公立醫(yī)院改革從厘清“跨越式發(fā)展”尋求突破
——破解醫(yī)改難點的三個根結(jié)

■ 閻惠中

公立醫(yī)院改革從厘清“跨越式發(fā)展”尋求突破
——破解醫(yī)改難點的三個根結(jié)

■ 閻惠中①

公立醫(yī)院改革 跨越式發(fā)展

公立醫(yī)院缺少財政支持，“跨越式發(fā)展”是不正常的。給患者提供了比較先進(jìn)的醫(yī)療服務(wù)，但加重了患者的費(fèi)用負(fù)擔(dān)；給醫(yī)生提供了發(fā)展機(jī)會與福利，但要求醫(yī)生完成創(chuàng)收指標(biāo)；醫(yī)生成為創(chuàng)收機(jī)制的替罪羊，又無奈地吃患者，醫(yī)患關(guān)系惡化，傷醫(yī)事件多是可憐人向無辜者進(jìn)行報復(fù)。要鎖定“跨越式發(fā)展”這個題目，深入研究，進(jìn)行思想教育，破解這三個根結(jié)，為醫(yī)改尋求突破。

Author’s address：No.76140 Army of PLA., No.8 Yard, Xishan Road, Guilin, 541001, Guangxi Zhuang Autonomous Region, PRC.

有人問我：為什么鎖定“公立醫(yī)院跨越式發(fā)展”這個題目？從1980年代后期起，我一直圍繞這個題目寫文章，醫(yī)療行業(yè)把畸形的發(fā)展當(dāng)作了成績，一直缺少批判的態(tài)度[1-3]。改革開放30多年，許多因素決定著中國公立醫(yī)院的命運(yùn)，從來沒有這么輝煌過，又從來沒有過這么多的問題，醫(yī)患關(guān)系惡化，成為醫(yī)改的難點。應(yīng)該厘清“公立醫(yī)院跨越式發(fā)展”，從破解政府與醫(yī)院、醫(yī)院與醫(yī)生、醫(yī)生與患者這三個關(guān)系中的根結(jié)入手，認(rèn)識公立醫(yī)院為什么成了醫(yī)改的難點。這里不是討論誰對誰錯，而是從發(fā)展規(guī)律與制度設(shè)計角度，更多地關(guān)注弱勢群體的利益，對深化公立醫(yī)院改革進(jìn)行探索，對突破醫(yī)改難點樹立起信心。

1 政府與醫(yī)院：政府鼓勵公立醫(yī)院“跨越式發(fā)展”，但財政支持長期不到位

發(fā)展的一般型態(tài)是階梯式的，一級一級地上升，一步一步地前進(jìn)?？缭绞桨l(fā)展指特別快速、績效特別顯著的發(fā)展。在改革推動下，借助后發(fā)優(yōu)勢，用較短時間或跳過某個發(fā)展階段，達(dá)到或超過先進(jìn)水平是可能的，但不具備條件，是不可能實現(xiàn)的?？萍家蛩睾苤匾?，采用先進(jìn)技術(shù)或通過技術(shù)創(chuàng)新，實現(xiàn)跨越。人才資源因素，包括領(lǐng)導(dǎo)與管理是重要因素。資金是決定性因素，沒有足夠的資金，根本不可能實現(xiàn)。

