現(xiàn)有醫(yī)療保險(xiǎn)制度下醫(yī)院信息系統(tǒng)應(yīng)用模式的探討

李穎，李子民，梁宇鑫，肖啟民

聊城市人民醫(yī)院，山東 聊城 252000

現(xiàn)有醫(yī)療保險(xiǎn)制度下醫(yī)院信息系統(tǒng)應(yīng)用模式的探討

李穎，李子民，梁宇鑫，肖啟民

聊城市人民醫(yī)院，山東 聊城 252000

本文介紹了在現(xiàn)有醫(yī)療保險(xiǎn)制度下，醫(yī)院信息系統(tǒng)所面對(duì)的問(wèn)題，并提出了相應(yīng)的改進(jìn)措施，以加強(qiáng)醫(yī)院的醫(yī)保管理。

醫(yī)療保險(xiǎn)制度；醫(yī)院信息化系統(tǒng)；醫(yī)保管理

0 前言

目前，我國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)基本已實(shí)現(xiàn)了全覆蓋，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)將面對(duì)全新的醫(yī)療保險(xiǎn)給付體系。醫(yī)保的管理已經(jīng)在醫(yī)院醫(yī)療管理和經(jīng)營(yíng)管理中占主導(dǎo)地位，特別是對(duì)于門(mén)診量＞2000人次的三級(jí)甲等醫(yī)院，其病源病情重、治療費(fèi)用高、人員結(jié)構(gòu)復(fù)雜、各項(xiàng)統(tǒng)計(jì)和財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)繁多，要求醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）向更加全面化、科學(xué)化、精細(xì)化、標(biāo)準(zhǔn)化和個(gè)性化的方向發(fā)展[1]。

1 HIS在現(xiàn)有醫(yī)療保險(xiǎn)制度下面對(duì)的問(wèn)題

1.1 現(xiàn)行醫(yī)保制度對(duì)患者醫(yī)療費(fèi)用的限制

現(xiàn)行醫(yī)保制度對(duì)患者醫(yī)療費(fèi)用的限制主要表現(xiàn)在以下幾個(gè)方面[2]：① 住院患者的治療費(fèi)用和藥品費(fèi)用必須與醫(yī)囑的起止時(shí)間相一致；② 輔助檢查項(xiàng)目開(kāi)立的醫(yī)囑必須與化驗(yàn)單或報(bào)告單相一致；③ 一般的三級(jí)醫(yī)院都設(shè)有特殊疾病門(mén)診，不同門(mén)規(guī)病種其限定的藥品處方和檢查有所區(qū)別；④ 患者在門(mén)診就醫(yī)或住院就醫(yī)時(shí)，系統(tǒng)應(yīng)標(biāo)識(shí)自費(fèi)用藥或限病種用藥；⑤ 住院病種超過(guò)病種規(guī)定限額有系統(tǒng)警示等。這幾方面與傳統(tǒng)的HIS設(shè)置和工作模式不相適應(yīng)。

1.2 報(bào)銷比例不同對(duì)HIS的要求

醫(yī)療保險(xiǎn)分為：職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)、醫(yī)保門(mén)規(guī)、離休醫(yī)保、工傷醫(yī)保等。不同的醫(yī)保類型其報(bào)銷比例不同，對(duì)應(yīng)著不同的支付標(biāo)準(zhǔn)，這就要求HIS給予區(qū)別對(duì)待[3]。

1.3 系統(tǒng)對(duì)初始化和標(biāo)準(zhǔn)化的要求

醫(yī)保農(nóng)合對(duì)HIS的初始化要求比較高。對(duì)于系統(tǒng)中的各類字典庫(kù)、醫(yī)囑項(xiàng)目、診療項(xiàng)目及價(jià)格表等初始化內(nèi)容，既要求名稱規(guī)范、編碼準(zhǔn)確、項(xiàng)目齊全、價(jià)格準(zhǔn)確，還必須符合醫(yī)保要求和臨床習(xí)慣。如同種藥品，若生產(chǎn)廠家不同，則醫(yī)保報(bào)銷的比例和范圍可能會(huì)不同[4]。

1.4 系統(tǒng)流程與傳統(tǒng)工作習(xí)慣不相適應(yīng)

HIS是在充分考慮醫(yī)院的管理模式和工作習(xí)慣的基礎(chǔ)上設(shè)計(jì)的，基本符合醫(yī)院工作規(guī)律和工作流程。但隨著醫(yī)療保險(xiǎn)的全覆蓋和一些個(gè)性化政策的實(shí)施，不同地區(qū)、不同類型的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須適應(yīng)這種改革和轉(zhuǎn)變。

1.5 大數(shù)據(jù)時(shí)代給HIS提出更高的挑戰(zhàn)

當(dāng)前社會(huì)進(jìn)入大數(shù)據(jù)時(shí)代，數(shù)據(jù)的采集、獲取、分析及使用同樣適用于醫(yī)療機(jī)構(gòu)，每天醫(yī)院產(chǎn)生的數(shù)據(jù)量非常大，數(shù)據(jù)分析工作任重道遠(yuǎn)。合理控制費(fèi)用、提高醫(yī)療質(zhì)量需要以數(shù)據(jù)分析為基礎(chǔ)。

