腫瘤患者自體免疫細(xì)胞采集及回輸治療的護(hù)理

陶立翠 呂家梅 段安琪 王亞媛 劉玲 張國(guó)平 王志梁 魯翔

腫瘤患者自體免疫細(xì)胞采集及回輸治療的護(hù)理

陶立翠 呂家梅 段安琪 王亞媛 劉玲 張國(guó)平 王志梁 魯翔

目的 探討總結(jié)175例惡性腫瘤患者自體免疫細(xì)胞回輸前后的護(hù)理及健康宣教。方法 175例患者的自體外周血細(xì)胞, 經(jīng)實(shí)驗(yàn)室培養(yǎng)后回輸給患者?；剌斍昂笞龊米o(hù)理和病情觀察及健康宣教。 結(jié)果 175例接受自體免疫細(xì)胞回輸?shù)幕颊? 在治療中加強(qiáng)護(hù)理及健康宣教, 能減輕患者的心理顧慮, 使其配合治療, 提高患者生存質(zhì)量。 結(jié)論 自體免疫細(xì)胞回輸治療腫瘤, 其不良反應(yīng)少, 安全性好。在治療過(guò)程中應(yīng)加強(qiáng)護(hù)理干預(yù), 做好患者的心理護(hù)理, 并加強(qiáng)輸注過(guò)程中的不良反應(yīng)及并發(fā)癥的觀察與護(hù)理, 對(duì)提高患者對(duì)治療的認(rèn)知度和治療療效十分重要。

護(hù)理；健康宣教；自體免疫；細(xì)胞治療；惡性腫瘤

惡性腫瘤已攀升為人類第一殺手, 死亡率居所有疾病之首, 給患者及家屬帶來(lái)的痛苦是難以計(jì)量的.2000年美國(guó)“國(guó)際腫瘤生物/免疫治療及基因治療”年會(huì)總結(jié)報(bào)告中指出：“生物治療是目前知道的唯一一種有望完全消滅癌細(xì)胞的治療手段.21世紀(jì)是腫瘤生物治療的時(shí)代”。專家預(yù)測(cè)：以常規(guī)治療(手術(shù), 放療, 化療)輔以腫瘤生物/免疫治療的綜合療法,將成為21世紀(jì)人類征服癌癥的新途徑。自體免疫細(xì)胞回輸療法是向腫瘤患者回輸具有抗腫瘤活性的自體免疫細(xì)胞, 直接殺傷腫瘤細(xì)胞或激發(fā)機(jī)體免疫反應(yīng)達(dá)到治療腫瘤的目的。

自2012年2月, 本中心運(yùn)用iAPA技術(shù)治療惡性腫瘤,通過(guò)靶向性抑制機(jī)體內(nèi)免疫細(xì)胞信號(hào)傳導(dǎo)通路關(guān)鍵性抑制因子SOCS1, 使機(jī)體突破自身免疫耐受, 誘發(fā)強(qiáng)大的特異性抗腫瘤免疫反應(yīng), 從而提高腫瘤細(xì)胞治療的療效［1］。 由于其治療過(guò)程的獨(dú)特性, 出現(xiàn)的不良反應(yīng)及其護(hù)理也與其它治療存在一定程度的區(qū)別。因此, 加強(qiáng)治療中的觀察和護(hù)理以及健康宣教, 更有利于提高療效。現(xiàn)將已治療的175例惡性腫瘤患者的療效和護(hù)理總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 患者共175例, 其中男性107例, 女性68例,年齡39～85歲, 平均61歲, 患者均有病理學(xué)診斷, 其中肺癌40例, 胰腺癌15例, 膽管癌12例, 宮頸癌7例, 食管癌8例,胃癌17例, 肝癌11例, 其他腫瘤65例?；颊邿o(wú)嚴(yán)重的自身免疫性疾病, 無(wú)細(xì)胞因子過(guò)敏且在四周內(nèi)未進(jìn)行過(guò)其他免疫治療, 無(wú)明顯感染或發(fā)熱?；颊吆炇稹蹲泽w免疫細(xì)胞治療知情同意書(shū)》, 自愿接受治療。

1.2 方法 患者進(jìn)行輸血前五項(xiàng)、腫瘤六項(xiàng)、凝血酶原等的相關(guān)檢查?；颊呋蚱渲鞴茚t(yī)生應(yīng)提供采血當(dāng)天的血常規(guī)化驗(yàn)單, 血常規(guī)檢測(cè)合格的根據(jù)化驗(yàn)單計(jì)算出淋巴細(xì)胞絕對(duì)數(shù),并由此確定采血量。此數(shù)據(jù)應(yīng)在確定采血時(shí)同時(shí)通知實(shí)驗(yàn)室,當(dāng)天即進(jìn)行DC制備和T細(xì)胞制備, 并在隨后的兩周內(nèi)回輸給患者。