這里討論的“跨越式發(fā)展”是一個特指的概念，是“公立醫(yī)院主要靠患者埋單實現(xiàn)的跨越式發(fā)展”。我國有多少公立醫(yī)院實現(xiàn)了“跨越式發(fā)展”，未見正式公布，國家沒有評價標(biāo)準(zhǔn)。權(quán)威媒體對先進(jìn)醫(yī)院的報道，前些年多講變化很大、發(fā)展很快；進(jìn)入新世紀(jì)，醫(yī)院“跨越式發(fā)展”的報道多了起來。開始主要宣揚(yáng)大醫(yī)院，近些年，縣醫(yī)院也出現(xiàn)了這方面的典型?！翱缭绞桨l(fā)展”的主要標(biāo)志是，新建了醫(yī)院大樓，床位、設(shè)備與病源增加，優(yōu)勢學(xué)科增多，專家增多，高新技術(shù)項目增多，服務(wù)改善，最終聚焦在醫(yī)療收入增多。不是一般的增多，床位成幾倍擴(kuò)張，收入幾倍十幾倍甚至幾十倍增長。報道中形容，類似發(fā)達(dá)國家的醫(yī)院在我國各地出現(xiàn)了。發(fā)達(dá)國家醫(yī)院有的，我國醫(yī)院有了；外國能做的技術(shù)項目，我們能做了；醫(yī)院推行優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)，倡導(dǎo)人性化服務(wù)，總體水平實現(xiàn)了全面躍升。走在大街上，醫(yī)院大樓不是最高的，也是比較高的，成為城市一道亮麗的風(fēng)景。普遍的印象是，公立醫(yī)院與城市在同步發(fā)展，興旺景象超過了許多企業(yè)。部隊醫(yī)院，尤其中小醫(yī)院，也在過度擴(kuò)張，特別能創(chuàng)收的“男性科”、美容科成了最熱鬧的科室。其實，我國公立醫(yī)院與發(fā)達(dá)國家還是存在著很大差距，只是在硬件上有了一些形似，技術(shù)發(fā)展多屬于引進(jìn)與模仿，服務(wù)人性化方面尚有很多缺陷，創(chuàng)建研究型醫(yī)院剛剛起步，不少人為了創(chuàng)收，難以靜下心來搞科研。不過，固定資產(chǎn)與醫(yī)療收入以及服務(wù)能力增長幅度之大，前所未有，說我國公立醫(yī)院在“跨越式發(fā)展”，并不夸張。

我國公立醫(yī)院為什么能“跨越式發(fā)展”？影響一個經(jīng)濟(jì)體總量增長的主要因素，一個是投資，一個是消費(fèi)。改革開放以來，醫(yī)療需求不斷增長，醫(yī)保覆蓋面不斷擴(kuò)大，就醫(yī)人數(shù)明顯增多。公立醫(yī)院，尤其大醫(yī)院，只要擺上床，買進(jìn)設(shè)備，開展新項目，就有患者消費(fèi)。大醫(yī)院高新技術(shù)項目自主定價，部分一般項目靠分解收費(fèi)自主調(diào)整了價格，醫(yī)療收入不斷增長，保證了“跨越式發(fā)展”的資金。幾乎沒有公立醫(yī)院關(guān)門倒閉，有的出了大事，沒多久，又恢復(fù)了元?dú)?。院長帶領(lǐng)全院人員前所未見的努力拼搏。盡管院長們還不是職業(yè)管理者，但經(jīng)營管理能力與時俱進(jìn)。醫(yī)院以“三個過度”（過度擴(kuò)張、過度特需、過度醫(yī)療）為經(jīng)營策略，以創(chuàng)收衡量業(yè)績、按創(chuàng)收分配獎金為激勵機(jī)制，在全國以GDP論英雄的大環(huán)境下，醫(yī)療所具有的剛性需求特性與對公立醫(yī)院的免稅優(yōu)惠，再加上民營醫(yī)院發(fā)育緩慢，仍是公立醫(yī)院壟斷的局面，決定了公立醫(yī)院不僅生存下來，而且整體上走向了快速發(fā)展。只有極少數(shù)醫(yī)院注意到為患者減輕負(fù)擔(dān)，加大自身的成本控制，適當(dāng)控制創(chuàng)收，摸索著適宜發(fā)展的路線。政府是鼓勵“跨越式發(fā)展”的，大樓落成、大型設(shè)備購進(jìn)，總有領(lǐng)導(dǎo)剪彩祝賀，發(fā)展最快的醫(yī)院成了先進(jìn)典型。每年的醫(yī)院管理論壇與各式各樣的學(xué)術(shù)會議，交流著快速發(fā)展的經(jīng)驗，很少討論存在問題，更沒有在批判中反思，因為形勢“一片大好”。

