聯(lián)合中藥超聲霧化治療MGD

呂慧驗(yàn) 張守英 秦桂娟 張秀傳 劉書(shū)霞

聯(lián)合中藥超聲霧化治療MGD

呂慧驗(yàn) 張守英 秦桂娟 張秀傳 劉書(shū)霞

目的觀察中藥超聲霧化熏蒸聯(lián)合瞼板腺按摩、清潔瞼緣治療瞼板腺功能障礙（MGD）的療效。方法MGD患者78例（156只眼），隨機(jī)分為兩組。試驗(yàn)組40例（80只眼），予中藥超聲霧化治療（黃連、黃柏、黃芩、當(dāng)歸、牡丹皮、生地黃、菊花），每日2次，每次15 min。對(duì)照組38例（76只眼），予熱敷，每日2次，每次15 min。兩組均給予清潔眼瞼，瞼板腺按摩。治療1個(gè)月，觀察兩組患者M(jìn)GD癥狀、體征的評(píng)分變化及不良反應(yīng)情況，評(píng)價(jià)療效。結(jié)果治療1個(gè)月后，兩組的MGD評(píng)分均較治療前降低，試驗(yàn)組各評(píng)分低于對(duì)照組（P＜0.05）。試驗(yàn)組40例中，治愈14例，顯效10例，好轉(zhuǎn)9例，無(wú)效7例，總有效率82.5%；對(duì)照組38例，治愈5例，顯效8例，好轉(zhuǎn)8例，無(wú)效17例，總有效率55.3%。試驗(yàn)組好于對(duì)照組（Mann-Whitney U檢驗(yàn)，Z=-2.850，P=0.004）。試驗(yàn)組有1例2只眼在霧化治療中出現(xiàn)輕度結(jié)膜充血，對(duì)照組2例3只眼在熱敷中有燒灼感；兩組在按摩治療中患者均有疼痛不適感。以上不良反應(yīng)均自行緩解。結(jié)論清潔瞼緣、按摩瞼板腺聯(lián)合中藥超聲霧化能有效改善MGD患者的癥狀和體征，是治療MGD的一種安全有效的方法。

瞼板腺功能障礙；中藥；超聲霧化

瞼板腺功能障礙（meibomian gland dysfunction，MGD）是一種慢性、彌漫性瞼板腺異常，它通常以瞼板腺終末導(dǎo)管的堵塞和瞼板腺分泌物質(zhì)或量改變?yōu)樘卣鳌?〕，引起淚膜不穩(wěn)定，蒸發(fā)量增加，腺體萎縮〔2〕，最終導(dǎo)致燒灼感、眼癢、干澀、刺痛、視力模糊等眼部不適的臨床癥狀。MGD現(xiàn)在被認(rèn)為是會(huì)引起眼表刺激的既常見(jiàn)又容易忽視的原因〔3〕。全球一億多的干眼患者中大約65%的患者為蒸發(fā)性干眼，MGD是蒸發(fā)過(guò)強(qiáng)性干眼最重要的病因〔1〕。目前，比較認(rèn)可的治療MGD的方法主要是去除病因，其中物理療法是瞼板腺功能障礙的主要治療手段，它貫穿于MGD治療的始終。本研究將按摩及清潔瞼緣作為基礎(chǔ)治療，以局部熱敷為參照，觀察中藥超聲霧化熏蒸對(duì)MGD的治療效果，希望為MGD治療提供更好的選擇。

1 對(duì)象和方法

1.1 研究對(duì)象

2013年1月—2015年8月在我院門診確診的MGD患者78例（156只眼），男31例（62只眼），女47例（94只眼），年齡18～80歲。采用隨機(jī)數(shù)字表法將納入患者隨機(jī)分為兩組，試驗(yàn)組40例（80只眼），對(duì)照組38例（76只眼），兩組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)意義（P＞0.05）。

