通科護(hù)理能力量性測評工具研究現(xiàn)狀

陳 睿，毛 靖，韓燕紅，胡德英綜述；劉義蘭審校

（1.華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院 護(hù)理部，湖北 武漢 430022；2.華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院 護(hù)理學(xué)系，湖北 武漢 430022）

通科護(hù)理能力在護(hù)士職業(yè)能力結(jié)構(gòu)中占有重要地位，是護(hù)理工作的基礎(chǔ)。WHO曾指出，護(hù)士是健康系統(tǒng)的中流砥柱，護(hù)理能力缺乏將給患者的預(yù)后帶來負(fù)面影響[1]。由于能力的復(fù)雜性、多樣性、綜合性、動(dòng)態(tài)性和模糊性，對護(hù)理能力的定義和測量相對困難[2-5]。自上世紀(jì)以來，國內(nèi)外研究者基于文獻(xiàn)回顧、質(zhì)性研究、小組討論、現(xiàn)場調(diào)研等多種方法，編制了適用于不同國家和地區(qū)的量表，并運(yùn)用多種統(tǒng)計(jì)分析方法進(jìn)行量表的修訂和校正。現(xiàn)將通科護(hù)理能力量性測量工具研究現(xiàn)狀綜述如下，以期為通科護(hù)理能力的后續(xù)研究提供參考。

1 通科護(hù)理能力的概念

1982年，美國研究者Benner首先提出通科護(hù)理能力，將其定義為“在復(fù)雜多變的環(huán)境中，護(hù)士完成工作并取得期望結(jié)果的能力[6]”。2003年，國際護(hù)士協(xié)會(huì)(International Council of Nurses，ICN)在多個(gè)國家進(jìn)行調(diào)研之后，將護(hù)士通科護(hù)理能力定義為“個(gè)體在日常工作中，將知識、技能和判斷力結(jié)合起來并有效運(yùn)用的能力，反映了護(hù)士完成基本工作職責(zé)所需的知識，理解力和判斷力，認(rèn)知、技能，以及個(gè)人特征和態(tài)度[7]”。芬蘭研究者M(jìn)eretoja等將其定義為“將知識、技能、態(tài)度、價(jià)值在特殊復(fù)雜的臨床情景中充分的整合起來的能力”[8]。我國研究者劉明等基于ICN提出的護(hù)士能力架構(gòu)，通過質(zhì)性研究，最終將其界定為“護(hù)士在臨床實(shí)踐中將知識、技能和態(tài)度有機(jī)結(jié)合的水平”[9]。中國香港護(hù)士管理局在其發(fā)布的《注冊護(hù)士(普通科)的核心才能》中，將其定義為“接受護(hù)理教育后注冊護(hù)士(普通科)在開始執(zhí)業(yè)時(shí)理應(yīng)具備的必要才能，足以為公眾提供安全、有效和合乎道德的護(hù)理服務(wù)”[10]。可見國內(nèi)外研究者對通科護(hù)理能力概念的界定存在一定的差異，但也有共同點(diǎn)，即強(qiáng)調(diào)護(hù)理能力為整體性概念，通科護(hù)理能力為護(hù)士執(zhí)業(yè)所需的知識、技能、態(tài)度的總和。

2 10種常見通科護(hù)理能力量性測評工具

在 PubMed、Medline、Ovid、Ebsco、Elsevier、Spring link、Proquest等數(shù)據(jù)庫， 以 nurs*、competen*、performance、measurement、inventory、scale、questionnaire、assessment等為檢索詞，檢索時(shí)間截止至2014年6月，運(yùn)用直接法和追溯法檢索文獻(xiàn)。文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)：介紹通科護(hù)理能力測評工具的文獻(xiàn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）針對某一特定方面的能力，如臨床能力、信息能力、文化能力等；（2）針對特定人群，如護(hù)理管理者、護(hù)生、精神科護(hù)士、高級護(hù)士等。

國內(nèi)外通科護(hù)理能力量性測評工具的研究主要集中在對護(hù)士通科能力的識別、意義以及測評工具的研制與開發(fā)上。經(jīng)檢索分析，共得出10種較為成熟的通科護(hù)理能力量性評價(jià)工具，按照測評工具被引用的頻次由高到低進(jìn)行排序，詳見表1。

