環(huán)包式胸腹約束固定法在全麻后蘇醒期躁動(dòng)患兒中的應(yīng)用

吳興嬌 ，王傳光 ，高麗娟 ，程 銳 ，吳 煒 ，雷李培

（麗水市中心醫(yī)院 a.手術(shù)室；b.麻醉科；c.兒科,浙江 麗水 323000）

近年隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，小兒外科手術(shù)患者也日漸增多，患兒全麻術(shù)后蘇醒期躁動(dòng)成為小兒全麻后最常見的問題之一[1-2]。國內(nèi)研究證實(shí)3～9歲的患兒有13%手術(shù)后都會(huì)發(fā)生躁動(dòng)，較成人多見[3]，國外報(bào)道術(shù)后患兒躁動(dòng)發(fā)生率可達(dá)到10%～67%[4]。一旦發(fā)生躁動(dòng)，不僅會(huì)延長蘇醒時(shí)間，還可能產(chǎn)生嚴(yán)重的不良事件（如墜床、切口裂開、出血等）[5]，影響患兒的恢復(fù)和身體發(fā)育，危及患兒安全[6]。國內(nèi)麻醉后恢復(fù)室（postanesthesia care unit，PACU）要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)護(hù)理人員與床位人員配置比率達(dá)1:（1.5～2）[7]，由于各種醫(yī)療條件受限，導(dǎo)致許多醫(yī)院護(hù)理人員配備不齊，麻醉后恢復(fù)室護(hù)理人員缺少，導(dǎo)致1名護(hù)士管理多張床位，很難做到一對(duì)一護(hù)理。因此全麻術(shù)后如何加強(qiáng)防護(hù)，避免因躁動(dòng)增加術(shù)后患兒并發(fā)癥，是麻醉后恢復(fù)室護(hù)理工作的一個(gè)重要問題[8]。2011年起，我院在麻醉后恢復(fù)室應(yīng)用環(huán)包式胸腹約束固定方法保護(hù)全麻蘇醒期躁動(dòng)的患兒，取得顯著效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選擇于2011年10月—2014年4月在麗水市中心醫(yī)院小兒外科住院需要擇期進(jìn)行手術(shù)的患兒。納入標(biāo)準(zhǔn)：本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意（編號(hào)：2013-1208-18）術(shù)前向患兒家屬講解關(guān)于手術(shù)、麻醉等情況，并簽署患兒手術(shù)、麻醉以及術(shù)后約束護(hù)理的知情同意書。根據(jù)美國麻醉師協(xié)會(huì)麻醉危險(xiǎn)度分級(jí)[9]（Classification of Anesthesia Risk，ASA）要求，所有入選的患兒均達(dá)Ⅰ級(jí)標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）聽力障礙者；（2）入麻醉后恢復(fù)室時(shí)已蘇醒者；（3）入麻醉后恢復(fù)室前已加用鎮(zhèn)靜藥物患兒；（4）手術(shù)時(shí)間＞50 min；（5） 術(shù)中更改麻醉方式與麻醉用藥；（6）年齡＞8歲；（7）體質(zhì)量＞30 kg。 根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，選取患兒300例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組各150例。所有患兒疾病均為單側(cè)腹股溝斜疝或包皮過長，未合并其他疾病。兩組患兒在年齡、身高、體質(zhì)量、性別、手術(shù)方式、手術(shù)時(shí)間等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