MGD診斷標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)《中國(guó)2011 MGD診斷與治療》〔4〕，將其分為四個(gè)亞型：無(wú)癥狀MGD、有癥狀MGD、MGD伴蒸發(fā)過(guò)強(qiáng)性干眼、伴眼表?yè)p傷的MGD。其癥狀無(wú)特異性，主要包括眼部燒灼感、異物感、干燥感、眼癢、視疲勞、視力波動(dòng)和流淚等。體征〔5〕：瞼緣毛細(xì)血管擴(kuò)張、瞼板腺體缺如、瞼緣及開(kāi)口異常、瞼板腺分泌物數(shù)量和質(zhì)量改變等任一種體征即可以診斷MGD。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合MGD診斷標(biāo)準(zhǔn)。（2）年齡≥18歲。（3）未應(yīng)用其他影響療效評(píng)估的藥物，或至納入觀察時(shí)已停用一段時(shí)間者，系統(tǒng)性抗組胺藥或異維甲酸至少1個(gè)月，環(huán)孢霉素A至少2個(gè)月，其他干眼或瞼板腺功能障礙相關(guān)藥物（抗生素、非甾體抗炎藥物、糖皮質(zhì)激素）至少2周。（4）瞼脂性狀評(píng)分≥2分，瞼脂排除難易度評(píng)分≥1分（評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)見(jiàn)下文），淚膜破裂時(shí)間（BUT）≤10 s者。（5）愿意依照本試驗(yàn)方案治療觀察者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）對(duì)藥物成分過(guò)敏或其他不良反應(yīng)者。（2）3個(gè)月以內(nèi)接受眼部手術(shù)或有創(chuàng)傷者。（3）排除非MGD因素，如其他眼表疾病、眼瞼功能障礙等，引起類似MGD的癥狀者。（4）孕婦。

1.2 分組治療

試驗(yàn)組：予中藥超聲霧化熏蒸+瞼板腺按摩+清潔瞼緣治療。（1）清潔瞼緣，每日2次。用棉簽蘸取少量生理鹽水，沿瞼緣進(jìn)行擦洗。（2）中藥超聲霧化熏蒸。將中藥煎劑（黃連9 g，黃柏9 g，黃芩9 g，當(dāng)歸12 g，牡丹皮12 g，生地黃12 g，菊花10 g）100 ml放入超聲霧化器（江蘇登冠醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)）進(jìn)行超聲霧化治療，霧化溫度控制在41～43℃?；颊咦孕姓{(diào)整患眼至噴嘴距離，以舒適為度，每日1次，每次15 min。（3）按摩瞼板腺，每日1次?；颊呷∑脚P位，鹽酸丙美卡因滴眼液點(diǎn)雙眼，囑患者往下看，用左手捏起上瞼，輕度向外翻以暴露上瞼緣，右手持玻璃棒沿瞼板腺走形方向按摩近瞼緣的瞼結(jié)膜面，按摩下眼瞼時(shí)，囑患者向上看，按摩方法同上。按摩完成后，用無(wú)菌棉簽清除瞼緣分泌物。治療1個(gè)月。

對(duì)照組：予熱敷+瞼板腺按摩+清潔瞼緣治療。熱敷方法：患者閉合雙眼，將干凈、溫度40℃左右的熱毛巾濕敷于雙眼15 min，每日2次。按摩和清潔瞼緣方法同上。治療1個(gè)月。

1.3 MGD評(píng)分

兩組受試者于納入當(dāng)日及治療后1個(gè)月對(duì)MGD的相關(guān)癥狀、體征進(jìn)行評(píng)分，將每只眼的癥狀、體征評(píng)分相加作為該眼的MGD總評(píng)分。具體評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)〔4〕見(jiàn)下。

1.3.1 MGD癥狀評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

異物感：0分，無(wú)眼部異物感；1分，輕度，似有粉塵或灰砂進(jìn)入眼部，無(wú)流淚或疼痛感；2分，中度，似有灰砂或塵土進(jìn)入眼部，有中度流淚或眨眼；3分，重度，似有熱煤渣進(jìn)入眼部的感覺(jué)，有明顯的或持續(xù)的流淚或瞼痙攣。

流淚：0分，無(wú)流淚；1分，有結(jié)膜囊內(nèi)淚液脹滿感，但無(wú)淚液溢出瞼緣；2分，中度，偶有眼淚溢出瞼緣；3分，重度，眼淚經(jīng)?；蚪踹B續(xù)地溢出瞼緣，伴有擤鼻涕。

畏光：0分，無(wú)畏光感；1分，輕度，輕微的畏光感，主要在陽(yáng)光下，很少需要戴太陽(yáng)鏡來(lái)減輕癥狀；2分，在室內(nèi)光線或陽(yáng)光下偶有眼球不適，只有戴暗色太陽(yáng)鏡或調(diào)暗燈光才能部分緩解癥狀，有時(shí)甚至戴太陽(yáng)鏡后這種癥狀也持續(xù)存在；3分，重度，經(jīng)?；虺掷m(xù)地眼部劇痛，戴用太陽(yáng)鏡也無(wú)改善，只有完全遮蓋眼睛才能緩解；這種完全遮蓋眼睛只能通過(guò)閉眼或戴眼罩，因此患者需要臥床休息或使用鎮(zhèn)靜劑。