2 HIS的改進(jìn)措施

2.1 解讀醫(yī)保政策規(guī)定，擴(kuò)展HIS功能

醫(yī)院的管理者很少參與HIS的設(shè)計(jì)與開(kāi)發(fā)，開(kāi)發(fā)人員需了解醫(yī)院管理的需求以及不同地區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的運(yùn)行規(guī)律，通過(guò)對(duì)醫(yī)院實(shí)際情況的調(diào)查來(lái)設(shè)計(jì)和修改程序，這個(gè)過(guò)程需要使用者、管理者和工程技術(shù)人員共同合作[5-6]。決策者和開(kāi)發(fā)人員需對(duì)HIS的功能進(jìn)行整合和統(tǒng)一，最大限度地滿足醫(yī)保政策和院內(nèi)醫(yī)保管理的需求。如：① 在門(mén)診收費(fèi)子系統(tǒng)設(shè)置不同病種處方藥品的限量范圍，超量時(shí)HIS會(huì)自動(dòng)顯示提示窗口，替代專職醫(yī)保審核人員在收費(fèi)前對(duì)每張?zhí)幏降膶徍?，提高工作效率[7]；② 在醫(yī)生工作站、護(hù)士工作站、門(mén)急診收費(fèi)處、中心擺藥工作站等子系統(tǒng)的藥品字典庫(kù)中，務(wù)必標(biāo)識(shí)藥品的報(bào)銷類別和限指征用藥品的范圍，以便提醒操作人員正確選擇藥品的計(jì)價(jià)屬性，提高了醫(yī)護(hù)人員對(duì)醫(yī)?；颊哂盟幏秶莆盏臏?zhǔn)確性；③ 其他系統(tǒng)應(yīng)根據(jù)不同的醫(yī)保方案、報(bào)銷比例及限額，設(shè)置相應(yīng)的項(xiàng)目對(duì)照以做區(qū)別；④ 若政策規(guī)定發(fā)生變化，應(yīng)指定工作人員隨時(shí)進(jìn)行調(diào)整和完善，院內(nèi)管理部門(mén)，如經(jīng)管、臨床、藥品等部門(mén)需進(jìn)行協(xié)調(diào)合作；⑤ 在內(nèi)部收費(fèi)系統(tǒng)與LIS、PACS、ORIS、病理管理系統(tǒng)等之間，設(shè)置了按即時(shí)執(zhí)行醫(yī)囑發(fā)生的實(shí)際費(fèi)用進(jìn)行計(jì)價(jià)收費(fèi)，避免多收費(fèi)或漏收費(fèi)，確保患者和醫(yī)院雙方的利益[8]；⑥ 在HIS的門(mén)急診系統(tǒng)中，采用“一卡通”規(guī)范就診流程，對(duì)初次就診患者的基本信息進(jìn)行登記，以方便后期的信息管理。

2.2 建立規(guī)范化、專業(yè)化、標(biāo)準(zhǔn)化的管理制度

醫(yī)保制度的全面覆蓋使定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)傳統(tǒng)的工作觀念、流程、方法和管理模式發(fā)生了重大變革[9-10]。如：醫(yī)囑的轉(zhuǎn)錄與查對(duì)，藥品的領(lǐng)取方法與途徑，出院、轉(zhuǎn)科的操作流程，以及藥品、檢查檢驗(yàn)的計(jì)價(jià)和收費(fèi)等都發(fā)生了重大變化。因此，必須建立完善、嚴(yán)格、規(guī)范的管理制度。在參照《醫(yī)療護(hù)理技術(shù)操作常規(guī)》有關(guān)網(wǎng)絡(luò)技術(shù)的應(yīng)用與管理要求的基礎(chǔ)上，制定醫(yī)院信息系統(tǒng)運(yùn)行操作規(guī)程,如醫(yī)生、護(hù)士電子病歷操作流程，住院藥房及中心擺藥站操作流程，醫(yī)護(hù)工作站電子醫(yī)囑審核制度，住院門(mén)診收費(fèi)子系統(tǒng)運(yùn)行程序。同時(shí)，應(yīng)根據(jù)醫(yī)院診療工作的特點(diǎn)調(diào)整管理模式，加強(qiáng)溝通與交流，注重網(wǎng)絡(luò)技術(shù)與管理流程相結(jié)合。例如，為避免醫(yī)囑更改，病人轉(zhuǎn)科、出院，手術(shù)改期或停止等特殊情況造成退藥或藥品收費(fèi)與醫(yī)囑不符等情況，可通過(guò)協(xié)調(diào)護(hù)士工作站與住院藥房等部門(mén)，采取病區(qū)備2 d用量的藥品基數(shù)，中心藥房將隔日擺藥改為當(dāng)日擺藥[11]。

