現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)常見問題分析及建議

◆金 輝陳 虎陳曉紅王吉善*梁銘會(huì)

現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)常見問題分析及建議

◆金 輝1，3陳 虎2陳曉紅1王吉善1*梁銘會(huì)1

在新一輪醫(yī)院等級(jí)評(píng)審的四個(gè)維度評(píng)價(jià)中，現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)占有十分重要的地位，它可以較為客觀、真實(shí)地反映醫(yī)院日常管理水平、能力及持續(xù)改進(jìn)等方面所取得的成果。我們將醫(yī)院在現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)準(zhǔn)備及評(píng)審專家在檢查過程中所發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行歸納、分析，以期能夠更好地幫助醫(yī)院做好現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)準(zhǔn)備工作。

醫(yī)院等級(jí)評(píng)審；現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)；問題與建議

First-author′s addressEvaluation Program Office of Hospital Accreditation of the Ministry of Health,Beijing,100191,China

新一輪的醫(yī)院等級(jí)評(píng)審在促進(jìn)醫(yī)院能力提升等方面,起到了重要的推動(dòng)作用。新一輪醫(yī)院評(píng)審4個(gè)維度中,現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)無疑占有重要的地位。其作為一種客觀、公正,具有較強(qiáng)時(shí)效性的評(píng)價(jià)手段,逐漸得到國(guó)際、國(guó)內(nèi)專家的一致認(rèn)同。

醫(yī)院如何做好現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)準(zhǔn)備工作,更好的在現(xiàn)場(chǎng)迎評(píng)中,將醫(yī)院質(zhì)量管理及持續(xù)改進(jìn)的成果充分向評(píng)審員展示,是醫(yī)院獲得良好評(píng)價(jià)的重要前提。為了更好地指導(dǎo)醫(yī)院做好迎評(píng)準(zhǔn)備工作,避免走彎路,現(xiàn)就常見問題進(jìn)行了介紹和剖析。

1 現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)常見問題分析

1.1 對(duì)評(píng)審核心理念及評(píng)審架構(gòu)思想理解不透徹

對(duì)評(píng)審核心理念及評(píng)審架構(gòu)理解不深入,會(huì)導(dǎo)致對(duì)標(biāo)準(zhǔn)的理解不透徹。如何理解本輪醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)？新標(biāo)準(zhǔn)的產(chǎn)生和發(fā)展,適宜當(dāng)前我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生的理論發(fā)展；醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則的產(chǎn)生,同樣遵循這樣的思想。對(duì)標(biāo)準(zhǔn)理解存在偏差,會(huì)直接影響工作的方向及正確性。那么,什么是本次評(píng)審細(xì)則的核心架構(gòu)思想？就是在強(qiáng)調(diào)公立醫(yī)院的責(zé)任和義務(wù)同時(shí),通過引入持續(xù)改進(jìn)理念,來調(diào)動(dòng)醫(yī)院管理積極性,從而樹立“以人為本、以病人為中心”的核心理念。概括地講,就是通過評(píng)審引導(dǎo)醫(yī)院在發(fā)展方式上,由規(guī)模擴(kuò)張型轉(zhuǎn)向質(zhì)量效益型；在管理模式上,從粗放的行政化管理轉(zhuǎn)向精細(xì)的信息化管理；在投資方向上,公立醫(yī)院支出從投資醫(yī)院發(fā)展建設(shè)轉(zhuǎn)向擴(kuò)大分配、提高醫(yī)務(wù)人員收入水平上。通過這樣“三個(gè)轉(zhuǎn)變”,提高醫(yī)院運(yùn)行效率。即提高效率：通過資源縱向流動(dòng)提升服務(wù)體系整體績(jī)效；提高質(zhì)量：以臨床路徑管理為抓手加強(qiáng)醫(yī)院質(zhì)量管理；提高待遇：通過改善醫(yī)務(wù)人員生活待遇切實(shí)調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員積極性。這“三個(gè)提高”［1］,促進(jìn)我國(guó)各級(jí)醫(yī)院在質(zhì)量-效益-安全三者之間達(dá)到平衡和統(tǒng)一,真正實(shí)現(xiàn)醫(yī)院管理方式的轉(zhuǎn)變,從這點(diǎn)看,就與以往的評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)有較大的區(qū)別,所以正確理解標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)涵,就顯得十分重要。