眼癢：0分，無(wú)眼癢感；1分，輕度，工作忙時(shí)不察覺(jué)，空閑時(shí)可感覺(jué)到，或感到間斷的眼癢，但未嚴(yán)重到需要手抓的欲望；2分，中度，有明顯眼癢，尚可忍受，有手抓癢的欲望；3分，重度，非常明顯和持續(xù)的眼癢、刺痛，不能忍受，影響正常生活，患者根據(jù)自我感覺(jué)計(jì)分。

1.3.2 MGD體征評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

瞼板緣開(kāi)口異常（阻塞）累及的范圍：0分，無(wú)；1分，輕度，累及的部位相對(duì)地小，＜1/3瞼緣；2分，中度，累及部位較彌散，約1/3～2/3瞼緣；3分，重度，累及部位廣泛，＞2/3瞼緣。

瞼板緣分泌物異常（檢查上瞼或下瞼中央8個(gè)腺體）：0分，清亮；1分，混濁；2分，中度，混濁伴有顆粒物；3分，黏稠似牙膏狀。

瞼板緣脂質(zhì)排除難易度：下瞼中央5條腺體的分泌物排出難易度。0分，所有腺體均有分泌物擠出；1分，3～4條腺體中有分泌物擠出；2分，1～2條腺體中有分泌物擠出；3分，所有腺體均無(wú)分泌物擠出。

BUT：0分，BUT＞10 s；1分，BUT 8～9 s；2分，BUT 5～7 s；3分，BUT＜5 s。

1.4 療效判定

（1）治愈：與治療前相比，癥狀、體征消失（計(jì)分為0）；（2）顯效：與治療前相比，癥狀、體征計(jì)分之和減少大于或等于40%；（3）好轉(zhuǎn)：與治療前相比，癥狀、體征計(jì)分之和減少小于40%；（4）無(wú)效：與用藥前相比，復(fù)查時(shí)癥狀和體征計(jì)分之和不變或增加。

1.5 不良反應(yīng)

如實(shí)記錄治療過(guò)程中出現(xiàn)的不良反應(yīng)，如眼紅癢、燒灼感、眼瞼充血水腫、皮疹、結(jié)膜充血水腫等，并記錄處理方法。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SAS 9.2軟件統(tǒng)計(jì)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，各癥狀體征得分均采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述。計(jì)量資料組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；等級(jí)資料組間比較，采用Mann-Whitney U檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 療效比較

治療1個(gè)月后，試驗(yàn)組40例，治愈14例，顯效10例，好轉(zhuǎn)9例，無(wú)效7例，總有效率82.5%；對(duì)照組38例，治愈5例，顯效8例，好轉(zhuǎn)8例，無(wú)效17例，總有效率55.3%。試驗(yàn)組好于對(duì)照組，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Mann-Whitney U檢驗(yàn)，Z=-2.850，P= 0.004）。

2.2 MGD評(píng)分比較

治療前，兩組的MGD總評(píng)分以及各項(xiàng)癥狀、體征評(píng)分接近，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），治療1個(gè)月后，兩組MGD總評(píng)分、癥狀評(píng)分、體征評(píng)分均較治療前降低，試驗(yàn)組各評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見(jiàn)表1。

2.3 不良反應(yīng)

試驗(yàn)組有1例2只眼在霧化治療中出現(xiàn)輕度結(jié)膜充血，對(duì)照組2例3只眼在熱敷中有燒灼感；兩組在按摩治療中患者均有疼痛不適感。以上不良反應(yīng)均自行緩解，無(wú)需醫(yī)學(xué)干預(yù)。