公立醫(yī)院在得不到財政支持的情況下，是絕對不具備“跨越式發(fā)展”條件的，很多人忘記了這個邏輯起點，患者實際上成了“跨越式發(fā)展”的埋單者?；颊叩尼t(yī)療消費(fèi)有非理性的一面，高喊看病貴，又支持“三個過度”，常常自愿地花冤枉錢，為醫(yī)院不斷地貢獻(xiàn)發(fā)展資金。公立醫(yī)院“跨越式發(fā)展”滿足了地方政府的政績需要，滿足了民眾基本的與過度的醫(yī)療需求，但離公益性漸行漸遠(yuǎn)。公立醫(yī)院的“跨越”，在本質(zhì)上，是從非營利向營利性醫(yī)院的巨大“跨越”，是畸形的“跨越”，也是危險的“跨越”。這些年，醫(yī)院積累了經(jīng)營管理經(jīng)驗，增強(qiáng)了市場觀念，提高了質(zhì)量意識，重視了精細(xì)化管理，但缺少路徑創(chuàng)新，主要是引進(jìn)企業(yè)的做法，還沒有真正探索非營利公立醫(yī)院的經(jīng)營管理。2005年以來，對公立醫(yī)院的公益性千呼萬喚，不見回頭。利用既有資源謀求利益最大化，是一條基本經(jīng)濟(jì)規(guī)律。營利性公立醫(yī)院一旦成為事實，形成一種力量，想要轉(zhuǎn)變，就成為難題。對“公立醫(yī)院跨越式發(fā)展”，不能完全否定，也不能完全肯定?！翱缭绞桨l(fā)展”的物質(zhì)成果留在了城市，醫(yī)院經(jīng)歷了市場的鍛煉，營利性經(jīng)營的經(jīng)歷留在了公立醫(yī)院的發(fā)展史上，醫(yī)院亂象看在內(nèi)行人的眼里，看病貴的感受留在民眾的心上。

各級政府逐步認(rèn)識到保證公立醫(yī)院投入的必要性與重要性。公民的基本醫(yī)療權(quán)利是不能進(jìn)入市場交換的，公立醫(yī)院不吃皇糧不是經(jīng)營本領(lǐng)大，是政府民生政策的重大缺陷。前些年，政府財政重點用于基建投資，民生排不上位，安全可以理解。公立醫(yī)院“跨越式發(fā)展”，具有時代性、階段性。現(xiàn)在政府決定增加對公立醫(yī)院的投入，是醫(yī)改的重大政策設(shè)計。如果面對瘦弱的公立醫(yī)院，給點營養(yǎng)，就會見效；而要把一大片肥壯的公立醫(yī)院養(yǎng)起來，就成為財政難題。需要進(jìn)行量化研究。不過，量化得出的數(shù)據(jù)，不一定總是符合真相。前些年，媒體經(jīng)常公布醫(yī)院虧損，近些年，又經(jīng)常公布這里藥價降低了，那里醫(yī)療費(fèi)用下降了，而民眾并不認(rèn)可。數(shù)據(jù)的背后是概念，誰在用數(shù)據(jù)說話，具有傾向性。不能太重視行業(yè)利益，應(yīng)該為醫(yī)改進(jìn)行量化研究。通過分析“跨越式發(fā)展”，認(rèn)識這些年的醫(yī)院運(yùn)營與資金運(yùn)動，衡量現(xiàn)狀異化的程度，為公益性復(fù)歸尋求參照。床位、患者與醫(yī)生為醫(yī)療收入增長做了多大貢獻(xiàn)，醫(yī)療收入在基建、設(shè)備與工資獎金上是怎樣分配的，這些是關(guān)鍵數(shù)據(jù)。繪成時間曲線圖，會顯示如下趨勢：門診、住院、手術(shù)人數(shù)在逐年上升，但醫(yī)療收入攀升的幅度更大，結(jié)論是：平均醫(yī)療費(fèi)用肯定在逐年增長?；颊邔︶t(yī)療費(fèi)用下降沒有感覺，在數(shù)據(jù)上應(yīng)該得到證實。要解析藥品與檢查這個蹺蹺板，揭露高額耗材的過度利用，對“過度醫(yī)療”創(chuàng)收貢獻(xiàn)進(jìn)行基本估算。我曾提出要“打開公立醫(yī)院黑箱”，很多醫(yī)改研究所與研究中心尚沒有打開這個黑箱[4]。現(xiàn)在是醫(yī)院等待撥款，醫(yī)生等待增加工資，弄不好就是新的黑洞。應(yīng)進(jìn)行計算機(jī)模擬驗證，演示財政撥款與過高醫(yī)療收入的置換過程，進(jìn)行相互協(xié)調(diào)的頂層設(shè)計。完成這個設(shè)計不容易。有些地方仍在發(fā)熱，要建亞洲第一、世界一流的公立醫(yī)院，而已是借貸財政。宮殿與房子都是住人，民眾不需要宮殿。世界上很少有哪個國家是用公立醫(yī)院顯擺現(xiàn)代化水平的。提高公立醫(yī)院意識，非常重要。醫(yī)改后，公立醫(yī)院還可以跨越式發(fā)展嗎？當(dāng)然可以，不過，要有財政支持，符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃，符合公益性原則。