1.2 對(duì)醫(yī)院現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)的重要方法和工具—追蹤方法學(xué)的認(rèn)識(shí)和理解不足

醫(yī)院未能有效應(yīng)用追蹤方法,對(duì)醫(yī)院管理流程及等相關(guān)問題的發(fā)現(xiàn)能力不足。追蹤方法學(xué)概念2004年始于JCAHO（TJC）,2006年被應(yīng)用于JCⅠ評(píng)審,2010年衛(wèi)生部醫(yī)管司啟動(dòng)追蹤方法學(xué)課題組進(jìn)行專項(xiàng)理論研究與試點(diǎn)評(píng)估。評(píng)估者收集各種數(shù)據(jù),尤其是優(yōu)先聚焦流程（PFP）資訊,以聚焦醫(yī)院的重要區(qū)域,并根據(jù)PFP報(bào)告信息選擇追蹤的類別,擬或追蹤就診者的就診經(jīng)歷,擬或追蹤醫(yī)院的各個(gè)系統(tǒng)和流程［2］。采用個(gè)案追蹤和系統(tǒng)追蹤,醫(yī)院管理者需能夠根據(jù)設(shè)計(jì)的追蹤策略,制定相應(yīng)的追蹤記錄文件工具,將追蹤方法與醫(yī)院日常管理行為進(jìn)行有機(jī)結(jié)合,形成不同形式、層次、組別的追蹤水平地圖。其對(duì)醫(yī)院提高自查水平有借鑒意義,體現(xiàn)了持續(xù)改進(jìn)理念。

1.3 醫(yī)院對(duì)PDCA循環(huán)原理的理解及運(yùn)用不足,無法在持續(xù)改進(jìn)方面發(fā)揮效用

2011版《醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則》始終遵循PDCA循環(huán)原理。在實(shí)際現(xiàn)場(chǎng)檢查過程中,我們觀察到在許多醫(yī)院科室層面,均有運(yùn)用PDCA進(jìn)行質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的案例。但案例質(zhì)量不高,普遍存在對(duì)運(yùn)行步驟不熟悉、品管工具運(yùn)用不熟練、結(jié)果分析缺乏具體、清晰的圖表說明和完整的記錄表格。大多停留在簡(jiǎn)單的文字說明層面,無法真正讓評(píng)審員看到醫(yī)院運(yùn)用PDCA,對(duì)醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行持續(xù)改進(jìn)所發(fā)揮的成效。我們認(rèn)為,培訓(xùn)力度不夠,缺乏運(yùn)用品管工具的經(jīng)驗(yàn),而職能部門對(duì)收集的相關(guān)案例,未能進(jìn)行及時(shí)的總結(jié)及反饋,并進(jìn)一步提出改進(jìn)意見是主要原因。此外,醫(yī)院在現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)中使用訪談、問卷等信息采集模式,表現(xiàn)出反應(yīng)不足、準(zhǔn)備不充分等情況,無法使評(píng)審員在現(xiàn)場(chǎng)評(píng)審的有限時(shí)間內(nèi)獲得充分、有效的信息,間接影響到現(xiàn)場(chǎng)評(píng)審的效果。

1.4 未能準(zhǔn)確把握條款的關(guān)鍵要素

醫(yī)院對(duì)等級(jí)醫(yī)院現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)的理解,仍停留在以往的概念上,許多部門存在機(jī)械、重復(fù)的文字材料準(zhǔn)備問題,各個(gè)職能部門及現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)部門之間缺乏有效溝通,導(dǎo)致醫(yī)院的評(píng)審工作脫節(jié),互相之間無法得到有效印證。從新一輪醫(yī)院等級(jí)評(píng)審細(xì)則的內(nèi)容來看,其任何條款在被看成是一個(gè)獨(dú)立的內(nèi)容的同時(shí),它也可能是任一條款的構(gòu)成和支撐。這就是我們?cè)跇?biāo)準(zhǔn)中經(jīng)常能看到的所謂共同條款。這些條款的準(zhǔn)備,是無法依靠某一個(gè)單獨(dú)的科室及人員來完成的。因此,強(qiáng)調(diào)部門及人員之間的協(xié)調(diào),橫、縱向的多維度聯(lián)系,才是新一輪評(píng)審中材料準(zhǔn)備的關(guān)鍵。它直接影響醫(yī)院支撐材料的內(nèi)涵質(zhì)量。這是我們?cè)诓牧蠝?zhǔn)備過程要給予特別關(guān)注的問題。