3 討論

MGD不僅是干眼的主要因素，更可能是根本原因〔6〕。瞼板腺分泌的脂質(zhì)部分構(gòu)成了淚膜的最表層，起到穩(wěn)定淚膜，阻止水樣淚液過(guò)度蒸發(fā)的作用。瞼板腺分泌物的量下降，可引起淚膜的脂質(zhì)層減少，淚液涂布不良，造成BUT縮短，角膜上皮脫落；而瞼板腺分泌物的性質(zhì)改變，導(dǎo)致瞼板腺脂質(zhì)的熔點(diǎn)升高，以固態(tài)的形式存在于瞼板腺導(dǎo)管內(nèi)而不能排除，出現(xiàn)瞼板腺分泌物性狀改變〔7〕。MGD所致瞼板腺異常過(guò)度角化、阻塞，使瞼板腺脂質(zhì)的質(zhì)和量發(fā)生改變，造成淚膜改變，再加上常合并有瞼板腺細(xì)菌繁殖，最終導(dǎo)致眼表?yè)p傷和炎癥反應(yīng)。許多學(xué)者認(rèn)為大部分MGD涉及腺體堵塞，清除堵塞物是成功治療MGD的關(guān)鍵，僅僅控制瞼緣和眼表的炎癥和感染而不清除阻塞物是不夠的〔8〕。目前緩解瞼板腺阻塞的方法包括：熱敷、orgahexa加熱眼罩、蒸汽加熱器、瞼板腺熱脈動(dòng)治療儀（lipiflow system）等方法。熱敷療法和自行按摩往往效果不佳〔4〕，因?yàn)闊岱髸r(shí)溫度控制不良，自行按摩力量和部位不好掌握。商業(yè)化的加熱墊或護(hù)目鏡也只能部分減輕癥狀〔6〕。瞼板腺熱脈動(dòng)治療儀臨床效果最好，一次治療可緩解癥狀9個(gè)月，但治療費(fèi)用昂貴。本研究將中藥加入可控溫度的超聲霧化器中，進(jìn)行眼部熏蒸15 min，醫(yī)生再手動(dòng)按摩瞼板腺，收到很好的效果。

中醫(yī)認(rèn)為本病多由脾胃濕熱蘊(yùn)積，外受風(fēng)熱濕邪侵襲，內(nèi)邪外邪相摶于胞瞼，耗傷陰津，導(dǎo)致血行不暢而發(fā)。故在中藥的選擇上以內(nèi)清脾胃濕熱，外祛風(fēng)熱之邪為主，輔以滋陰涼血活血。試驗(yàn)組所用的中醫(yī)超聲霧化制劑中，黃連、黃芩、黃柏清熱燥濕，瀉火解毒；菊花疏風(fēng)散熱；生地黃、牡丹皮、當(dāng)歸滋陰涼血活血。諸藥合用相輔相成，共奏清熱除濕，疏導(dǎo)胞瞼之功。

據(jù)報(bào)道瞼板腺局部加熱能降低磷脂酶的活性，磷脂酶本身可以造成淚膜的不穩(wěn)定〔9〕，所以加熱可增加淚膜的穩(wěn)定性。正常瞼板腺分泌物熔點(diǎn)為32～40℃，嚴(yán)重堵塞的瞼板腺可以有相對(duì)高的融化溫度〔10〕。本研究將上述中藥制劑放入超聲霧化器中，溫度控制在（41～43℃），將藥液霧化成細(xì)微的霧滴，輸送到眼瞼作用于瞼板腺上，與對(duì)照組傳統(tǒng)的熱敷療法相比具有2個(gè)優(yōu)點(diǎn)：（1）霧化的霧滴能提供更高的恒定溫度，省去頻繁更換毛巾的麻煩和熱敷溫度過(guò)高或過(guò)低的不足。（2）中藥可直接作用于瞼板腺上，加強(qiáng)局部治療作用。

表1 兩組MGD患者治療前后評(píng)分比較（）

表1 兩組MGD患者治療前后評(píng)分比較（）

注：組內(nèi)治療前后比較，采用配對(duì)t檢驗(yàn)。組間同期比較，采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，①與對(duì)照組比較，P＞0.05，②與對(duì)照組比較，P＜0.05 MGD：瞼板腺功能障礙BUT：淚膜破裂時(shí)間