表1 10種常見通科護(hù)理能力量性評價(jià)工具

3 3種常用通科護(hù)理能力測評工具研究進(jìn)展

通科護(hù)理能力量性測評工具是多種多樣的，雖然其均是用來評價(jià)護(hù)士的一般護(hù)理能力，但仍存在著適用范圍不同以及地域差異等。因此，在選擇量表時(shí)，不僅要考慮研究目的與量表的內(nèi)容是否一致，還應(yīng)當(dāng)充分考慮量表的信效度、進(jìn)行測量的所需時(shí)間以及量表的適用性等。

3.1 護(hù)理能力六維評價(jià)量表

3.1.1 量表特征 護(hù)理能力六維評價(jià)量表 (Six-Dimension Scale of Nursing Performance，6-D Scale)是美國俄亥俄州立大學(xué)資助的研究項(xiàng)目的產(chǎn)物，其理論基礎(chǔ)為Benner的從初研究者到專家的能力框架。該量表經(jīng)過多次信、效度檢驗(yàn)的工具，也是目前應(yīng)用最為廣泛的評估工具[3-4]。該量表引領(lǐng)了護(hù)理能力量性測評工具構(gòu)建的風(fēng)潮，后期的多個(gè)量表都是在其基礎(chǔ)上改變或開發(fā)的[23-25，27-28]。該量表由6個(gè)維度、52個(gè)條目組成，即領(lǐng)導(dǎo)力（5個(gè)條目）、重癥護(hù)理（7 個(gè)條目）、教學(xué)協(xié)作（11 個(gè)條目）、計(jì)劃評估（7 個(gè)條目）、人際溝通（12個(gè)條目）、專業(yè)發(fā)展（10個(gè)條目）。各條目按Likert 4或5分制計(jì)分，頻率和能力按從低到高分別賦值1～4分或5分。各維度計(jì)分公式=∑xlx2……/(n-m)，x指該維度的各條目得分，n是指該維度的總條目數(shù)，m指該維度中未給出分值的條目數(shù)。各維度得分之和即為總體護(hù)理能力得分，得分越高，護(hù)理能力越好。

3.1.2 信效度 英文版的護(hù)理能力六維評價(jià)量表的總體信度 Cronbach’s α 為 0.95,各維度信度 Cronbach’s α系數(shù)分別為領(lǐng)導(dǎo)力0.74，重癥護(hù)理0.86，教學(xué)協(xié)作0.91，計(jì)劃和評估 0.88，人際溝通 0.87，專業(yè)發(fā)展0.82[12]。中文版6-D量表，內(nèi)部一致性信度Cronbach’s α為0.959，分半信度系數(shù)為0.816，重測信度組內(nèi)相關(guān)系數(shù)ICC為0.857[31]。

3.1.3 應(yīng)用 6-D scale既可以由護(hù)理管理者、護(hù)理教育者采用他評方式進(jìn)行，也可用作護(hù)士和護(hù)生的自評。在護(hù)理教育方面，6-D scale主要通過自評的方式比較不同教學(xué)方法和不同學(xué)歷護(hù)生的護(hù)理能力的差異；在護(hù)理管理方面，6-D scale多以他評方式對護(hù)士的工作績效進(jìn)行評價(jià)。Yu等[32]及劉國云[31]先后將其引入臺(tái)灣及大陸，其應(yīng)用效果良好。

3.2 護(hù)理能力量表

3.2.1 量表特征 護(hù)理能力量表（Nurse Competence Scale,NCS）是由芬蘭研究者M(jìn)eretoja等基于Benner的從初研究者到專家的能力框架研發(fā)的，用于護(hù)士對自我能力的評估。由7個(gè)維度、73個(gè)條目組成。即幫助（7個(gè)條目）、教導(dǎo)（16個(gè)條目）、功能診斷（7個(gè)條目）、情景管理（8 個(gè)條目）、治療干預(yù)（10 個(gè)條目）、質(zhì)量保證（6個(gè)條目）、工作角色（19個(gè)條目）。臨床實(shí)踐質(zhì)量采用視覺模擬評分法，賦值范圍0～100分，分值越高代表能力越高。而臨床實(shí)踐中的出現(xiàn)頻率則采用Likert 4級評分法，頻率按從低到高賦0～3分[13]。