2 結(jié)果

175例患者中, 顯效病例數(shù)48例, 有效病例數(shù)45例, 好轉(zhuǎn)28例, 有效率達(dá)68%。采血過(guò)程中共有8例出現(xiàn)不良反應(yīng),其中3例出現(xiàn)手足、口角、舌尖麻木.1例出現(xiàn)胸悶.1例氣促.1例穿刺肢體麻木.1例骶尾部不適和1例尿潴留, 經(jīng)積極治療與護(hù)理后好轉(zhuǎn)。細(xì)胞回輸后有13例患者出現(xiàn)寒戰(zhàn)、發(fā)熱、頭暈的不良反應(yīng), 經(jīng)治療及護(hù)理后好轉(zhuǎn), 大部分患者精神、食欲及睡眠均有改善, 未出現(xiàn)其它嚴(yán)重的并發(fā)癥。

3 護(hù)理

3.1 心理護(hù)理 患者多為晚期腫瘤患者, 經(jīng)歷了手術(shù)、化療、放療, 身心受到很大打擊。對(duì)于新的治療方法和手段往往存在懷疑及恐懼心理, 因此加強(qiáng)心理護(hù)理是護(hù)理工作的重中之重, 首先主動(dòng)與患者的溝通增強(qiáng)信任感：①介紹這一治療的操作程序、療效、風(fēng)險(xiǎn)性及優(yōu)越性。②介紹其它經(jīng)治療后好轉(zhuǎn)的典型病例, 必要時(shí)邀請(qǐng)治療過(guò)的患者現(xiàn)身說(shuō)法以增加其信心。③采血前, 告訴患者所需的細(xì)胞成分量一般為60～80 ml左右, 對(duì)人體影響小, 采血后臥床休息30 min, 適當(dāng)補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)和水分后機(jī)體無(wú)明顯不適感。④告知患者回輸后少數(shù)患者可有低熱, 使用退熱藥及飲水后可完全緩解。⑤采血后等待細(xì)胞回輸期間, 患者往往處于焦急等待中, 他們一方面擔(dān)心培養(yǎng)細(xì)胞的質(zhì)量, 另一方面擔(dān)心回輸治療后的療效。因此, 護(hù)理上特別要加強(qiáng)心理疏導(dǎo), 告知患者細(xì)胞培養(yǎng)的過(guò)程、培養(yǎng)所需的時(shí)間以及療效, 以增強(qiáng)患者的信心［2］。

3.2 采血前的護(hù)理

3.2.1 采血前1 d, 囑患者不可進(jìn)行可能損傷、破壞淋巴細(xì)胞的治療和檢查項(xiàng)目。如接受放療、化療和核醫(yī)學(xué)檢查, 如聯(lián)合放療或化療應(yīng)視具體情況, 在治療結(jié)束的7 d后采血。

3.2.2 對(duì)患者外周血管及肢體活動(dòng)情況,進(jìn)行評(píng)估, 以便采血順利進(jìn)行。

3.2.3 采血當(dāng)日, 取血前不可進(jìn)行大容量輸液治療。采血前6 h, 囑患者不可食用過(guò)度油膩食物, 宜清淡飲食, 并測(cè)量身高、體重；更換干凈及袖口寬松襯衣, 保證采血部位充分暴露及采血過(guò)程中患者更為舒適。

3.3 采血時(shí)的護(hù)理 采血過(guò)程嚴(yán)格無(wú)菌操作?；颊咂脚P位,放松, 提醒患者在采集過(guò)程中如有不適或出現(xiàn)手足及口唇麻木、抽搐應(yīng)及時(shí)告知。 拔針后囑患者按壓穿刺點(diǎn)3～5 min,血小板低下者延長(zhǎng)按壓時(shí)間, 直至穿刺點(diǎn)無(wú)出血。按壓結(jié)束后, 再次消毒穿刺點(diǎn), 外貼輸液貼, 以防感染。治療的175例患者均無(wú)出血現(xiàn)象。 采血后囑患者臥床休息30 min, 防止體位性低血壓引起頭暈等不適, 治療患者均無(wú)類似癥狀出現(xiàn)。有些患者由于長(zhǎng)期進(jìn)行化療、放療、輸液, 血管損傷較大,再加上患者本身食欲差、消耗多、營(yíng)養(yǎng)不良、消瘦, 必要時(shí)進(jìn)行股靜脈置管(本組有12例患者股靜脈置管), 穿刺完畢后一定要妥善固定導(dǎo)管, 指導(dǎo)其保持穿刺肢體舒適體位, 盡量減少肢體活動(dòng), 勿折疊扭曲導(dǎo)管, 臂部及雙下肢可適當(dāng)活動(dòng), 促進(jìn)靜脈回流。