2 醫(yī)院與醫(yī)生：“跨越式發(fā)展”給醫(yī)生以發(fā)展機(jī)會與福利，但要求醫(yī)生完成創(chuàng)收指標(biāo)

辦醫(yī)院就是辦醫(yī)療，辦醫(yī)療就是辦醫(yī)生?；颊咝哪恐械尼t(yī)院，就是給他看過病的醫(yī)生。好醫(yī)生的成長是需要條件的。“跨越式發(fā)展”為醫(yī)生的成長提供了有利條件。醫(yī)生的成長變快了，過去要10多年才會的手術(shù)，現(xiàn)在幾年就會做了，專家們普遍變年輕了。醫(yī)生的收入普遍增加了，是醫(yī)院最早的有車一族。醫(yī)生們對“跨越式發(fā)展”最大的的抱怨是太累，醫(yī)生數(shù)量遠(yuǎn)遠(yuǎn)趕不上患者的增長幅度。一上午要看40多個甚至80個門診患者，不敢喝水，不便上廁所，不停地講話，不停地開處方、開單子，心中積累著煩躁與不安。幾分鐘看一個門診，愧對患者，病看得不細(xì)，話說得不夠，每天的查房與手術(shù)前后訪視往往也是匆匆而過，為此，醫(yī)療糾紛增多了。在這種環(huán)境下工作，增大了醫(yī)生的心理壓力，對醫(yī)生的職業(yè)心態(tài)產(chǎn)生了負(fù)面影響，對健康也不利，醫(yī)生為“跨越式發(fā)展”付出了沉重的身心代價。

對醫(yī)生最大的壓力在于完成創(chuàng)收指標(biāo)。再貴重的藥物，再高新的檢查，都通過醫(yī)生的筆落實到患者。醫(yī)生控制著患者醫(yī)療費(fèi)用的水龍頭，醫(yī)院就要控制醫(yī)生這個開關(guān)。上面反復(fù)要求醫(yī)院對科室不要下達(dá)創(chuàng)收指標(biāo)，能認(rèn)真照辦的很少?；ǖ戎Y金，員工等著獎金，怎么可能不努力創(chuàng)收?？剖乙殉蔀橄鄬Κ?dú)立的核算單位，實行二次分配，“收減支結(jié)余提成”是獎金分配的基本公式，創(chuàng)收指標(biāo)怎么能不下到科室。有些指標(biāo)已落實到人，許多醫(yī)院規(guī)定，患者跑費(fèi)、欠費(fèi)由醫(yī)生負(fù)擔(dān)。醫(yī)院之間的區(qū)別在于下達(dá)的方式，有的直接下達(dá)，有的用工作量代替，有的寫在紙上，有的是口頭約定。潛規(guī)則已勝過顯規(guī)則。指標(biāo)到人具有兩面性，壓力是肯定的，但完成指標(biāo)的獎勵與提成是實惠的，醫(yī)生有些反感，但不反對。