1.2 方法

1.2.1 觀察組 根據(jù)患兒體型選擇合適型號(hào)[10]，將環(huán)包式胸腹約束帶正面朝下，鋪在手術(shù)推車上，手術(shù)結(jié)束后安置患兒側(cè)臥位，胸腹部對(duì)準(zhǔn)環(huán)包式胸腹約束帶上方，經(jīng)腋下做適當(dāng)約束，反方向交叉帶子固定在推車護(hù)欄上，起到固定患兒軀干作用,確?；純禾K醒期的安全[11]。護(hù)士將約束帶固定時(shí)松緊適宜，保持適當(dāng)?shù)幕顒?dòng)度，在床頭及四周放置枕頭或軟墊，防止因躁動(dòng)引起頭部及其他部位的損害。患兒入麻醉恢復(fù)室后均按小兒復(fù)蘇護(hù)理要求做好相關(guān)準(zhǔn)備，由1名護(hù)士與麻醉醫(yī)師、巡回護(hù)士做好術(shù)后患兒的身份、手術(shù)名稱、手術(shù)部位、手術(shù)持續(xù)時(shí)間、麻醉方法、一般情況及生命體征等做好交接班，另1名護(hù)士負(fù)責(zé)擺放患兒體位，做好心電監(jiān)護(hù)，妥善約束患兒。保持呼吸道通暢，經(jīng)面罩或鼻導(dǎo)管給予患兒吸氧。蓋好被子做好保暖工作，控制恢復(fù)室溫度在24～25℃，濕度50%～60%。重點(diǎn)做好患兒呼吸頻率和幅度、皮膚黏膜顏色、四肢末梢血液循環(huán)、意識(shí)狀態(tài)、肌張力、躁動(dòng)發(fā)生等情況監(jiān)護(hù)。保持室內(nèi)安靜，護(hù)理操作時(shí)動(dòng)作輕柔,減少對(duì)患兒的不良刺激,及時(shí)處理各種不良事件，保證患兒蘇醒期的安全。

1.2.2 對(duì)照組 手術(shù)結(jié)束后安置患兒側(cè)臥位，將約束帶固定于患兒上肢的手腕與下肢的腳腕上[12]，腹部上方橫檔一條約束腹帶，保持患兒上、下肢體處于舒適的體位后，將約束帶固定于平車兩側(cè)。接心電監(jiān)護(hù)儀，患兒入麻醉后恢復(fù)室護(hù)理措施同觀察組。

1.3 觀察指標(biāo) （1）記錄患兒術(shù)后躁動(dòng)發(fā)生時(shí)間、術(shù)后蘇醒時(shí)間、恢復(fù)室停留時(shí)間，術(shù)后躁動(dòng)發(fā)生時(shí)間，即患兒手術(shù)結(jié)束到麻醉后恢復(fù)室發(fā)生躁動(dòng)的時(shí)間；術(shù)后蘇醒時(shí)間，即手術(shù)結(jié)束到術(shù)后蘇醒的時(shí)間，患兒蘇醒確定方法根據(jù)Steward蘇醒評(píng)分法[13]：分別從清醒程度,呼吸道通暢程度,肢體活動(dòng)度3個(gè)項(xiàng)目對(duì)患兒清醒程度進(jìn)行評(píng)分，每項(xiàng)3分，總分9分,總評(píng)分在4分以上確定患兒蘇醒?；謴?fù)室停留時(shí)間，即送入麻醉后恢復(fù)室到離開麻醉后恢復(fù)室的時(shí)間。（2）患兒躁動(dòng)評(píng)分，采用5分躁動(dòng)分級(jí)法[14]：5分為無法安靜，迷惑、譫妄；4分為難以安慰、無法控制的哭鬧；3分為易怒、易激惹、哭喊；2分為清醒、平靜；1分為安靜睡眠。評(píng)分＞3分判定為術(shù)后躁動(dòng)或四肢亂舞、軀干不停擺動(dòng)、譫妄等癥狀持續(xù)＞5 min為術(shù)后躁動(dòng)。（3）不良反應(yīng)記錄，隨時(shí)觀察并記錄術(shù)后患兒發(fā)生呼吸抑制、惡心嘔吐、傷口出血、輸液針頭意外拔出、患兒易怒、易激惹等不良反應(yīng)[15]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)均輸入計(jì)算機(jī)用SPSS 11.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，計(jì)量資料用±S表示，計(jì)量資料比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒全麻后蘇醒期躁動(dòng)情況的比較 兩組患兒術(shù)后躁動(dòng)發(fā)生時(shí)間的比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組術(shù)后蘇醒時(shí)間早于對(duì)照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組恢復(fù)室停留時(shí)間短于對(duì)照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。觀察組術(shù)后躁動(dòng)評(píng)分低于對(duì)照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組22例（14.7%）發(fā)生躁動(dòng)，對(duì)照組38例（25.3%）發(fā)生躁動(dòng)，觀察組術(shù) 后躁動(dòng)發(fā)生率低于對(duì)照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患兒全麻后蘇醒期躁動(dòng)情況的比較