3.4 采集時(shí)不良反應(yīng)的觀察及護(hù)理

3.4.1 手足、口角、舌尖麻木 有3例患者自訴口角、舌尖麻木, 解釋其癥狀與在細(xì)胞分離中使用ACD溶液后缺鈣有關(guān)。緩解其緊張情緒, 癥狀較輕者, 至分離結(jié)束后癥狀緩解。有2例患者在分離過(guò)程中癥狀逐漸加重, 伴手足麻木, 予輕輕撫觸麻木肢體, 轉(zhuǎn)移注意力, 并調(diào)高ACD全血比例, 減慢ACD溶液輸注速度。癥狀緩解不明顯, 請(qǐng)示管床醫(yī)生后遵醫(yī)囑予10%葡萄糖酸鈣20 ml加入溫水中口服, 癥狀逐漸緩解。3.4.2 胸悶、氣.1例患者一側(cè)肺切除術(shù)后, 既往有胸悶不適史, 評(píng)估患者生命體征、SpO2。在采集前協(xié)助其半臥位.3 L/min氧氣持續(xù)吸入, 與其溝通交流, 緩解其緊張情緒, 分離過(guò)程中未訴不適主訴。1例胰腺癌患者?；颊咴诩?xì)胞分離過(guò)程中自訴氣促不適, 安慰患者, 緩解其緊張情緒。調(diào)節(jié)室溫, 濕度適宜, 協(xié)助其半臥位, 以3 L/min氧氣持續(xù)吸入后癥狀緩解。

3.4.3 穿刺肢體麻木 與采集細(xì)胞時(shí)間長(zhǎng), 穿刺肢體活動(dòng)被限制有關(guān)。安慰患者, 指導(dǎo)其輕微活動(dòng), 如可做握拳等動(dòng)作,協(xié)助其輕按穿刺肢體, 與其溝通交流, 轉(zhuǎn)移其注意力。

3.4.4 骶尾部不適 與長(zhǎng)時(shí)間臥床、消瘦、皮下脂肪少有關(guān)。評(píng)估患者時(shí), 如患者消瘦可在分離前加用氣墊床或海綿墊, 保持床褥松軟, 在分離過(guò)程中指導(dǎo)并協(xié)助其抬高臀部,予皮膚按摩, 或協(xié)助其在不影響穿刺的情況下保持左右側(cè)臥位, 減少受壓時(shí)間。

3.5 并發(fā)癥的觀察及護(hù)理

3.5.1 深靜脈血栓形.175例細(xì)胞采集患者, 有89例患者凝血常規(guī)示：D-二聚體及纖維蛋白原均偏高, 在分離前指導(dǎo)患者戒煙, 進(jìn)行低脂、低膽固醇飲食。分離過(guò)程中指導(dǎo)其雙下肢適當(dāng)活動(dòng), 協(xié)助其肢體輕輕按摩, 勿用力。若D-二聚體等指標(biāo)嚴(yán)重偏高的話, 可調(diào)低ACD：全血比例, 增加ACD輸注速度。

3.5.2 壓瘡 加用海綿墊或氣墊床, 保持床褥松軟。細(xì)胞分離過(guò)程中, 在臀部加用枕頭, 協(xié)助其支撐抬高臀部, 可局部按摩, 避免骨隆突處長(zhǎng)時(shí)間受壓, 促進(jìn)局部血液循環(huán), 保持床單平整、干燥、無(wú)屑。

3.6 采血后的護(hù)理

3.6.1 終產(chǎn)品的護(hù)理 采血后立即將終產(chǎn)品分離, 填好細(xì)胞產(chǎn)品單, 并由中心實(shí)驗(yàn)室人員送到實(shí)驗(yàn)室, 全過(guò)程置于保溫箱中。

3.6.2 健康宣教 告知患者回輸?shù)臅r(shí)間(大約2個(gè)星期), 讓患者有心理準(zhǔn)備, 同時(shí)做好心理護(hù)理。耐心向其介紹培養(yǎng)的過(guò)程、方法和療效, 介紹成功的病例, 以增加患者治療的信心。3.7 回輸?shù)淖o(hù)理

3.7.1 護(hù)理 細(xì)胞制備好后由中心實(shí)驗(yàn)員送到病房, 護(hù)士應(yīng)持回輸單與實(shí)驗(yàn)員核對(duì)科室、患者姓名、住院號(hào)、床號(hào)、細(xì)胞數(shù)量等, 確保準(zhǔn)確無(wú)誤?；剌敃r(shí)嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作原則,保證靜脈通暢, 確保30 min輸完, 回輸完后用生理鹽水沖管,必要時(shí)回輸期間進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)。

