123例重型β地中海貧血患兒輸血治療狀況的調(diào)查

劉興玲 ，吳月勤 ，李惠森 ，吳 勇 ，陳寶嬋 ，劉 艷 ，吳遠軍

（1.南方醫(yī)科大學(xué)附屬東莞市石龍人民醫(yī)院，廣東 東莞523326；2.中山大學(xué)附屬東華醫(yī)院，廣東 東莞 523110）

地中海貧血又稱珠蛋白生成障礙性貧血，是因一組常染色體遺傳缺陷導(dǎo)致紅細胞珠蛋白肽鏈合成減少甚至缺失，而表現(xiàn)為溶血性貧血，最初報道于地中海國家，我國廣東、廣西、福建、貴州等東南沿海地區(qū)較為多見。重型β地中海貧血是因β-珠蛋白基因發(fā)生突變，使β-珠蛋白合成缺乏或極度減少，導(dǎo)致紅細胞破壞增多，壽命明顯縮短，而表現(xiàn)為嚴重的慢性溶血性貧血狀態(tài)[1]。目前除非異基因造血干細胞移植并無其他根治地中海貧血的措施，而由于受人類白細胞抗原（human leukocyte antigen，HLA）配型的限制，重型β地中海貧血患兒極少能成功獲得異基因造血干細胞移植。規(guī)范性的終身輸血和祛鐵治療是重型β地中海貧血患兒的關(guān)鍵性治療措施，若自嬰幼兒期開始接受規(guī)范的輸血和祛鐵治療，患兒可無明顯臨床特征，發(fā)育亦可基本正常，患兒如不接受治療多于5歲前死亡[2]。因此，調(diào)查重型β地中海貧血患兒的輸血治療狀況，對指導(dǎo)重型β地中海貧血患兒家庭的健康教育及人文關(guān)懷具有重要的意義，而關(guān)于重型β地中海貧血患兒輸血治療生存狀況的調(diào)查報道極少，為此，筆者調(diào)查了123例重型β-地中海貧血患兒在6年間的輸血治療生存狀況，報道如下。

1 對象與方法

1.1 調(diào)查對象 符合重型β地中海貧血診斷標準[2]，于2007年10月—2013年9月在中山大學(xué)附屬東華醫(yī)院接受過輸血治療，且初次輸血治療時年齡≤18歲，未獲得異基因造血干細胞移植的患兒123例，其中男79例，女44例。

1.2 調(diào)查工具 采用自制調(diào)查表，調(diào)查項目包括重型β地中海貧血患兒第一次接受輸血治療的時間、地點（就診醫(yī)療機構(gòu)）、年齡，每次啟動輸血治療時的血紅蛋白（Hb）檢測值，每次輸血治療的時間及輸血量（紅細胞），持續(xù)接受輸血治療時間，已輸血總量，是否已終止輸血治療。

1.3 調(diào)查方法 本調(diào)查采用實地問卷調(diào)查與查閱病歷資料相結(jié)合的方法。由中山大學(xué)附屬東華醫(yī)院輸血科專業(yè)人員向前來接受輸血治療的重型β地中海貧血患兒（包括門診就診者及住院患兒）家長問詢患兒第1次接受輸血治療的時間、地點（是否為本院）、年齡，是否在其他醫(yī)療機構(gòu)接受過輸血治療，并留存其聯(lián)系方式（電話或QQ號）。對只在本院接受過輸血治療的重型β地中海貧血患兒記錄其在本院就診的門診號及住院號（均具有唯一性）。再用患兒在本院就診的門診號及住院號，通過本院于2007年10月正式使用的輸血管理信息系統(tǒng)查詢并記錄其2007年10月—2013年9月每次接受輸血治療的時間及輸血量（第1次接受輸血治療時間在2007年10月之前者從患兒病歷中查詢其第1次輸血治療情況），再根據(jù)其每次接受輸血治療的時間，通過本院使用的醫(yī)學(xué)檢驗信息系統(tǒng)查詢患兒每次啟動輸血治療時的Hb值 （每次接受輸血治療前3 d內(nèi)的Hb檢測結(jié)果）。對超過最后一次輸血治療時間間隔60 d仍未來接受輸血治療者，電話或QQ聯(lián)系患兒家長，確定患兒沒有在其他醫(yī)療機構(gòu)接受輸血治療者判定為終止輸血治療。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SAS 9.0錄入調(diào)查數(shù)據(jù)并進行統(tǒng)計分析。計量資料用±S表示，用折線圖及描述性方法進行統(tǒng)計分析。

2 結(jié)果

2.1 第一次接受輸血治療時的年齡 接受輸血治療的123例重型β地中海貧血患兒中，第1次輸血時的年齡為 0～1 歲者 73 例，＞1～3 歲者 45 例；＞3～18歲者5例。

