也能夠顯著的提高檢出效率，當(dāng)標(biāo)本量高于5 mL時(shí)候?qū)τ诳顾釛U菌的檢測(cè)幾率能夠高達(dá)90%以上，而常規(guī)隨機(jī)標(biāo)本量的檢出率僅為73%。同時(shí)經(jīng)過(guò)進(jìn)一步研究，發(fā)現(xiàn)支氣管肺泡灌洗液的結(jié)核菌檢測(cè)有更高的準(zhǔn)確性。

另外還出現(xiàn)了液體培養(yǎng)基等培養(yǎng)技術(shù)，能顧有效地提高檢出率，其中主要包括MGIT系統(tǒng)、Biphase系統(tǒng)、Bactec-9000系統(tǒng)等，這種方式的特點(diǎn)在于培養(yǎng)時(shí)間相比傳統(tǒng)培養(yǎng)時(shí)間得到有效的縮短，但是其成本較高，并且存在一定的污染。

4 聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)

聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)（PCR）最早出現(xiàn)于1985年，在較長(zhǎng)的時(shí)間內(nèi)獲得了廣泛的應(yīng)用，但是其也存在一定的缺陷，經(jīng)過(guò)研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)涂（+）標(biāo)本的時(shí)候，其敏感性特異性高達(dá)95%、96%、100%，但是涂（-）時(shí)則較低，僅為48%、53%、96%、99%。保證患者的特異性超過(guò)95%再涂（-）可產(chǎn)生50%的陽(yáng)性率，有利于診斷。但是這種測(cè)試需要建立在一定的前提條件下，在對(duì)涂片檢查抗酸桿菌（+）以及萘乙酸（+）后，基本能夠確診結(jié)核病，但是當(dāng)不能確定抗酸桿菌（-）以及NAA（+）中存在抑制物時(shí)，需要考慮是否為非結(jié)核分支桿菌感染，對(duì)以上兩者重復(fù)實(shí)驗(yàn)后仍為（+）則應(yīng)該考慮結(jié)核病，如果兩者（-）重復(fù)實(shí)驗(yàn)后保持不變則應(yīng)該確定為無(wú)結(jié)核感染。

5 聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)與細(xì)菌學(xué)結(jié)合診斷技術(shù)

微小菌落技術(shù)使標(biāo)本接種于7H11載玻片并培養(yǎng)出2W，然后通過(guò)40～100倍的顯微鏡能夠觀察出微小的菌落，并對(duì)其進(jìn)行特異性分子探針識(shí)別，能夠獲得100%的特異性以及敏感性，是一種較為有效的檢測(cè)技術(shù)。同時(shí)還有一種技術(shù)為肽核酸探針原位雜交技術(shù)，同時(shí)利用熒光素予以標(biāo)記，這種技術(shù)當(dāng)中熒光素標(biāo)記的肽核酸探針靶位為非結(jié)合分支桿菌以及結(jié)核桿菌復(fù)合群的rRNA，能夠?qū)Y(jié)合桿菌復(fù)合群以及肺結(jié)核分支桿菌進(jìn)行鑒定。

6 免疫學(xué)診斷檢測(cè)

6.1 結(jié)核菌素試驗(yàn)

結(jié)核菌素試驗(yàn)（PPD）技術(shù)經(jīng)過(guò)長(zhǎng)達(dá)90余年的發(fā)展，當(dāng)前已經(jīng)成為肺結(jié)核診斷的重要指標(biāo)。但是這一技術(shù)不適宜對(duì)細(xì)胞免疫功能障礙、65歲以上老年人以及合并HIV感染者，而NTN感染患者也可能出現(xiàn)假陽(yáng)性反應(yīng)，這些情況限制了PPD技術(shù)的應(yīng)用。所以有必要研制出新的特異性皮膚抗原。當(dāng)前主要使用重組結(jié)核桿菌蛋白皮膚抗原（D-PPD），其屬于結(jié)核桿菌復(fù)合群特異性抗原體，經(jīng)過(guò)對(duì)豚鼠動(dòng)物的實(shí)驗(yàn)顯示D-PPD的延緩型超敏反應(yīng)為100%，另外9種感染分支桿菌的豚鼠為陰性，這就表明D-PPD屬一種復(fù)合群特異性抗原。經(jīng)過(guò)觀察健康者的D-PPD皮試結(jié)果，發(fā)現(xiàn)均為雙峰型柱形圖，但是PPD皮試的結(jié)果卻明顯不同，為偏斜的柱形圖。

6.2 血清學(xué)診斷

以血清學(xué)來(lái)診斷結(jié)核病也是一種沿用較久的診斷模式，通過(guò)近年對(duì)其重組抗原的深入研究是的血清學(xué)診斷在兒童結(jié)核以及檢測(cè)標(biāo)本的肺外結(jié)核中都有較高的應(yīng)用價(jià)值，但是其診斷效果總是差強(qiáng)人意，當(dāng)特異性為90%～95%時(shí)可以得到較好的敏感性。目前主要研究的有脂阿拉伯甘露糖、A60抗原等，但是研究成果均存在較大的差異。

7 其他診斷技術(shù)

