陳舊性宮外孕破裂1例的臨床分析

田曉芳

異位妊娠是婦科急腹癥之一, 近年來國內(nèi)外報導(dǎo)異位妊娠的發(fā)病率呈上升趨勢, 而陳舊性宮外孕是異位妊娠中比較特殊的類型, 它由異位妊娠中的破裂型或流產(chǎn)型演變而來,因其病程長, 臨床癥狀不典型, 容易誤診。本文為1例大連市第三人民醫(yī)院接診治療的陳舊性宮外孕患者出現(xiàn)腹腔內(nèi)大出血, 現(xiàn)將病例報告如下。

1 一般資料

患者女, 41歲, 已婚, 以“突發(fā)下腹痛1 h”為主訴于2013.6.10入院, 患者平素月經(jīng)規(guī)律, 周期30 d, 末次月經(jīng)：2013.4.30, 口服緊急避孕藥避孕, 11 d前出現(xiàn)少量陰道流血,5 d后血止, 1小時前因突發(fā)下腹痛急診來院, 伴肛門墜脹感,門診化驗?zāi)騂CG：陰性, 盆腔彩超：盆腔左側(cè)混合型包塊,大小4.5 cm×3.6 cm×3.8 cm, 盆腔積液, 行腹腔穿刺抽出2 ml不凝血?；颊呋几哐獕翰?1年, 口服絡(luò)活喜控制血壓, 血壓控制在140/90～150/100 mmHg之間。入院查體：T：36℃,P：120次/ min, BP：60/40 mmHg, 精神萎靡, 皮膚黏膜顏色蒼白, 大汗, 重度貧血貌, 腹膨隆, 腹肌緊張, 有壓痛及反跳痛, 移動性濁音陽性。婦科檢查：外陰發(fā)育正常, 陰道暢,內(nèi)見少量白色分泌物, 后穹窿飽滿, 宮頸光滑, 舉擺痛明顯,因患者查體不配合, 子宮雙附件觸診不清。門診以“腹痛待查, 腹腔內(nèi)出血,失血性休克(失代償期), 高血壓”收入院,由門診直接推入手術(shù)室。急診全麻下行腹腔鏡探查術(shù), 術(shù)中見：左側(cè)輸卵管壺腹部增粗約4 cm×3.5 cm×4 cm, 紫藍(lán)著色, 表面見一破裂口, 長約0.8 cm, 有活動性出血, 盆腹腔內(nèi)見游離暗血及大量凝血塊約2500 ml, 乙狀結(jié)腸系膜與左側(cè)腹膜粘連, 故腹腔鏡下行左側(cè)輸卵管切除術(shù), 盆腔粘連松解術(shù),手術(shù)順利, 給予抗炎、止血、對癥治療, 術(shù)后給予輸入紅細(xì)胞6個單位, 血漿400 ml, 術(shù)后病理回報：左側(cè)輸卵管破裂、出血, 少部分區(qū)域間質(zhì)蛻膜樣變, 另送血塊及壞死組織內(nèi)可見少量滋養(yǎng)葉細(xì)胞, 未見胎盤絨毛。術(shù)前血HCG：7 mmol/L(正常范圍0.1～7 mmol/L)。術(shù)后1周復(fù)查血HCG：1.8 mmol/L,血HGB：112 g/L, 患者痊愈出院。出院診斷：左側(cè)輸卵管壺腹部妊娠(破裂型)。失血性休克(失代償期。)高血壓病。

2 討論

陳舊性宮外孕是指輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂, 若長期反復(fù)內(nèi)出血形成的盆腔血腫不消散, 血腫機(jī)化變硬并與周圍組織粘連［1］。由于本病無明顯的停經(jīng)史, 容易放松警惕, 就診時間的延誤, 導(dǎo)致急性期的典型癥狀和體征消失, 極易誤診。為了防止誤診, 有以下體會：①詳細(xì)詢問病史：由于缺乏典型癥狀和體征, 詢問病史對于明確診尤其重要, 對于無明顯停經(jīng)史的患者不應(yīng)草率的排除宮外孕, 月經(jīng)規(guī)律的婦女, 出現(xiàn)不規(guī)則的陰道出血或反復(fù)出現(xiàn)的腹痛, 應(yīng)考慮陳舊性宮外孕, 對于本例患者, 發(fā)病前患者自認(rèn)為停經(jīng)后的陰道流血為月經(jīng), 后追問病史, 期間有間歇性下腹痛, 患者未在意及診治。②查體要細(xì)致：陳舊性宮外孕患者病程長短不同, 盆腔包塊特點也不同, 發(fā)病早期, 包塊軟而界限不清, 易誤診為卵巢囊腫, 當(dāng)胚胎死亡, 血凝塊吸收, 包塊縮小變硬, 與子宮邊界不清, 易誤診為子宮肌瘤［2］。③HCG測定：陳舊性宮外孕患者化驗?zāi)騂CG多為弱陽性、甚至陰性, 血HCG數(shù)值較低或正常, 該病例患者尿HCG陰性, 血HCG：7 mmol/L,為正常范圍, 易引起術(shù)前誤診, 但術(shù)中可見患者左側(cè)輸卵管壺腹部增粗、破裂, 有2500 ml腹腔內(nèi)出血, 術(shù)后病理可見滋養(yǎng)葉細(xì)胞, 綜合術(shù)中情況及術(shù)后病理診斷該病例為陳舊性宮外孕破裂。故對于陳舊性宮外孕患者不能過分的依賴輔助檢查, HCG正常亦不能排除宮外孕。④建立正確的臨床思維,注重鑒別診斷, 將所有資料作縱橫向分析, 應(yīng)分析診斷是否可以解釋患者所有的癥狀和體征, 若有牽強(qiáng)之處, 應(yīng)懷疑診斷的準(zhǔn)確性, 對客觀檢查無法解釋的病情, 應(yīng)做全面分析,從而減少誤診［3］。

綜上所述, 無論是宮外孕或是特殊類型的陳舊性宮外孕,均有發(fā)生急腹癥危及生命的可能, 作為醫(yī)護(hù)人員, 我們應(yīng)盡可能的做到詳細(xì)詢問病史、仔細(xì)查體、以正確的臨床思維全面分析病例, 以做到正確診斷、減少誤診, 采取及時、有效的治療。

［1］謝幸, 茍文麗.婦產(chǎn)科學(xué).第8版.北京: 人民衛(wèi)生出版社,2005: 113.

［2］康德英, 王莉.陳舊性宮外孕12例誤診分析.山東醫(yī)藥, 2004,44(36): 71-72.

［3］蒙玉剛.陳舊性宮外孕30例臨床分析.廣西醫(yī)學(xué), 2007, 29(4):596- 597.