2.2 啟動輸血治療時的Hb值 123例重型β地中海貧血患兒第1次啟動輸血治療時的Hb值為（53.23±12.61）g/L，多次輸血啟動輸血治療時的Hb值為（75.15±14.24）g/L。

2.3 輸血治療間隔時間及持續(xù)輸血治療時間 123例重型β地中海貧血患兒中有15例只接受過1次輸血治療后即終止，108例接受了1次以上輸血治療，輸血治療間隔時間為（41.30±13.37）d。超過1次輸血治療的108例患兒中，持續(xù)輸血治療時間最少27 d（2次輸血治療期間的間隔時間），最多2 190 d（在2007年10月—2013年9月持續(xù)接受輸血治療），平均持續(xù)接受輸血治療時間645 d。

2.4 單次輸血治療劑量及年均輸血量與年齡的關(guān)系 123例重型β地中海貧血患兒所輸血液成分均為少白細胞紅細胞，單次輸注劑量為0.50～4.00（1.72±0.86）U（200 mL全血制備的少白細胞紅細胞為1.0 U）。本組患兒在2007年10月—2013年9月共輸注紅細胞4 792.0 U，平均每例輸注紅細胞38.96 U。持續(xù)接受輸血治療的重型β地中海貧血患兒在9歲前年均輸血量隨年齡的增長而逐年增加，至9歲時年均輸注紅細胞的量達37.80 U，9歲以上的患兒年均輸注紅細胞的量并未隨年齡的增長而增加，反而呈下降的趨勢，見圖1。

圖1 重型β地中海貧血患兒年均輸血量與年齡的關(guān)系

2.5 終止輸血情況 123例重型β地中海貧血患兒中已終止輸血的患兒47例，終止輸血時的年齡（6.23±4.86）歲：1歲 8例，2歲 6例，3歲 4例，4歲 3例，5歲 3例，6歲 2例，7歲 2例，8歲 5例，9歲 5例，10歲4例，10歲以上5例 （分別為11歲、16歲、18歲、18歲、20歲）。47例重型β地中海貧血患兒終止輸血治療時的年齡分布見圖2。

圖2 47例重型β地中海貧血患兒終止輸血時的年齡分布

3 討論

3.1 重型β地中海貧血患兒接受規(guī)范輸血治療的意義 目前可徹底治愈地中海貧血的唯一方法是異基因造血干細胞移植，但因受HLA配型的限制，以及移植費用高昂、移植相關(guān)風(fēng)險高等因素，只有極少數(shù)地中海貧血患兒能成功獲得異基因造血干細胞移植[3]。通過基因治療替換缺陷的β珠蛋白基因、恢復(fù)正常的造血功能，已經(jīng)有治療成功的個案報道[4]，但受限于基因表達的時空復(fù)雜性，仍處于探索階段。因此，絕大多數(shù)重型β地中海貧血患兒需要依賴定期規(guī)范輸血治療和足量使用祛鐵劑維持良好的生活質(zhì)量。不接受輸血治療的患兒主要因貧血、肝功能損害、敗血癥和心力衰竭等死亡，預(yù)期壽命只有5歲[2]。而接受規(guī)范高量輸血和系統(tǒng)正規(guī)祛鐵治療的患兒可長期存活[3，5]。對重型β地中海貧血患兒輸血的目的是維持患兒Hb值接近正常水平，以保障機體攜氧能力，并抑制自身骨髓產(chǎn)生缺陷的紅細胞[6-7]。有研究表明維持Hb＞90～105 g/L才能基本保證患兒正常生長發(fā)育，允許正常的日?；顒?，抑制骨髓及髓外造血，并將鐵負荷控制在最低限度[8-9]。因此《重型β地中海貧血的診斷和治療指南》[2]推薦：對已經(jīng)確診為重型β地中海貧血患兒，當Hb＜90 g/L時應(yīng)啟動輸血計劃,每2～5周輸血1次，每次輸濃縮紅細胞0.5～1.0 U/10 kg，使輸血后 Hb維持在 90～140 g/L。

3.2 重型β地中海貧血患兒輸血治療狀況 本次調(diào)查的123例重型β地中海貧血患兒中，第1次啟動輸血治療時的Hb值為 （53.23±12.61）g/L，其中108例接受過1次以上輸血治療的患兒每次啟動輸血治療時的 Hb 值為（75.15±14.24）g/L，低于《重型 β地中海貧血的診斷和治療指南》推薦維持的Hb值。而且123例重型β地中海貧血患兒中只有36例（29.3%）患兒接受了持續(xù)規(guī)則的輸血治療，多數(shù)患兒沒能接受規(guī)則的高量輸血治療。47例已經(jīng)終止了輸血治療的患兒（其中15例患兒只接受了1次輸血治療）終止輸血治療時的年齡只有（6.23±4.86）歲。對于重型β地中海貧血患兒，沒能接受規(guī)范的高量輸血治療必將使其生存質(zhì)量下降及預(yù)期生存期縮短，而終止輸血治療預(yù)示著其生命即將終止。