同時(shí)，應(yīng)對(duì)網(wǎng)絡(luò)運(yùn)行的安全性、可靠性，醫(yī)囑錄入的準(zhǔn)確性、規(guī)范性，醫(yī)囑與費(fèi)用的準(zhǔn)確對(duì)應(yīng)等提取細(xì)致的量化指標(biāo)，將系統(tǒng)的運(yùn)行情況納入質(zhì)量考核體系中，落實(shí)質(zhì)量控制，明確責(zé)任，獎(jiǎng)罰分明，確保HIS有序、優(yōu)質(zhì)、高效地運(yùn)行。

2.3 建設(shè)兼容性、前瞻性的標(biāo)準(zhǔn)化編碼

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)是密不可分的兩個(gè)部門(mén)，其數(shù)據(jù)要實(shí)行共享。共享數(shù)據(jù)包括住院病人的基本信息、疾病名稱、費(fèi)用明細(xì)等，所以設(shè)置科學(xué)化、標(biāo)準(zhǔn)化、通用化的編碼非常重要[12]。否則，醫(yī)保部門(mén)將無(wú)法識(shí)別、統(tǒng)計(jì)、匯總來(lái)自定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的信息源。因此，建立一套標(biāo)準(zhǔn)化、科學(xué)化、通用化、前瞻性強(qiáng)的醫(yī)囑字典，對(duì)于分析檢查、治療和用藥的合理性具有重要意義。

2.4 加強(qiáng)對(duì)HIS使用者的培訓(xùn)

HIS的應(yīng)用者是醫(yī)院的全體員工，員工的年齡、專業(yè)、素質(zhì)不同，決定了其對(duì)計(jì)算機(jī)的接受程度參差不齊。人員的流動(dòng)以及應(yīng)用程序的不斷改進(jìn)和系統(tǒng)的不斷升級(jí)，決定了計(jì)算機(jī)的培訓(xùn)工作需要不斷進(jìn)行[13]。管理者必須把培訓(xùn)工作作為一項(xiàng)系統(tǒng)工程，有計(jì)劃、有步驟地進(jìn)行。

（1）抓住骨干，強(qiáng)化培訓(xùn)。組織系統(tǒng)應(yīng)用培訓(xùn)，其內(nèi)容包括網(wǎng)絡(luò)技術(shù)基本理論、基礎(chǔ)操作、工程系統(tǒng)，以及各個(gè)應(yīng)用系統(tǒng)的窗口功能操作等[14-15]。將醫(yī)保政策、有關(guān)規(guī)定與信息網(wǎng)絡(luò)技術(shù)在院內(nèi)的運(yùn)行機(jī)制有機(jī)結(jié)合，使醫(yī)生、護(hù)士和收費(fèi)員掌握操作程序，適應(yīng)日常的工作流程。

（2）以點(diǎn)帶面，全員培訓(xùn)。逐步形成常規(guī)的培訓(xùn)流程，由前期培訓(xùn)合格的骨干擔(dān)任管理協(xié)理員，將“傳幫帶”運(yùn)用到日常工作中，使醫(yī)護(hù)間、科室間相互交流協(xié)作。

（3）現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)，有針對(duì)性地培訓(xùn)。HIS網(wǎng)絡(luò)管理組成員要去醫(yī)院科室進(jìn)行調(diào)研，解答特殊科室存在的個(gè)性問(wèn)題，并有針對(duì)性地組織培訓(xùn)，集中解答普遍存在的共性問(wèn)題。

3 總結(jié)

醫(yī)保管理系統(tǒng)的逐步完善，使HIS更加多樣化并轉(zhuǎn)變了應(yīng)用模式。如何將這兩個(gè)系統(tǒng)有機(jī)融合，形成編碼統(tǒng)一、資源共享、需求各異、功能特色的系統(tǒng)，需要醫(yī)院決策者和管理者提供大量詳實(shí)的數(shù)據(jù)，需要開(kāi)發(fā)者和管理者不斷升級(jí)完善系統(tǒng)。利用信息化手段來(lái)支撐醫(yī)保管理工作，用事實(shí)、數(shù)據(jù)進(jìn)行管理，對(duì)醫(yī)療服務(wù)行為、藥品適應(yīng)癥、患者用藥行為等進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)實(shí)時(shí)監(jiān)控，可使醫(yī)院醫(yī)保管理有新的提升。

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Discussion on the Application Mode of Hospital Information System Under Current Medical Insurance System

LI Ying, LI Zi-min, LIANG Yu-xin, XIAO Qi-min
Liaocheng People’s Hospital, Liaocheng Shandong 252000, China

In order to strengthen the medical insurance management in hospitals, this paper introduced the existing problems of hospital information system and proposed some corresponding solutions under current medical insurance system.

medical insurance system; hospital information system; medical insurance management

R197

A

10.3969/j.issn.1674-1633.2014.10.020

1674-1633(2014)10-0064-02

2014-04-26

2014-09-05

作者郵箱：136676705@qq.com