確有極少數(shù)醫(yī)生頂風(fēng)抵制創(chuàng)收任務(wù)，拒絕開單提成。有的提出意見，有的投訴揭發(fā)。醫(yī)院對這樣的醫(yī)生，處理起來不手軟，因為涉及到了醫(yī)院生存發(fā)展的命脈。人們同時發(fā)現(xiàn)，多數(shù)職工對受到不公正處理的揭秘者，同情的很少。

醫(yī)生接受了創(chuàng)收任務(wù)，直接或間接地使醫(yī)療服務(wù)異化。高新技術(shù)是服務(wù)手段，也是創(chuàng)收手段；醫(yī)生是服務(wù)者，也是創(chuàng)收者。服務(wù)保證了創(chuàng)收，創(chuàng)收維護(hù)著服務(wù)，醫(yī)生在心理上常常是分裂的。醫(yī)生從醫(yī)學(xué)院校進(jìn)入醫(yī)院，很快就感覺到，醫(yī)學(xué)這個專業(yè)、醫(yī)師這種職業(yè)已經(jīng)變味了。原先的生物醫(yī)學(xué)把醫(yī)院作為醫(yī)療車間，而營利性經(jīng)營則把醫(yī)院變成了名利場，大醫(yī)院已不再是原來的醫(yī)學(xué)圣殿。年輕醫(yī)生在這樣的醫(yī)院工作幾十年，影響了一代人。某市一家大醫(yī)院，曾鬧過“天價醫(yī)療費(fèi)”，前不久又曝出ICU患者去世兩天后，仍開出兩萬多元的藥費(fèi)單。什么樣的醫(yī)院陸續(xù)培養(yǎng)著什么樣的醫(yī)生。醫(yī)改應(yīng)該為醫(yī)院減負(fù)，醫(yī)院為醫(yī)生減負(fù)，對醫(yī)生的健康成長負(fù)責(zé)。

3 醫(yī)生與患者：創(chuàng)收機(jī)制的替罪羊無奈地吃患者，傷醫(yī)事件多是可憐人向無辜者展開報復(fù)

公立醫(yī)院“跨越式發(fā)展”惡化了醫(yī)患關(guān)系。在經(jīng)濟(jì)不發(fā)達(dá)的社會，無論中國外國，在簡樸的醫(yī)療服務(wù)中，醫(yī)患之間很長時間維系著慈善仁愛的關(guān)系。進(jìn)入市場經(jīng)濟(jì)社會，交換關(guān)系強(qiáng)勁地進(jìn)入醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域，患者對醫(yī)生仍是依賴的，但逐漸增多了不信任，嚴(yán)重時發(fā)展為信任危機(jī)，對好醫(yī)生也半信半疑起來。我國目前的醫(yī)患關(guān)系，就陷入了信任危機(jī)，大師級的院士看病，也被人暗中錄音。去過發(fā)達(dá)國家的都感到驚異：資本主義社會的醫(yī)患關(guān)系竟然比我們好！其實并不奇怪，國際上曾有過調(diào)查，我國醫(yī)療的公正性、公平性排名很靠后。我國的看病貴、患者個人負(fù)擔(dān)之重，超過了東南亞許多國家。看病貴的根源不在醫(yī)生，但醫(yī)療服務(wù)的終端在醫(yī)生，醫(yī)生成為創(chuàng)收機(jī)制的替罪羊。市場經(jīng)濟(jì)初期尤其處于資本原始積累階段，顧不上公平與公正，就是瘋狂地擴(kuò)張與賺錢。我國幾年前此起彼伏的“強(qiáng)拆事件”，讓人記憶猶新。發(fā)展中國家擺脫貧困都要經(jīng)歷這樣的階段，注定有些人、有些社會群體，要為發(fā)展付出代價，發(fā)展特別快的，要付出更多的代價。醫(yī)患關(guān)系正是在“跨越式發(fā)展”的歡慶聲中惡化起來的。

