中醫(yī)?？漆t(yī)院導(dǎo)入JCI標(biāo)準(zhǔn)打造醫(yī)院安全文化的探索

■ 李無陰 翟書會 司春陽 周麗媛 張冬納 楊亞靜

中醫(yī)?？漆t(yī)院導(dǎo)入JCI標(biāo)準(zhǔn)打造醫(yī)院安全文化的探索

■ 李無陰①翟書會①司春陽①周麗媛①張冬納①楊亞靜①

JCI標(biāo)準(zhǔn) 醫(yī)院安全文化

介紹了河南省骨科醫(yī)院以參加JCI評審為契機，結(jié)合JCI標(biāo)準(zhǔn)相關(guān)內(nèi)容，建立鼓勵員工主動上報醫(yī)療安全隱患的醫(yī)院安全文化的做法和成效。該院于2014年2月以高分通過JCI復(fù)審，有力證明了該院打造的醫(yī)院安全文化在保障醫(yī)療質(zhì)量和促進醫(yī)院發(fā)展上發(fā)揮的積極作用。

Author’s address：Henan Provincial Orthopaedics Hospital, No.82, Qiming South Road, Huizu District, Chanhe, Luoyang, 471002, Henan Province, PRC

河南省骨科醫(yī)院于2005年導(dǎo)入JCI標(biāo)準(zhǔn)，并于2010年12月、2014年2月兩次以高分通過JCI評審。8年來，醫(yī)院堅持走“?？苹?、特色化、品牌化、一體化、國際化”的發(fā)展道路[1]，嚴(yán)格按照J(rèn)CI標(biāo)準(zhǔn)的要求，深刻領(lǐng)悟JCI標(biāo)準(zhǔn)“鼓勵員工上報不良事件、不懲罰、持續(xù)改進”的JCI安全文化[2]，希望以參加JCI評審為契機，建立系統(tǒng)的管理能力和獨自的文化框架，暢通各部門間的交流，從流程上做好“以患者為中心”、持續(xù)改進，打破以往因部門間交流合作不暢而形成的孤島式組織文化、過于強烈的內(nèi)部競爭意識以及以懲罰為主的“譴責(zé)文化”，結(jié)合JCI標(biāo)準(zhǔn)及自身特點對構(gòu)建醫(yī)院安全文化進行了積極的探索。

1 我院導(dǎo)入JCI標(biāo)準(zhǔn)打造醫(yī)院安全文化的實踐

1.1 凝聚院領(lǐng)導(dǎo)層在打造醫(yī)院安全文化中的決定、推動作用

我院領(lǐng)導(dǎo)層積極倡導(dǎo)JCI標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)院安全文化理念，鼓勵、支持、推動、參與質(zhì)量改進。建立了高效的醫(yī)院質(zhì)量改進和組織安全制度，完善了全院質(zhì)量改進與病人安全委員會（以下簡稱“委員會”）以及各分管副院長領(lǐng)導(dǎo)的臨床、醫(yī)技、護理等部門的分支委員會的職能。委員會確立了全院性質(zhì)量改進的重點和質(zhì)量監(jiān)控指標(biāo)并進行監(jiān)督，評估風(fēng)險并根據(jù)各指標(biāo)的運行趨勢，全面推進整個醫(yī)院質(zhì)量改進和病人安全活動的進程；各分支委員會組織相關(guān)部門進行持續(xù)質(zhì)量改進項目、意外事件、質(zhì)量檢查結(jié)果等方面的討論，協(xié)調(diào)解決各項質(zhì)量和安全檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，促進全院性質(zhì)量改進和病人安全計劃、相關(guān)制度的落實。在推行JCI標(biāo)準(zhǔn)打造醫(yī)院安全文化的過程中，院領(lǐng)導(dǎo)層積極參與各類培訓(xùn)，以身作則，鼓勵大家嚴(yán)格執(zhí)行各項制度和操作規(guī)程，力爭做到“做我所說、說我所做”、以病人為中心，全方位確保病人在院的就醫(yī)安全。