3.3 重型β地中海貧血患兒沒能接受規(guī)范輸血治療的原因分析 本調(diào)查過程中了解到，由于絕大多數(shù)重型β地中海貧血患兒家長并沒有接受過規(guī)范的健康教育，對患兒的治療效果缺乏信心，并存在消極心理，更沒有認識到重型β地中海貧血患兒接受規(guī)范高量輸血治療對提高患兒生存質(zhì)量、延長患兒生存期的重要性，是多數(shù)重型β地中海貧血患兒沒能接受規(guī)范高量輸血治療的主要原因。其次，因為我國早前并沒有將重型β地中海貧血納入社會醫(yī)療保障體系的大病醫(yī)療保險，而長期輸血治療所需的高額醫(yī)療費用使部分重型β地中海貧血患兒家庭難以負擔。再者，由于合格的血源供應(yīng)量常不能滿足臨床輸血治療需求，重型β地中海貧血患兒因不作為急診輸血治療，有時會因等待血源而延誤輸血治療。

3.4 規(guī)范重型β地中海貧血患兒輸血治療的對策 重型β地中海貧血給患兒帶來的不僅是身體上的損害，同時也給患兒及其家庭帶來了沉重的精神壓力，作為醫(yī)護工作者，應(yīng)從人文關(guān)懷的角度深入了解各例重型β地中海貧血患兒的家庭狀況，對患兒及其家長進行必要的心理疏導(dǎo)和正確的健康教育[10]，告訴患兒及其家長，只要接受規(guī)范的輸血治療，重型β地中海貧血患兒是可以取得良好的效果，以增強患兒及其家長的信心，使患兒能夠接受規(guī)范高量的輸血治療。對重型β地中海貧血患兒持續(xù)規(guī)范地高量輸血治療及系統(tǒng)正規(guī)祛鐵治療給患兒家庭帶來的高額醫(yī)療費用需要社會醫(yī)療保障部門給予足夠的重視，如將地中海貧血納入大病醫(yī)療保險，必將使更多的重型β地中海貧血患兒能夠得到規(guī)范的治療。接診患兒的醫(yī)療機構(gòu)與當?shù)夭晒┭獧C構(gòu)也應(yīng)保持密切溝通與協(xié)調(diào)，盡可能為重型β地中海貧血患兒的輸血治療提供合格的血源保障。

總之，本調(diào)查結(jié)果顯示多數(shù)重型β地中海貧血患兒沒能接受持續(xù)、規(guī)范、高量的輸血治療，而如何保障重型β地中海貧血患兒能夠接受規(guī)范的輸血治療是一項系統(tǒng)工程，需要醫(yī)療機構(gòu)、采供血機構(gòu)及社會醫(yī)療保障系統(tǒng)的共同努力。

[1]達萬明,裴雪濤.現(xiàn)代血液病學(xué)[M].北京：人民軍醫(yī)出版社,2003：520-524.

[2]中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會血液學(xué)組.重型β地中海貧血的診斷和治療指南[J].中華兒科雜志,2010,48（3）：186-189.

[3]Cappelini M-D,Cohen A,Eleftheriou A,et al.Guidelines for the Clinical Management of Thalassaemia[M].2th ed.Nicosia Cyprus：Thalassaemia International Federation,2008：23-27.

[4]Marina C C,Emmanuel P,Olivier N,et al.Transfusion Independence and HMGA2 Activation after Gene Therapy of Human β-thalassaemia[J].Nature,2010,467（7313）：318-322.

[5]徐湘民.地中海貧血預(yù)防控制操作指南[M].北京：人民軍醫(yī)出版社,2011：48-52.

[6]Caszola M,DeStrfano P,Ponchio L,et al.Relationship between Transfusion Regimen and Suppression of Erythropoiesis in Beta-thalassaemia Major[J].Br J Haematol,1995,89（3）：473-478.

[7]Caszola M,Borgna-Pignatti C,Locatelli F,et al.A Moderate Transfusion Regimen May Reduce Iron Loading in Betathalassaemia Major without Producing Excessive Expansion of Erythropoiesis[J].Transfusion,1997,37（2）：135-140.

[8]Madgwiek K V,Yardumian A.A Home Blood Transfusion Programme for Beta-thalassaemia Patients[J].Transfus Med,1999,9（2）：135-138.

[9]Schrier S L,Angehicei E.New Strategies in the Treatment of the Thalassemias[J].Annu Rey Med,2005,56（1）：157-171.

[10]肖超群,熊夢舟,李娟華,等.地中海貧血孕婦產(chǎn)前診斷的護理配合與隨訪[J].護理學(xué)報,2011,18（4B）：50-51.