患者與醫(yī)生本是陌生的，但不是市場上的陌生人關(guān)系，也不完全是那種注重私利的契約關(guān)系，應(yīng)該是相互依賴的密切關(guān)系。世界上，除了親人，只有醫(yī)患之間才會暴露身體與思想，才能生死相托。公立醫(yī)院進(jìn)入醫(yī)療市場，醫(yī)患之間有了交換關(guān)系，當(dāng)轉(zhuǎn)向營利性經(jīng)營，雖然不能奢談仁愛，但應(yīng)做到公平與公正。取消藥品加成，立即設(shè)立了醫(yī)事費(fèi)、藥事費(fèi)，開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理，立即提高了護(hù)理費(fèi)，是公平公正的。但過度醫(yī)療就不是公平公正的，其中包含著欺詐，甚至忽視安全。大大小小的醫(yī)院開展心臟搭橋手術(shù)，死亡率竟相差十幾倍。很多患者還在向往仁愛關(guān)系，但不是所有醫(yī)生能夠做到的，極少數(shù)醫(yī)生的行為更令人驚異。2011年武漢市某大醫(yī)院，發(fā)生了“差錢拆線”事件。一個餐館農(nóng)民工割傷了手，做了50分鐘的清創(chuàng)縫合手術(shù)，要求交費(fèi)1830元，患者只有1000元，當(dāng)下醫(yī)護(hù)人員提出：要么交錢，要么拆線！患者無奈地要求拆線。醫(yī)生硬是看著傷者咬牙咧嘴，把縫線一根根拆掉。后來又去另一家醫(yī)院，花了800元，縫了8針[5]。醫(yī)院雖有硬性的控費(fèi)規(guī)定，但遇到這種情況，應(yīng)該請示。這樣的醫(yī)生還像“羊”嗎？控費(fèi)規(guī)定把醫(yī)生壓得變了形，醫(yī)生被停職，成了可憐的替罪者。

近幾年頻發(fā)的傷醫(yī)事件，表明醫(yī)患關(guān)系已惡化到了頂點。有關(guān)部門聯(lián)合做出了嚴(yán)懲醫(yī)鬧的規(guī)定，警力進(jìn)駐醫(yī)院。不過，冷靜下來分析，傷醫(yī)事件與一般刑事犯罪有很大不同。傷醫(yī)多起因于對醫(yī)療效果不滿意，最終糾結(jié)在醫(yī)療費(fèi)用，服務(wù)態(tài)度往往是引爆點。這些人有犯罪前科的很少，有些人倒像是可憐人。初期，他們對經(jīng)治醫(yī)護(hù)人員不滿意，后來怨恨所有穿白大衣的人，向無辜者展開了報復(fù)。善良的醫(yī)生護(hù)士看到兇手過來了，還在問：我能幫您做些什么？兇手是應(yīng)該嚴(yán)懲的，但民眾對弱者的同情是存在的。嚴(yán)懲可以震懾和教育一些人，但無助于根本改善醫(yī)患關(guān)系。

