經(jīng)鼻蝶入路垂體腺瘤切除術(shù)治療體會

趙秀軍

泰來縣人民醫(yī)院，黑龍江 泰來 162400

經(jīng)鼻蝶入路垂體腺瘤切除術(shù)治療體會

趙秀軍

泰來縣人民醫(yī)院，黑龍江 泰來 162400

目的探討經(jīng)鼻蝶入路垂體腺瘤切除術(shù)治療。方法對32例垂體腺瘤患者經(jīng)鼻蝶入路腫瘤切除治療。結(jié)果所有32例患者經(jīng)手術(shù)治療均獲手術(shù)成功，腫瘤全切21例，次全切7例，部分切除4例，全部治愈。結(jié)論經(jīng)蝶手術(shù)切除是大多數(shù)垂體腫瘤的首選治療方法，對于腫瘤微小可完整切除。如果腫瘤巨大位于鞍隔以上者，也可通過經(jīng)蝶入路將腫瘤切除，術(shù)后進(jìn)行放射治療。

垂體腺瘤；經(jīng)鼻蝶入路；手術(shù)切術(shù)

垂體腺瘤是起源于垂體前葉的鞍區(qū)最常見腫瘤，通常生長緩慢，但如果長期不予以治療，可以出現(xiàn)頭痛、失明、內(nèi)分泌功能紊亂以及并發(fā)糖尿病、高血壓、心臟病、骨質(zhì)疏松等癥狀，嚴(yán)重者可以導(dǎo)致勞動力喪失，甚至死亡［1］。經(jīng)顱入路大多數(shù)垂體腺瘤可以采用經(jīng)蝶竇入路手術(shù)，我院自2012年1月～2014年3月收治的垂體腺瘤患者經(jīng)鼻蝶入路垂體腺瘤切除術(shù)治療方法進(jìn)行分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組收治的經(jīng)鼻蝶入路垂體腺瘤切除術(shù)患者32例，其中男20例，女12例，年齡23～46歲，平均年齡33歲。全部病例均行CT或核磁共振（MRI）確診。

1.2 臨床表現(xiàn)

視力障礙和（或）視野缺如17例，頭痛6例，女性停經(jīng)或不孕5例，肢端肥大3例。

1.3 方法

1.3.1 經(jīng)口鼻-蝶竇入路 仰臥位，上半身輕度抬高，頸部輕度過伸；氣管插管從口腔左側(cè)引出固定；右側(cè)大腿內(nèi)側(cè)備皮以滿足取脂肪之需要。鼻黏膜分離，牽開上唇，以生理鹽水或0.5%利多卡因局部黏膜下浸潤；取上唇內(nèi)側(cè)黏膜反褶距齒齦約0.5 cm，兩犬齒間橫切口；依次切開黏膜、黏膜下層，沿上頜骨板向上游離雙側(cè)梨狀孔下緣，于鼻中隔軟骨處垂直切開開始分側(cè)分離雙側(cè)鼻中隔黏膜至鼻嵴；操作過程注意保護(hù)鼻中隔兩側(cè)黏膜完整；置入鼻中隔牽開器，盡量完整將術(shù)野中的鼻中隔軟骨部切除（術(shù)畢后可以放回原位），將雙側(cè)鼻中隔黏膜分別向兩側(cè)分開；骨鑿鑿斷鼻中隔前部基底，必要時電灼鼻腭動脈。進(jìn)入鞍底，在手術(shù)顯微鏡下操作。確認(rèn)蝶竇前壁；骨鑿打開蝶竇開口，再用Kerrson咬骨鉗向兩側(cè)擴(kuò)大直至蝶竇側(cè)壁；X線監(jiān)護(hù)下確認(rèn)鞍底位置，去除蝶竇黏膜后，以骨鑿或（和）磨鉆去除鞍底骨質(zhì)［2］。切開硬膜前先用細(xì)針穿刺鞍內(nèi)，證實(shí)無血或腦脊液。以鉤刀或11號刀片垂直切開硬膜，注意不要損傷海綿竇和鞍上隱窩。用不同角度和長短的垂體腺瘤顯微刮匙、取瘤鉗和吸引器切除鞍內(nèi)腫瘤；如果腫瘤在鞍上可以通過先切除鞍底-鞍內(nèi)中心部-鞍內(nèi)周邊腫瘤使鞍內(nèi)逐步空虛，從而使鞍上腫瘤逐步下降至鞍內(nèi)，再按上法切除腫瘤，直至鞍隔下降滿意為止。如鞍隔下降不滿意，可以利用屏氣，按壓雙側(cè)頸靜脈，通過腰蛛網(wǎng)膜下腔置管后注液使顱內(nèi)壓增高而促使鞍隔下降。瘤腔出血常會在腫瘤切除后停止。