2.2 兩組患兒術(shù)后不良發(fā)應(yīng)發(fā)生情況比較 對(duì)照組共7例患兒發(fā)生術(shù)后不良反應(yīng),其中呼吸抑制1例，傷口出血1例，惡心、嘔吐2例,輸液針頭意外拔出3例。觀察組僅1例患兒發(fā)生術(shù)后惡心、嘔吐。本研究中的所有患兒均未發(fā)生墜床、傷口裂開等不良事件。兩患兒均在Steward蘇醒評(píng)分大于4分后送回病房交班，術(shù)后未見其他不良反應(yīng)發(fā)生。

3 討論

3.1 環(huán)包式胸腹約束固定法對(duì)全麻后蘇醒期躁動(dòng)患兒的控制效果優(yōu)于傳統(tǒng)四肢約束法 觀察組患兒術(shù)后蘇醒時(shí)間、恢復(fù)室停留時(shí)間、術(shù)后躁動(dòng)評(píng)分、術(shù)后躁動(dòng)發(fā)生率與對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。究其原因，對(duì)照組術(shù)后采用傳統(tǒng)的四肢約束方法，該方法患兒四肢被約束活動(dòng)受限，安全感缺失，在治療時(shí)依從性差，初醒時(shí)容易產(chǎn)生心理恐懼[16]，導(dǎo)致術(shù)后躁動(dòng)評(píng)分增加，復(fù)蘇時(shí)常勸說或心理護(hù)理輔助治療效果不理想。蘇醒期患兒的躁動(dòng)不安不僅降低了術(shù)后復(fù)蘇的效果，而且會(huì)增加護(hù)理人員的工作負(fù)擔(dān)，為保證安靜、順利的復(fù)蘇麻醉師通常需要采用鎮(zhèn)靜藥物來解決患兒的躁動(dòng)問題[17]。由于術(shù)后追加使用鎮(zhèn)靜藥物，對(duì)照組患兒需要待藥物代謝完成方能清醒；這不僅延長了術(shù)后患兒蘇醒時(shí)間，還導(dǎo)致患兒在恢復(fù)室停留時(shí)間延長，降低了術(shù)后恢復(fù)室的周轉(zhuǎn)率，增加了恢復(fù)室的工作負(fù)擔(dān)。觀察組手術(shù)后將約束帶固定于患兒的胸腹部，通過腋下適當(dāng)約束，再將帶子反方向交叉形成環(huán)包樣式，在有效保護(hù)軀干的同時(shí)，還保留了四肢的自主活動(dòng)能力，患兒不存在被約束感，使其在初醒期被束縛的恐懼感減少。由于恐懼感的減少，護(hù)理人員能通過勸說、鼓勵(lì)等心理干預(yù)做到有效的醫(yī)患溝通，術(shù)后躁動(dòng)發(fā)生率得到有效的控制，躁動(dòng)評(píng)分隨之降低[18]，患兒配合相關(guān)操作與治療的能力提高。術(shù)后患兒無需采用鎮(zhèn)靜藥物再次鎮(zhèn)靜或麻醉以控制其躁動(dòng)發(fā)生[19]，導(dǎo)致術(shù)后患兒蘇醒時(shí)間及恢復(fù)室停留時(shí)間較對(duì)照組短，提高了恢復(fù)室的護(hù)理工作效率。研究認(rèn)為身體約束是保護(hù)患者安全及預(yù)防意外傷害的一種簡單有效的方法[20],觀察組采用的環(huán)包式約束護(hù)理方式相對(duì)于對(duì)照組傳統(tǒng)約束方法具有固定更牢固、安全、舒適的特點(diǎn)。