3.2.2 修訂過程 德國研究者M(jìn)filler等對護(hù)士能力量表進(jìn)行驗(yàn)證性因子分析以及Rasch模型分析，結(jié)果顯示現(xiàn)有的七維度問卷并不是理想的測評工具，而54個(gè)條目的六格表格更符合Rasch模型，故其建議簡化形成一個(gè)新的護(hù)士能力量表[33]，但目前尚未有研究者進(jìn)行簡化版的護(hù)士能力量表方面的研究。

3.2.3 信效度 7個(gè)維度的 Cronbach’s α信度系數(shù)為0.79～0.91。研究顯示行為的質(zhì)量和頻率有很強(qiáng)的相關(guān)性，其 Pearson’s r值為 0.450～0.733（P=0.000）[34]。經(jīng)分析，其與護(hù)理能力六維評價(jià)量表之間有很強(qiáng)的相關(guān)性（r=0.829，P=0.00），多位研究者的研究表明其信效度高于護(hù)理能力六維評價(jià)量表[13-14，35]。

3.2.4 應(yīng)用 護(hù)士能力量表研發(fā)以來，分別被研究者引入瑞典、日本、德國、伊朗、約旦、美國、意大利、瑞士等國家，對護(hù)理管理者、護(hù)理教育者、臨床護(hù)士、護(hù)理本科生進(jìn)行了測評，結(jié)果表明:不同領(lǐng)域、不同年資、不同受教育程度的護(hù)士護(hù)理能力差異較大[33,36-40]。2009年，伊朗研究者Bahreini用自評和他評相結(jié)合的方式，對300名注冊護(hù)士以及19名護(hù)士長進(jìn)行了測評，結(jié)果顯示護(hù)士的自評結(jié)果與護(hù)士長的他評結(jié)果不相符[41],2011年，Meretoja也進(jìn)行了相似的實(shí)驗(yàn)，結(jié)果與Bahreini一致。Meretoja認(rèn)為，社會(huì)稱許性偏見效益和自我評價(jià)的主觀性，是導(dǎo)致自評和他評結(jié)果差異的主要原因[42]。

3.3 注冊護(hù)士核心能力量表

3.3.1 量表特征 Liu等[16]研制的注冊護(hù)士核心能力量表 (Competency Inventory For Registered Nurse，CIRN)以國際護(hù)士會(huì)(International Council of Nurse，ICN)2003年公布的“護(hù)士核心能力框架[2]”為基礎(chǔ)，采用質(zhì)性研究方法建立中國注冊護(hù)士能力架構(gòu)，后根據(jù)探索性因子分析的結(jié)果，確定了7個(gè)維度、58個(gè)條目的注冊護(hù)士核心能力量表，在使用該問卷對大陸及澳門護(hù)士進(jìn)行問卷調(diào)查的基礎(chǔ)上，進(jìn)行了驗(yàn)證性因子分析。其結(jié)果表明：CIRN的內(nèi)部結(jié)構(gòu)與其理論架構(gòu)有很高的一致性。該量表采用Likert 5級計(jì)分法（0=完全沒有能力，4=很有能力）計(jì)量，評分越高表示能力越強(qiáng)。Wilkinson[43]提出，該量表在人際關(guān)系及職業(yè)發(fā)展的行為評估方面存在欠缺。

3.3.2 修訂過程 后期，劉明又對問卷進(jìn)行了進(jìn)一步修正，刪去了3個(gè)載荷值低于0.30的條目，最終形成了7個(gè)維度、55個(gè)條目的問卷。即評判性思維與科研（8個(gè)條目）、臨床護(hù)理（10個(gè)條目）、領(lǐng)導(dǎo)能力（9個(gè)條目）、人際關(guān)系（8個(gè)條目）、法律與倫理實(shí)踐（8個(gè)條目）、專業(yè)發(fā)展（6個(gè)條目）、教育與咨詢（6個(gè)條目）[18]。