1.2 制定醫(yī)院安全制度并定期更新，確保制度執(zhí)行的有效性和一致性

對于引入JCI標(biāo)準(zhǔn)打造醫(yī)院安全文化而言，學(xué)習(xí)JCI標(biāo)準(zhǔn)是第一步。我院首先成立JCI辦公室，負責(zé)對JCI標(biāo)準(zhǔn)的翻譯和解讀。JCI團隊首先學(xué)習(xí)和領(lǐng)悟標(biāo)準(zhǔn)，對不懂的部分，就查閱國內(nèi)外的資料，甚至由院領(lǐng)導(dǎo)層帶隊，多次開展讀書會，組織各職能部門主任結(jié)合工作實際，對比醫(yī)院的現(xiàn)狀找出差距，提出解決的方案和建議；根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)和測量要素要求制定出228個制度和相應(yīng)的流程，經(jīng)院領(lǐng)導(dǎo)審批后生效，以院辦公網(wǎng)和紙質(zhì)版形式對高層、中層、基層學(xué)習(xí)團隊進行培訓(xùn)學(xué)習(xí)和答疑。各科室會在每天晨會上學(xué)習(xí)各種制度，并總結(jié)工作的優(yōu)缺點。JCI團隊協(xié)調(diào)各職能部門不定期地對工作人員的行為進行督導(dǎo)檢查，對發(fā)現(xiàn)的問題和薄弱環(huán)節(jié)提出書面改進建議并進行持續(xù)追蹤，確保全院制度執(zhí)行的有效性和一致性，使各員工自覺用制度和標(biāo)準(zhǔn)來規(guī)范自己的行為，保證工作質(zhì)量，杜絕安全隱患。各委員會在推行制度的過程中設(shè)置指標(biāo)并根據(jù)發(fā)現(xiàn)的問題進行制度修訂，3年一回顧，定期修改完善。制度執(zhí)行的有效性和一致性，減少了醫(yī)務(wù)人員的偏差，提升了醫(yī)療安全水平。

1.3 嚴(yán)格落實《國際病人安全目標(biāo)》

我院根據(jù)JCI標(biāo)準(zhǔn)《國際病人安全目標(biāo)》并結(jié)合骨科病人創(chuàng)傷重、風(fēng)險高的特點，制定出了《病人身份確認(rèn)制度》、《口頭或電話交流管理制度》、《高危性藥品管理制度》、《手術(shù)部位核對制度》、《跌倒或墜床的預(yù)防與管理制度》并經(jīng)過培訓(xùn)切實落實到位；根據(jù)國際病人安全目標(biāo)相關(guān)制度設(shè)計監(jiān)測指標(biāo)，對制度執(zhí)行的一致性進行監(jiān)測評估，確保制度執(zhí)行的有效性。另外，為真正落實《國際病人安全目標(biāo)》，我院也采取了一系列的措施：身份識別上，我們用姓名+ID號來識別患者，在給藥、檢查、治療、手術(shù)等之前均進行再次核對；由黨辦、質(zhì)量管理部、醫(yī)務(wù)部、手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)部護士共同制作出我院的timeout視頻，對手術(shù)部人員進行反復(fù)模擬培訓(xùn)并進行核查監(jiān)督，使timeout執(zhí)行常態(tài)化；在手衛(wèi)生方面，醫(yī)院更換洗手設(shè)施，在洗手池旁邊張貼洗手步驟標(biāo)識，在洗手池和病房門口等位置配備快速手消毒液，并對手衛(wèi)生的依從性進行監(jiān)測并定期通報、改進；墜床、跌倒方面，我們首先對高風(fēng)險的患者進行跌倒風(fēng)險評估，然后通過腕帶上粘貼標(biāo)識、床尾懸掛標(biāo)識牌、使用床檔、做好病人宣教、加強巡視等措施減少高風(fēng)險患者跌倒或墜床的風(fēng)險。