3.2 環(huán)包式胸腹約束固定法減少全麻后蘇醒期躁動(dòng)患兒不良反應(yīng)發(fā)生 本研究對(duì)照組共有36例（24.0%）發(fā)生術(shù)后躁動(dòng)，其中1例患兒發(fā)生呼吸抑制，原因是患兒在蘇醒初期麻醉藥物代謝不完全，患兒出現(xiàn)四肢肌力增加，牙關(guān)緊咬，憋氣甚至支氣管痙攣等表現(xiàn)，引起呼吸抑制，經(jīng)面罩吸氧、解痙等治療后好轉(zhuǎn)。1例患兒出現(xiàn)易怒、易激惹等癥狀，導(dǎo)致腹壓增加致傷口出血發(fā)生。3例出現(xiàn)譫妄，導(dǎo)致輸液針意外拔出，可見選擇安全的約束工具顯得十分重要[21-22]。導(dǎo)致不良反應(yīng)發(fā)生的主要原因有：對(duì)照組主要采用固定四肢末端為主要約束方法，軀干部分僅用1條約束帶橫檔，患兒隨著手術(shù)后麻醉效果逐漸減退，患兒疼痛感知恢復(fù)，四肢被束縛的恐懼感覺信號(hào)增強(qiáng)容易導(dǎo)致患兒躁動(dòng)發(fā)生；另一原因是患兒的軀干未受到有效的保護(hù)，躁動(dòng)發(fā)生后護(hù)理人員很難做到全方位顧及，外周靜脈輸液針容易在掙扎過程中意外拔出。有2例患兒發(fā)生惡心、嘔吐，主要與吸入全身麻醉有關(guān)，通過吸氧、止吐等對(duì)癥支持處理后癥狀得到控制。觀察組共有22例（14.7%）患兒術(shù)后發(fā)生躁動(dòng)，1例患兒發(fā)生術(shù)后惡心、嘔吐，究其原因，麻醉藥物引起術(shù)后惡心、嘔吐。觀察組不良反應(yīng)發(fā)生較少，究其原因，環(huán)包式胸腹約束在患兒身上形成一個(gè)自然的包裹式保護(hù)，有效限制患兒上半身較大幅度的動(dòng)作（如坐立），四肢運(yùn)動(dòng)不受限，增加了患兒的安全感與舒適度，術(shù)后患兒躁動(dòng)引發(fā)不良反應(yīng)少，有效防止躁動(dòng)引起四肢或其他部位損害的可能，保護(hù)了復(fù)蘇期間患兒的安全，減少了不良反應(yīng)發(fā)生。

3.3 環(huán)包式胸腹約束固定法適宜蘇醒期躁動(dòng)患兒的應(yīng)用 本研究中對(duì)照組采用的約束帶需要約束患兒的四肢，由于患兒四肢較小，約束帶既薄又窄難以形成整體固定，過松容易滑脫，過緊容易發(fā)生四肢壓痕，若存在拉拽有時(shí)還會(huì)出現(xiàn)越來越緊的現(xiàn)象，局部皮膚容易被勒傷，肢體末稍血液循環(huán)受影響[23]，固定不到位時(shí)還可能發(fā)生墜床等危險(xiǎn)。在小兒斜疝高位結(jié)扎術(shù)、包皮環(huán)切術(shù)等簡單手術(shù)中，要求全麻術(shù)后患兒在短時(shí)間內(nèi)就能蘇醒，傳統(tǒng)約束固定患兒的操作比較費(fèi)時(shí)，而且護(hù)理效果不理想。觀察組采用環(huán)包式胸腹固定的方式，僅需要1條約束帶，只要將患兒側(cè)臥于事先準(zhǔn)備好的約束帶上很快就可以固定，還能根據(jù)患兒的體型來選擇相應(yīng)大小的約束帶，操作簡單、安全、舒適，更適用于蘇醒期躁動(dòng)患兒的保護(hù)及應(yīng)用。通過全麻蘇醒期給予預(yù)防性和針對(duì)性的護(hù)理措施，配合使用環(huán)包式胸腹約束帶保護(hù)患兒，能有效對(duì)提高麻醉及手術(shù)后蘇醒期躁動(dòng)患兒護(hù)理質(zhì)量，操作簡單、安全、舒適，是一種較好的護(hù)理方法。

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