需要運(yùn)用社會學(xué)知識研究患者這個群體。現(xiàn)代營銷學(xué)樹立了“以顧客為中心”的理念。有些商家甚至提出“顧客永遠(yuǎn)是對的”。醫(yī)療服務(wù)中“一切以患者為中心”的理念正在深入人心，但“患者永遠(yuǎn)是對的”，能這樣講嗎？患者群體是社會人群的縮影，是復(fù)雜多樣的。通過醫(yī)療糾紛、醫(yī)鬧與傷醫(yī)事件，醫(yī)院與社會都在深入認(rèn)識患者這個群體。支付能力不足，要求享用高新技術(shù)，享用過后又不想支付費(fèi)用，稍有不滿意，就出手傷人，這樣的患者已不罕見。“以患者為中心”的本意是什么，醫(yī)院在哪些方面能做到，哪些方面做不到，在哪些方面會有誤解，應(yīng)如何預(yù)防，如何處理，需要認(rèn)真思考。從醫(yī)德倫理層面、醫(yī)療規(guī)則層面到民法刑法層面，應(yīng)該是一個什么樣的過程。要不要提出“以明事理的患者為中心”、“以患者的合理需要為中心”？美國醫(yī)院已走過了不發(fā)達(dá)到發(fā)達(dá)的過程，經(jīng)歷了醫(yī)患關(guān)系冷冷熱熱的變化，但至今仍堅持“以患者為中心”，肯定了這個口號的長遠(yuǎn)意義。我國處于初級醫(yī)療市場時期，如何處理好不夠文明的醫(yī)生與不夠文明的患者的關(guān)系，是一個需要深入研究并正確處理的問題，應(yīng)該把對醫(yī)院的生態(tài)研究與對醫(yī)患的心態(tài)研究結(jié)合起來。應(yīng)該注意保護(hù)醫(yī)務(wù)人員，要肯定醫(yī)院的貢獻(xiàn)，肯定醫(yī)護(hù)人員的貢獻(xiàn)。我國是13億人口的大國，海量的門診與住院患者，每天一個一個地接待，夜以繼日地堅守崗位。多數(shù)患者對看病貴不滿意，但多數(shù)患者對醫(yī)生護(hù)士是滿意的，許多患者的心中都有一生不會忘記的救命恩人與溫情細(xì)心關(guān)照過的護(hù)士，醫(yī)務(wù)人員始終是人民健康的守護(hù)神、生命的捍衛(wèi)者。浙江省山區(qū)的一個麻風(fēng)醫(yī)療部，半個世紀(jì)來，數(shù)千名患者康復(fù)出院，醫(yī)護(hù)人員守護(hù)著他們，有4位獲得了馬海德獎，一位獲得南丁格爾獎。2014年5月，在人民大會堂為他們召開了先進(jìn)事跡報告會，彰顯了“以患者為中心”的永恒價值[6]。應(yīng)該通過醫(yī)改努力改善醫(yī)患關(guān)系。

結(jié)語：公立醫(yī)院畸形的“跨越式發(fā)展”必須盡快真正剎車，醫(yī)療系統(tǒng)需要開展群眾路線教育實踐活動，以思想整改帶動醫(yī)改。

黨的十八大三中全會明確，深化改革的總目標(biāo)是“完善和發(fā)展中國特色社會主義制度，推進(jìn)國家治理體系和治理能力現(xiàn)代化”。醫(yī)改應(yīng)該加強(qiáng)對公立醫(yī)院的治理。以上談到的三個根結(jié)中的種種現(xiàn)象，是人所共知的，但很多人避而不談，或避重就輕。我20多年的努力，在于從醫(yī)院現(xiàn)存問題中找到一個綱，從現(xiàn)象達(dá)到本質(zhì)，這個綱就是“跨越式發(fā)展”。對“公立醫(yī)院跨越式發(fā)展”需要認(rèn)真治理，這是一個肯定中有否定、否定中又有肯定的治理過程。不是呼喚公立醫(yī)院向公益性回歸，而是封堵營利性經(jīng)營，清理“三個過度”，制訂《公立醫(yī)院管理條例》。治理中需要加強(qiáng)科學(xué)管理，強(qiáng)化標(biāo)準(zhǔn)化管理，嚴(yán)格全面質(zhì)量管理，認(rèn)真推行臨床路徑。投入到位、教育到位、監(jiān)管到位，建設(shè)真正的公立醫(yī)院。