3.3.3 信度效度 55個(gè)條目的注冊護(hù)士核心能力量表的總體信度 Cronbach’s α為 0.908，7個(gè)維度Cronbach’s α 信度系數(shù)為 0.718～0.903,全部 55 個(gè)條目在其對應(yīng)維度上的載荷值為0.310～0.725，內(nèi)容效度 0.85，效標(biāo)效度 r=0.44（P＜0.05）[16]。

3.3.4 應(yīng)用 國內(nèi)大量研究者基于此量表進(jìn)行了調(diào)查[44－48]，本量表成為目前國內(nèi)應(yīng)用最為廣泛的護(hù)士能力評估工具，但目前尚未有的研究者將其引入其他國家。雖然，劉明等[9]于2009年對注冊護(hù)士核心能力量表進(jìn)行了修正，但檢索國內(nèi)數(shù)據(jù)庫2010年至今使用該量表進(jìn)行調(diào)查的文章，共檢索到文章32篇，而使用55個(gè)條目的注冊護(hù)士核心能力量表進(jìn)行調(diào)查的文章僅9篇，提示我們在選擇調(diào)查工具時(shí)，需關(guān)注該量表是否已進(jìn)行了改良和優(yōu)化。

4 小結(jié)與展望

4.1 通科護(hù)理能力量性測評工具的發(fā)展特點(diǎn) 通科護(hù)理能力量性測評工具多有明確的理論基礎(chǔ)，多來源于各個(gè)地區(qū)的護(hù)士能力框架及標(biāo)準(zhǔn)，以自評為主，多為里克特式問卷。由于全球范圍內(nèi)護(hù)理人員的人力資源配制、人員流動(dòng)已經(jīng)成為全球衛(wèi)生保健的重要議題，故越來越多的國家和地區(qū)提出了護(hù)理能力框架，這為量表的研制和發(fā)展提供了堅(jiān)實(shí)的理論基礎(chǔ)。在量表發(fā)展和檢驗(yàn)方面，全球化趨勢及合作趨勢增強(qiáng)。分析其條目及維度可知，早期的測評工具認(rèn)為，能力是通過行為表現(xiàn)出來了，故其條目多于可觀察的行為，多缺乏對認(rèn)知的評價(jià)；晚期的測評工具則提倡，護(hù)理能力是一種整體概念，因而其條目則多不是可以直接觀察的，但是可以通過合適的表現(xiàn)來觀察。

4.2 存在的問題 目前，通科護(hù)理能力量性測評工具尚未有金標(biāo)準(zhǔn)存在，通科護(hù)理能力量性評價(jià)工具的研究，仍存在概念界定不清晰的問題，部分量表存在缺乏堅(jiān)實(shí)的理論基礎(chǔ)，還存在信度效度檢驗(yàn)不足、評價(jià)方式單一、適用環(huán)境局限等問題。我國研究者開發(fā)的中國注冊護(hù)士核心能力問卷，由于缺乏國外文化的適應(yīng)性驗(yàn)證，故在大范圍的護(hù)士通科護(hù)理能力評估方面存在一定的局限。期待未來能夠?qū)⒏嗟耐谱o(hù)理能力測評工具漢化，并進(jìn)行足夠樣本量的中文版信度、效度檢驗(yàn)和修訂，豐富我國的通科護(hù)理能力評價(jià)體系，進(jìn)而以通科護(hù)理能力為基礎(chǔ)，結(jié)合各?？坪诵哪芰?gòu)建晉升體系，為護(hù)士搭建專業(yè)成長道路，幫助護(hù)理人員了解其各個(gè)階段需要的能力。

4.3 展望 當(dāng)前，護(hù)士通科護(hù)理能力在不斷發(fā)展、變化，故現(xiàn)有量表仍需進(jìn)行持續(xù)校正改進(jìn)，護(hù)理人員在選取量表時(shí)，需要關(guān)注量表的更新發(fā)展，使用合適的問卷，在測量時(shí)盡量控制偏倚。同時(shí)，由于護(hù)理能力是一個(gè)多維度、綜合性的概念，單一地使用量性工具可能存在一定的局限，故可基于護(hù)理專業(yè)標(biāo)準(zhǔn)或指南，各種護(hù)理能力評估模式，聯(lián)合多種方法進(jìn)行多角度、多方位的護(hù)士通科護(hù)理能力評估。

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