在細(xì)菌學(xué)診斷方面，目前出現(xiàn)了等溫微量熱技術(shù)和爆轟納米進(jìn)金剛石兩種技術(shù)，均與傳統(tǒng)培養(yǎng)方式相結(jié)合，其優(yōu)點(diǎn)在于敏感度和特異度較高，同時(shí)檢測(cè)速度快，能夠提高陽(yáng)性檢出率。分子影像學(xué)的診斷成就主要體現(xiàn)在肺外結(jié)核以及肺結(jié)核的診斷當(dāng)中。對(duì)于肺外結(jié)核以及菌因肺結(jié)核的診斷則出現(xiàn)了Y-干擾素釋放試驗(yàn)的診斷方式。結(jié)核病販子生物學(xué)主要還是基于核酸擴(kuò)增為重點(diǎn)的檢測(cè)方式上，其中Xpert Mtb/RIF技術(shù)的出現(xiàn)是耐藥結(jié)核病診斷的重大突破，同時(shí)還能夠?qū)笃谥委熯M(jìn)行監(jiān)測(cè)。而呼吸內(nèi)鏡的應(yīng)用也得到較大的發(fā)展，其在肺結(jié)核、縱隔淋巴結(jié)結(jié)核、胸膜結(jié)核以及氣管支氣管結(jié)核的診斷中能夠發(fā)揮較大作用。尤其是支氣管內(nèi)鏡超聲引導(dǎo)下經(jīng)支氣管針吸活檢術(shù)具有創(chuàng)傷小、定位精準(zhǔn)、敏感度特異度高等一系列優(yōu)勢(shì)，對(duì)于縱膈淋巴結(jié)核的診斷中發(fā)揮了較高的價(jià)值。

[1]中國(guó)防癆協(xié)會(huì)臨床專業(yè)委員會(huì).結(jié)核病臨床診治進(jìn)展年度報(bào)告(2012年)(第一部分結(jié)核病臨床診斷)[J].中國(guó)防癆雜志,2013（6）:405-426.

[2]黎燕瓊.兒童肺結(jié)核并肺不張?jiān)\斷進(jìn)展[C].中華醫(yī)學(xué)會(huì)結(jié)核病學(xué)分會(huì)2012年學(xué)術(shù)大會(huì)論文集，2012:111-114.

[3]馬大慶.影像檢查對(duì)肺結(jié)核的診斷價(jià)值[J].中華放射學(xué)雜志,2013(1):6-7.

[4]詹鳳俠.塵肺合并肺結(jié)核的診治研究進(jìn)展（綜述）[J].安徽衛(wèi)生職業(yè)技術(shù)學(xué)院學(xué)報(bào),2014（1）:24-25.

[5]Stamm berger HR,Kenney DW.Paranasal sinuses:Anatomic terminology and nomenclature[J].Ann O to Rhinol Laryngol,2011,167(suppl):7-16.

[6]Wormald PJ.The aggernasi cell:the key to understanding the anatomy of the frontal recess[J].Otolaryngol Head Neck Surg.2011,129:497-507.

[7]CHOI BI,LEE HJ,H AN JK,et al.Detection of hypervascularnodu larhepatocellur carcinomas:value of triphasic helical CT compared with iodized oil CT[J].AJR,2010,157(2):219-224.

[8]KH AN MA,COM BS CS,BRUNT EM,et al.Positron emissio n tomography scanning in the evaluation of hepatocellular carcinoma[J].Ann Nucl Med,2009,14(2):121-126.

[9]Tabit CE，Chung WB，Hamburg NM，et al.Endo the lial dysfunction in diabetes mellitus：molecularmechanisms and clinical implications[J].Rev Endocr Metab Disord，2010，11(1)：61-74.

[10]Endemann DH，Schiffrin EL.Endothelial dysfunction[J].J Am Soc Nephrol，2010，15(8)：1983-1992.

[11]Izzard AS，Rizzoni D，Agabiti-RoseiE，et al.Small arterystructureand hypertension：adaptive changesand target organdamage[J].J Hypertens，2011，23(2)：247-250.

[12]Tabit CE，Chung WB，Hamburg NM，et al.Endothelial dysfunction in diabetes mellitus：molecular mechanisms and clinical implications[J].Rev Endocr Metab Disord，2010，11(1)：61-74.

Advances in diagnosis of pulmonary tuberculosis

WANG Xun
Yibin Gongxian People's Hospital，Sichuan 644500，China

The diagnosis of tuberculosis has been the focus of the clinical medicine research projects,usually through the observation of the clinical symptoms,phlegm n/med tuberculosis bacterium,lung shadow to check can get accurate diagnosis,but some special tuberculosis systemic or respiratory system disease clinical response is not easy to observe,may lead to the occurrence of misdiagnosis and missed diagnosis.Imaging diagnosis has become a major method of tuberculosis diagnosis,in order to improve the positive rate of tuberculosis has laid a solid foundation.On this basis,the microscope analysis was carried out on the patients with sputum TB bacteria,and can largely improve the detection rate of tuberculosis,with a high clinical value.This article was based on this,the surrounding of the diagnosis of tuberculosis in detail discussion,aimed at providing reference for future clinical diagnosis.

Tuberculosis;Diagnosis of progress;Research

R446

A

1672-5654（2014）09（a）-0196-03

2014-07-02）