為了教育到位，要認(rèn)真落實十八屆三中全會精神。全國正在開展群眾路線教育實踐活動，應(yīng)深刻領(lǐng)會，為什么把深化改革與教育實踐活動結(jié)合起來，習(xí)近平總書記為什么用幾天時間親自參加一些常委班子的民主生活會。公立醫(yī)院改革同樣需要思想教育開路，糾正行業(yè)不正之風(fēng)，也需要批評與自我批評。醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)與醫(yī)生是醫(yī)改的推手，也是受教育者。醫(yī)生不是官員，但對患者掌握著醫(yī)療資源的分配大權(quán)，不受教育是不行的。對患者也要進(jìn)行“尊重醫(yī)務(wù)人員，愛護(hù)醫(yī)務(wù)人員”的教育，在社區(qū)展開文明就醫(yī)教育，制定“文明就醫(yī)守則”。在醫(yī)療行業(yè)、在醫(yī)患之間，培育與踐行社會主義核心價值觀，對公立醫(yī)院的健康發(fā)展具有決定意義，對改善醫(yī)患關(guān)系具有決定意義。

我國社會主義市場經(jīng)濟(jì)體制已初步建立，但市場秩序不規(guī)范，黨的十八大為完善社會主義市場經(jīng)濟(jì)體制正在邁出新的步伐[7]。公立醫(yī)院作為一種公益性組織，在市場經(jīng)濟(jì)中主要由政策環(huán)境與經(jīng)濟(jì)條件決定著命運(yùn)?，F(xiàn)今環(huán)境與條件正在起變化，應(yīng)該掌握好自己的命運(yùn)，勇敢樂觀地投入醫(yī)改，在實踐中經(jīng)受考驗。

[1] 閻惠中.醫(yī)院在夾縫中探索改革之路[J].中國醫(yī)院管理,1986,6(5):17-20.

[2] 閻惠中.大醫(yī)院過度擴(kuò)張與醫(yī)療行業(yè)的社會使命[J].醫(yī)學(xué)與哲學(xué),2007,28(7):15-17.

[3] 閻惠中.論大型公立醫(yī)院的生態(tài)危機(jī)——“三個過度”支持的跨越式發(fā)展不可持續(xù)[J].中國醫(yī)院,2010,14(9):19-22.

[4] 閻惠中.擴(kuò)展醫(yī)改視野，打開醫(yī)院黑箱[J].中國醫(yī)院,2013,17(3):21-25.

[5]“差錢拆線”傷了誰的心[N].湖北日報,2011-08-11（14）.

[6] 寂靜的村莊,美麗悄然綻放[N].健康報,2014-05-16(7).

[7] 習(xí)近平.關(guān)于《中共中央關(guān)于全面深化改革若干重大問題的決定》的說明[J].新華文摘, 2013(23):1-6.

Defining public hospital excessive development as a breakthrough —— solving 3 difficulties in healthcare reform

YAN Huizhong// Chinese Hospitals. -2014,18(10):13-16

public hospital reform, excessive speed development

Under the precondition of lack of government input, it is disordered that public hospital gets excessive development. The excessive development has given patient advanced medical care but added patient’s economic burden. It has given doctor’s opportunities on discipline development and welfare but directly linked with income he made for hospital. Doctor is the scapegoat of hospital operation mechanism. The worsening doctor and patient relationship is the revenge from the wretch to the innocence. Professional education may be the breakthrough on breaking the 3 circles and promote healthcare reform healthy development.

2014-07-10](責(zé)任編輯 郝秀蘭)

①中國人民解放軍76140部隊，541001 廣西桂林市西山路8號大院

閻惠中：廣州軍區(qū)聯(lián)勤部原研究室研究員，全軍第二屆醫(yī)院管理學(xué)會副主任委員

E-mail：718413244@qq.com