1.4 建立規(guī)范的質(zhì)量管理數(shù)據(jù)收集體系，實施持續(xù)質(zhì)量改進

委員會根據(jù)JCI標(biāo)準(zhǔn)要求的11項臨床領(lǐng)域（病人評估、實驗室服務(wù)、放射及影像服務(wù)、各類外科手術(shù)程序、抗生素及其它藥物的使用、給藥差錯及近似錯誤的監(jiān)控、麻醉和鎮(zhèn)靜使用、血液和血制品的使用、病歷的提供/內(nèi)容/使用、感染控制/監(jiān)測/報告、臨床研究）和9項管理監(jiān)控領(lǐng)域（滿足病人所需的日常用品和藥品的供應(yīng)、法律法規(guī)所要求的活動的上報、風(fēng)險管理、醫(yī)療資源合理使用管理、病人及其家屬的期望值和滿意度、員工的期望值及滿意度、病人群體和臨床診斷、財務(wù)管理、預(yù)防和控制危及病人/家屬/員工安全的事件）出發(fā)，根據(jù)醫(yī)院實際，尤其關(guān)注那些出現(xiàn)問題頻次高、工作量大、風(fēng)險程度比較高的流程，利用質(zhì)量改進項目優(yōu)先級的選擇方法，對JCI標(biāo)準(zhǔn)所要求的每一個領(lǐng)域從指標(biāo)定義、監(jiān)測部門、監(jiān)測頻次、期望值等方面確定院級監(jiān)控指標(biāo)并要求每一個領(lǐng)域至少設(shè)計一個監(jiān)測指標(biāo)；監(jiān)測指標(biāo)由醫(yī)務(wù)部、護理部、藥學(xué)部、影像中心、醫(yī)學(xué)檢驗中心等部門進行數(shù)據(jù)收集，質(zhì)量管理部負責(zé)收集根據(jù)監(jiān)測數(shù)據(jù)的運行趨勢，進行橫向、縱向以及同級別醫(yī)院的比較分析，形成指標(biāo)監(jiān)測運行趨勢圖，將質(zhì)量改進情況定期呈報給各委員會并在每月中層例會上予以公布，委員會根據(jù)指標(biāo)趨勢及部門建議決定目標(biāo)調(diào)整或?qū)で笮碌母倪M方式。

1.5 鼓勵報告意外事件，采用RCA/ FMEA分析工具進行風(fēng)險管理，減少醫(yī)療安全隱患

我院對意外事件進行詳細定義，包括警訊事件（Sentinel Event）、接近差錯（Near Miss）、未造成傷害的不良事件等；建立了暢通、安全、鼓勵全體員工主動上報、不被懲罰的不良事件匯報渠道，包括電話、不良事件上報表、面談、電子信箱等多種方式。質(zhì)量管理部會將收集到的不良事件進行分類。警訊事件由主管院長牽頭，立即組織調(diào)查小組，回顧事件經(jīng)過，采用根本原因分析（root cause analysis,RCA）的方法，尋找警訊事件發(fā)生的根本原因，重點關(guān)注引起缺陷的環(huán)節(jié)，注重整體系統(tǒng)的提高，最大限度地避免同類警訊事件的發(fā)生。我院就高風(fēng)險流程，比如給藥流程、輸血流程、手術(shù)流程等，分別成立由臨床醫(yī)師、護士長、藥劑師、質(zhì)量管理員、質(zhì)量管理部門成員等人員組成的小組，運用失效模式和影響分析（Failure Mode and Effect Analysisi ,FMEA）的方法對上述高風(fēng)險流程進行前瞻性風(fēng)險評估，回顧分析潛在的不安全事件，盡可能對流程或系統(tǒng)進行改進。各小組定期召開會議，回顧分析潛在的高風(fēng)險事件，防患于未然。

1.6 加強醫(yī)院安全培訓(xùn)，引入第三方調(diào)查

醫(yī)院根據(jù)實際情況制定了多項應(yīng)急預(yù)案，包括停水預(yù)案、停電預(yù)案、火災(zāi)預(yù)案、電梯故障預(yù)案、群體外傷預(yù)案及傳染病突發(fā)事件預(yù)案等，全方位、多角度保障患者人身安全。我院在對員工進行各種預(yù)案安全培訓(xùn)的過程中，強調(diào)全員參與，包括新調(diào)入員工或分配學(xué)生以及實習(xí)、進修人員等；員工每年進行消防培訓(xùn)，病房進行病人救護撤離的消防演練、CPR培訓(xùn)以及全體外傷預(yù)案演練等，提高員工的應(yīng)急技能。在進行院內(nèi)培訓(xùn)的同時，醫(yī)院還邀請臺灣管理專家和國內(nèi)知名專家來院講授醫(yī)療糾紛防范、質(zhì)量改進與病人安全知識，進一步增強員工的安全意識。醫(yī)院在自我要求的同時，還積極借助第三方醫(yī)院管理專家團隊檢查指導(dǎo)醫(yī)院安全質(zhì)量工作，邀請JCI咨詢專家對醫(yī)院進行JCI模擬評審檢查，包括制度體系文件、醫(yī)療護理服務(wù)、環(huán)境設(shè)施設(shè)備管理等方面，針對醫(yī)院的系統(tǒng)層面、執(zhí)行力層面、管理層面的問題提出改進建議，敦促醫(yī)院構(gòu)建一個和諧、安全的醫(yī)患文化。邀請新加坡專家團隊對醫(yī)院進行第三方滿意度調(diào)查，了解患者的真實意見并與國際醫(yī)院對比，找出差距并提出解決問題的可行性方案。