組別評(píng)分項(xiàng)治療前治療1個(gè)月后t值P值試驗(yàn)組總評(píng)分1 6 . 3 2 ± 3 . 4 1①4 . 3 7 ± 3 . 3 4②2 2 . 3 9 0＜0 . 0 0 1（8 0只眼）癥狀評(píng)分燒灼感1 . 7 8 ± 0 . 8 2①0 . 3 3 ± 0 . 5 2②4 . 2 2 0＜0 . 0 0 1流淚1 . 4 1 ± 1 . 0 5①0 . 1 5 ± 0 . 3 7②1 0 . 1 2 0＜0 . 0 0 1畏光1 . 3 9 ± 1 . 0 7①0 . 1 7 ± 0 . 3 6②9 . 6 7 0＜0 . 0 0 1眼癢3 . 1 9 ± 2 . 7 8①0 . 2 4 ± 0 . 6 3②9 . 2 6 0＜0 . 0 0 1體征評(píng)分瞼板開(kāi)口異常2 . 0 6 ± 0 . 8 5①0 . 8 3 ± 0 . 6 9②1 0 . 0 5 0＜0 . 0 0 1分泌物2 . 0 2 ± 0 . 8 0①0 . 8 2 ± 0 . 6 8②9 . 8 6 0＜0 . 0 0 1排出難易度2 . 0 4 ± 0 . 8 1①0 . 5 9 ± 0 . 5 8②1 3 . 0 2 0＜0 . 0 0 1 B U T 2 . 4 3 ± 0 . 7 5①1 . 2 4 ± 0 . 9 9②8 . 5 7 0＜0 . 0 0 1對(duì)照組總評(píng)分1 7 . 5 4 ± 3 . 1 1 1 3 . 5 4 ± 3 . 8 7 1 0 . 0 7 0＜0 . 0 0 1（7 6只眼）癥狀評(píng)分燒灼感2 . 0 7 ± 0 . 6 1 1 . 3 7 ± 0 . 9 7 5 . 3 2 0＜0 . 0 0 1流淚1 . 6 1 ± 0 . 8 3 0 . 7 9 ± 0 . 9 4 5 . 6 6 0＜0 . 0 0 1畏光1 . 2 4 ± 1 . 0 2 0 . 7 6 ± 0 . 8 4 3 . 1 6 0 0 . 0 0 3眼癢3 . 7 4 ± 2 . 8 4 2 . 6 1 ± 2 . 7 3 2 . 5 0 0 0 . 0 1 3體征評(píng)分瞼板開(kāi)口異常2 . 1 3 ± 0 . 9 1 1 . 9 2 ± 1 . 0 1 1 . 3 3 0 0 . 1 4 9分泌物2 . 0 9 ± 0 . 8 1 1 . 9 4 ± 1 . 0 4 0 . 9 9 0 0 . 3 1 4排出難易度2 . 1 2 ± 0 . 7 8 1 . 4 1 ± 0 . 9 1 5 . 1 5 0＜0 . 0 0 1 B U T 2 . 5 4 ± 0 . 5 3 2 . 3 1 ± 0 . 8 3 2 . 0 3 0 0 . 0 3 6

研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組治療后的各項(xiàng)MGD評(píng)分較治療前降低，總有效率82.5%，其癥狀、體征的改善情況明顯好于對(duì)照組（P＜0.05），且試驗(yàn)中僅見(jiàn)1例2只眼出現(xiàn)輕度結(jié)膜充血，可自行緩解，未見(jiàn)其他不良反應(yīng)，提示中藥超聲霧化聯(lián)合清潔瞼緣、按摩瞼板腺能是治療MGD的一種安全有效的方法。

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Ultrasonic atomization with herbal decoction in treatment of meibomian gland dysfunction

LV Huiyan,ZHANG Shouying,QIN Guijuan，et al.Ophthalmology Departmentf,Donggang Hospital,Rizhao 276800,Shandong Province,China

OBJECTIVE To observe the effectiveness of ultrasonic atomization with Chinese medical decoction on meibomian gland dysfunction（MGD）.METHODS Between January 2013 and August 2015,78 patients（156 eyes）with MGD who met the inclusion criteria were enrolled and randomized into two groups.Forty cases（80 eyes）as research group and 38 cases（76 eyes）as control group.Patients in research group received a 15-minute Chinese medical ultrasonic atomization twice a day,while patients in control group received 15-minute warm compress twice a day.All patients accepted mechanically wash of the eyelids and meibomian gland massage.After one month,the variation of symptom and sign scores in two groups were observed and recorded,and the effective rate were compared.RESULTS After one month treatment,the MGD score of two groups dropped,the decrease in research group was more obvious（P＜0.05）.In the 40 cases of research group,14 cases were cured,10 cases were significantly better,9 cases were better,7 cases were invalid,the total effective rate was 82.5%;In the 38 cases of control group,5 cases were cured,8 cases were significantly better,8 cases were better,17 cases were invalid,the total effective rate was 55.3%.The research group was better than the control group（Mann-Whitney U test，Z=-2.850，P= 0.004）.In the research group,1 case（2 eyes）had mild conjunctival congestion in the atomization treatment.In the control group,2case（3 eyes）had burning sensation in warm compress.Both groups had reports of uncomfortable feel case during massage.All of the adverse reactions were spontaneously remitted.CONCLUSIONS The combination therapy with mechanically washing to the eyelids,meibomian gland massage and traditional Chinese medicine ultrasonic atomization could improve the symptoms and signs of MGD patients effectively and safely.

meibomian gland dysfunction;Chinese medicine;ultrasonic atomization

R777.1+3

B

1002-4379（2016）02-0093-04

10.13444/j.cnki.zgzyykzz.2016.02.007

山東省日照市東港區(qū)人民醫(yī)院眼科，山東日照276800

呂慧驗(yàn)，E-mail：lvhuiyan68@163.com