1.3.2 經(jīng)單鼻孔-蝶竇入路 仰臥位上半身輕度抬高，頸部輕度過伸；氣管插管從口腔左側(cè)引出固定；右側(cè)大腿內(nèi)側(cè)備皮以滿足取脂肪之需要。選擇鼻腔進(jìn)行手術(shù)：術(shù)者一般位于患者右側(cè)，故多數(shù)選擇右側(cè)鼻孔入路，但如腫瘤向鞍內(nèi)一側(cè)生長，則可選擇腫瘤生長方向的對側(cè)鼻腔進(jìn)行手術(shù)；以稀釋的腎上腺素棉片貼敷于手術(shù)側(cè)鼻腔黏膜表面，以達(dá)到收縮鼻甲擴(kuò)大術(shù)野，收縮黏膜減少出血的作用；以剝離子沿鼻中隔及中鼻甲之間進(jìn)入，確定蝶竇開口位置；弧形切開鼻中隔右側(cè)根部黏膜，以剝離子將蝶竇開口側(cè)壁黏膜進(jìn)行黏膜下分離，鑿斷鼻中隔骨性部，同時盡量將鼻中隔左側(cè)黏膜及蝶竇開口左側(cè)黏膜在黏膜下向左側(cè)推開；以蝶竇腹側(cè)壁鷹嘴部為中心置入牽開器將鼻中隔兩側(cè)黏膜牽開；進(jìn)入蝶竇、鞍底以及切除腫瘤同經(jīng)口腔-鼻中隔 蝶竇入路；關(guān)閉切口過程大致同口腔-鼻中隔-蝶竇入路，在撤出牽開器后，將已切開及進(jìn)行黏膜下分離的右側(cè)鼻中隔右側(cè)蝶竇開口附近的鼻黏膜推回原位，然后進(jìn)行鼻腔內(nèi)油紗填塞或止血海綿填塞。

2 結(jié)果

所有32例患者經(jīng)手術(shù)治療均獲手術(shù)成功，腫瘤全切21例，次全切7例，部分切除4例，全部治愈。10例視力障礙的患者術(shù)后視力均有不同程度改善，頭痛患者除均有改善，其中頭痛消失8例；激素水平降至正常水平22例，泌乳患者均有改善9例，閉經(jīng)者月經(jīng)均恢復(fù)。

3 討論

標(biāo)準(zhǔn)的經(jīng)鼻/經(jīng)蝶手術(shù)頻驟徹底的切除鞍內(nèi)腫瘤需要將骨窗足 量的打開，冠狀位MRI可定位頸內(nèi)動脈的位置，對打開蝶落地窗外側(cè)緣的硬膜很有價值。腫瘤非常有特征，質(zhì)軟而易碎，在鞍內(nèi)清除排空后鞍上腫瘤可能向下突入鞍內(nèi)。若麻醉師術(shù)中使用控制呼吸能幫助鞍上腫瘤向下陷落［3］。其他幫助方法包括預(yù)先位置放置一個池內(nèi)或腰部導(dǎo)管，向內(nèi)灌注氣體或鹽水以增加顱內(nèi)壓。

以往認(rèn)為經(jīng)蝶入路最佳適應(yīng)證為垂體微腺瘤，明顯向鞍上生長者應(yīng)經(jīng)顱手術(shù)。近年來經(jīng)過臨床的實(shí)踐，經(jīng)蝶手術(shù)的適應(yīng)證逐漸增大，我們經(jīng)蝶手術(shù)占整個垂體腺瘤手術(shù)的92.3%。即使很大的腫瘤也可以經(jīng)蝶手術(shù)。形狀很規(guī)則，雖然大部分位于鞍上，對于經(jīng)蝶入路手術(shù)有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師來說，是有把握通過經(jīng)蝶入路將腫瘤切除。

由于經(jīng)蝶術(shù)后死亡的并發(fā)癥的發(fā)生率很低，所以我們傾向于將經(jīng)蝶竇手術(shù)作為所有大腺瘤的首選入路。許多鞍內(nèi)腫瘤切除后，鞍上池、額葉下或海綿竇的部分腫瘤會落入空虛的鞍內(nèi)。通常我們通過擴(kuò)大的經(jīng)蝶術(shù)式來更好的顯露鞍旁和斜坡區(qū)的腫瘤。擴(kuò)大的經(jīng)蝶術(shù)式首選病例是沒有硬膜下侵犯的小腫瘤，如沒有侵犯篩板、顱神經(jīng)、頸內(nèi)動脈和斜坡的腫瘤。對那些想避免延期手術(shù)和牽拉腦組織的患者，擴(kuò)大的經(jīng)蝶術(shù)式不失為一種較好的選擇。

［1］王忠誠.王忠誠神經(jīng)外科學(xué)［M］.武漢：湖北科學(xué)技術(shù)出版社，2005：634.

［2］劉志雄，劉運(yùn)生.垂體腺瘤手術(shù)［J］.繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，2006，20（13）：96-99.

［3］孫青芳，卞留貫，趙衛(wèi)國，等.垂體泌乳素腺瘤的手術(shù)治療［J］.中華神經(jīng)外科雜志，2006，22（2）：109-111.

The Surgical Treatment Experience of Transsphenoidal Pituitary Adenoma Resection

ZHAO Xiujun People’s Hospital in Tailai County， Tailai Heilongjiang 162400， China

ObjectiveThe surgical treatment of transsphenoidal pituitary adenoma resection to be investigated.MethodsHaving 32 cases of patients operated with transsphenoidal pituitary adenoma resection.ResultsAll of 32 cases of patients are surgically successfully with transsphenoidal pituitary adenoma resection and cured， with 21 cases are the whole resection， and with 7 cases are subtotal， and 4 cases are partly removed.ConclusionTranssphenoidal pituitary adenoma resection is the priority choice of curing pituitary tumor; the tumor can be removed totally if it is tiny， but， if it is a but huge and located in the saddle compartment， it can be removed surgically by transsphenoidal pituitary adenoma resection and the patients have to receive radiotherapy after the surgey.

Pituitary tumor， Transsphenoidal adenoma， Surgical resection

R736.4

B

1674-9316（2014）20-0161-03

10.3969/J.ISSN.1674-9316.2014.20.101