3.7.2 回輸?shù)慕】敌?向患者講解回輸?shù)倪^(guò)程、方法及有關(guān)注意事項(xiàng), 宣教重點(diǎn)放在如何使患者配合回輸, 以保證回輸?shù)捻樌M(jìn)行。在治療中護(hù)患之間建立充分的認(rèn)識(shí)和了解,建立共同參與型的護(hù)患關(guān)系模式, 充分調(diào)動(dòng)患者的主觀能動(dòng)性, 增強(qiáng)治療效果。

3. 8 回輸后不良反應(yīng)的觀察及護(hù)理

3. 8.1 寒戰(zhàn)、發(fā)熱 為最常見(jiàn)的反應(yīng), 常發(fā)生在回輸完后的3～5個(gè)小時(shí), 本科有12例患者回輸完3 h后出現(xiàn)寒戰(zhàn), 有9例回輸后1 d出現(xiàn)發(fā)熱。出現(xiàn)寒戰(zhàn)的患者應(yīng)給予保暖, 發(fā)熱患者根據(jù)發(fā)熱的程度給予物理降溫或遵醫(yī)囑藥物降溫, 超過(guò)5 h的患者, 應(yīng)遵醫(yī)囑肌內(nèi)注射異丙嗪25 mg等處理后癥狀消失。

3. 8.2 頭暈、乏力 有6例患者主訴頭暈。保證室內(nèi)空氣流通, 安慰患者, 指導(dǎo)其深呼吸, 經(jīng)臥床休息后緩解。若癥狀嚴(yán)重(胸悶伴呼吸困難)可用潑尼松或地塞米松進(jìn)行對(duì)癥處理。

4 出院前的健康宣教

4.1 如患者需要反復(fù)多次回輸, 必須告知患者下次回輸?shù)臅r(shí)間, 并提前1 d辦好入院手續(xù), 做好回輸前的各項(xiàng)檢查工作,如心電圖、抽血檢查血常規(guī)、肝功能, 同時(shí)科室要做好床位安排工作, 確?；颊呦乱淮蔚幕剌旐樌M(jìn)行［3,4］。

4.2 囑患者1個(gè)月后復(fù)查：血常規(guī)、淋巴細(xì)胞免疫分析和腫瘤標(biāo)志物, 以及腫瘤抗體檢測(cè)、KPS評(píng)分。

5 小結(jié)

自體免疫細(xì)胞治療, 是一種安全有效的腫瘤治療手段。在護(hù)理上, 首先做好患者的心理護(hù)理。癌癥患者在疾病的診斷、治療和預(yù)后過(guò)程中經(jīng)歷著生理、心理、社會(huì)各方面不同程度的應(yīng)激, 護(hù)士要加強(qiáng)對(duì)患者的心理疏導(dǎo), 解除思想顧慮,使其樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心。其次是做好采血前、中、后的護(hù)理。關(guān)注治療過(guò)程中可能發(fā)生的不良反應(yīng)和并發(fā)癥。重視患者主訴, 提高觀察和判斷能力, 保證治療順利進(jìn)行。

在護(hù)理過(guò)程中應(yīng)有意識(shí)地進(jìn)行相關(guān)知識(shí)的健康宣教, 使得護(hù)理工作由單一的疾病護(hù)理向包括治療、預(yù)防、保健、康復(fù)在內(nèi)的全面整體護(hù)理跨越。應(yīng)通過(guò)實(shí)施有針對(duì)性的健康教育, 高度配合醫(yī)生的工作, 促進(jìn)患者做好自我護(hù)理, 從而使患者順利完成治療過(guò)程, 取得較好的治療效果, 讓更多的患者受益于此治療方法［5］。

［1］ Shen L, Evel-Kabler K, Strube R, et al. Silencing of SOCS1 enhances antigen presentation by dendritic cells and antigen-specific antitumor immunity. Nat Biotechnol.2004.22 (12):1546-1553.

［2］ 吳杏堯, 陳英梅, 伍麗虹, 等.CIK細(xì)胞肝動(dòng)脈回輸治療原發(fā)性肝細(xì)胞癌患者的護(hù)理.護(hù)理研究.2007.21(4):972-973.

［3］ 趙華, 劉曉英, 郭玉琳.癌癥病人健康信息需求研究進(jìn)展.護(hù)理研究.2006.20(5):1317.

［4］ 王華, 楊惠蘭.晚期癌癥病人家屬心理感受及需求的調(diào)查分析.護(hù)理研究.2006.20(1):214.

［5］ 馮偉嫦, 黃中英, 邵雙玲.月中瘤病人CIK細(xì)胞回輸?shù)淖o(hù)理.家庭護(hù)士.2007.5(7):17.

210011 南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院生物治療中心（陶立翠 呂家梅 段安琪 王亞媛 劉玲 張國(guó)平 王志梁）,老年醫(yī)學(xué)科(陶立翠 呂家梅 魯翔)