2 我院導(dǎo)入JCI標(biāo)準(zhǔn)打造安全文化的成效

2.1 增強了醫(yī)院員工的安全意識

由于對JCI標(biāo)準(zhǔn)的學(xué)習(xí)和醫(yī)院開放的文化氛圍，員工的思想觀念有了較大轉(zhuǎn)變，整體素質(zhì)明顯提高。例如，以前為了預(yù)防醫(yī)療糾紛，醫(yī)務(wù)人員曾將病人當(dāng)作潛在的原告，而現(xiàn)在醫(yī)務(wù)人員首先考慮的是“這個病人的手術(shù)安全嗎？該種手術(shù)方案會給患者帶來傷害嗎？”從觀念上轉(zhuǎn)變了對患者安全的思維模式，逐步從提防病人向關(guān)愛病人轉(zhuǎn)變，處處從安全角度出發(fā)。醫(yī)護人員對于差錯的認(rèn)識有所轉(zhuǎn)變，“很多差錯的發(fā)生是因為服務(wù)流程問題而不是個人問題，重要的是對差錯原因進行分析，找出流程缺陷，不斷改進完善”。目前我院已經(jīng)形成了全體員工自覺上報各類意外事件和安全隱患的風(fēng)氣。醫(yī)務(wù)人員視JCI標(biāo)準(zhǔn)為行為準(zhǔn)則，自覺按流程規(guī)范自己的醫(yī)療行為，最大限度地減少和避免了醫(yī)療差錯的發(fā)生。

2.2 形成了重視病人安全與醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進的文化氛圍

建立了不良事件資料數(shù)據(jù)庫，通過對每一不良事件的分析，總結(jié)問題發(fā)生的原因；提出實際改進方案，進一步從醫(yī)院系統(tǒng)設(shè)計上優(yōu)化流程，盡可能降低醫(yī)療風(fēng)險發(fā)生的概率。全員參與醫(yī)療安全質(zhì)量管理，行政管理者、醫(yī)生、醫(yī)技和護理人員等各盡其責(zé)，共同參與質(zhì)量改進，使醫(yī)院管理質(zhì)量得到明顯改善。通過對各類監(jiān)測指標(biāo)的監(jiān)測、縱橫向?qū)Ρ燃皵?shù)據(jù)信息的及時反饋，進一步優(yōu)化了醫(yī)院的各項服務(wù)流程。在全院范圍內(nèi)已經(jīng)形成了重視病人安全與醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進的文化氛圍。

[1] 谷文韜.堅持“五化”發(fā)展道路 打造“洛陽正骨”知名品牌[J].中醫(yī)藥管理雜志,2011,10(19):15-17.

[2] Joint Commission International．Joint Commission International Acreditation Standards for Hospital[M]．3rd Edition．USA ：Department of Publication of Joint Commission Resources,2007.

Discussion on building hospital safety culture by introducing JCI standard in Traditional Chinese Medicine Hospital

LI Wuyin, ZHAI Shuhui, SI Chunyang, ZHOU Liyuan, ZHANG Dongna, YANG Yajing// Chinese Hospitals. -2014,18(10):47-48

JCI standard, hospital safety culture

Combined with JCI standard, a hospital safety culture focusing on encouraging staff actively report hidden risk has been established and the experiences and effectiveness have been introduced. In Feb. 2014, Henan Provincial Orthopaedics Hospital passed JCI accreditation. It shows that hospital safety culture has helped assuring medical quality and promoting hospital development.

2014-06-23](責(zé)任編輯 鮑文琦)

①河南省骨科醫(yī)院，471002 洛陽市河回族區(qū)啟明南路82號

李無陰：河南省骨科醫(yī)院業(yè)務(wù)院長、主任醫(yī)師

E-mail：LWY6507@163.com