1.5 缺乏挖掘數(shù)據(jù)潛在價(jià)值的能力

醫(yī)院對(duì)各種管理及統(tǒng)計(jì)學(xué)指標(biāo)的理解,往往限于普通的報(bào)表數(shù)據(jù),對(duì)有關(guān)質(zhì)量數(shù)據(jù)的挖掘能力不足,無法進(jìn)行科學(xué)的統(tǒng)計(jì)分析,缺乏進(jìn)行質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的能力及著力點(diǎn)。醫(yī)院以往的統(tǒng)計(jì)報(bào)表主要為門診病人數(shù)、入出院病人數(shù)、門診出院診斷符合率、平均住院日、床位使用率及人均費(fèi)用等指標(biāo)。而新的評(píng)審細(xì)則中還涉及與醫(yī)療質(zhì)量及服務(wù)密切相關(guān)的指標(biāo)。如住院死亡類指標(biāo)、住院重返類指標(biāo)、負(fù)性指標(biāo)及平均住院中位數(shù)、費(fèi)用中位數(shù)等。醫(yī)院對(duì)這些指標(biāo)比較陌生,不知該如何統(tǒng)計(jì)及利用,導(dǎo)致醫(yī)院日常管理無法利用數(shù)據(jù)查找醫(yī)療質(zhì)量的薄弱點(diǎn),尋求持續(xù)改進(jìn)的著力點(diǎn),制定有針對(duì)性的改進(jìn)實(shí)施方案。所以如何提高醫(yī)院統(tǒng)計(jì)部門對(duì)數(shù)據(jù)的挖掘能力,是對(duì)醫(yī)院管理能力的考驗(yàn)。我們認(rèn)為,只有充分利用數(shù)據(jù),與標(biāo)準(zhǔn)相結(jié)合,使我們的日常工作能夠根據(jù)各項(xiàng)數(shù)據(jù)指標(biāo)進(jìn)行動(dòng)態(tài)管理及持續(xù)改進(jìn),才能更好地挖掘數(shù)據(jù)的潛在價(jià)值。

1.6 信息采集質(zhì)量存在缺陷

信息化建設(shè)相對(duì)滯后,制約和影響了醫(yī)院評(píng)審工作的進(jìn)展。醫(yī)療信息系統(tǒng)的建立不僅僅是把計(jì)算機(jī)當(dāng)作一種存儲(chǔ)、計(jì)算、處理醫(yī)療數(shù)據(jù)的工具,更重要的是確保進(jìn)入信息系統(tǒng)的基礎(chǔ)醫(yī)療數(shù)據(jù)的質(zhì)量。通過計(jì)算機(jī)這種有形的工具來實(shí)現(xiàn)無形的管理,使領(lǐng)導(dǎo)層能夠?qū)Ω骺剖业男畔⑦M(jìn)行實(shí)時(shí)查詢,及時(shí)、準(zhǔn)確地掌握醫(yī)院運(yùn)行的基本情況,并為提高管理效率、科學(xué)決策做出貢獻(xiàn)。目前,在醫(yī)院信息系統(tǒng)中,信息采集質(zhì)量缺陷普遍存在［3］。其影響因素可能為：（1）系統(tǒng)問題。系統(tǒng)本身的不完善影響信息質(zhì)量,數(shù)據(jù)的采集過程中沒有建立起相應(yīng)的核查監(jiān)控機(jī)制,導(dǎo)致數(shù)據(jù)錄入錯(cuò)誤情況時(shí)有發(fā)生。缺乏信息自動(dòng)核查、糾錯(cuò)功能,造成數(shù)據(jù)前后矛盾。（2）人為因素。醫(yī)院的數(shù)據(jù)錄入來自于各類人員,數(shù)據(jù)質(zhì)量的高低與操作人員對(duì)應(yīng)用系統(tǒng)的掌握程度、熟練程度及責(zé)任心等有很大的關(guān)系。（3）標(biāo)準(zhǔn)化因素。醫(yī)院信息系統(tǒng)的標(biāo)準(zhǔn)繁多,仍未完全統(tǒng)一。而標(biāo)準(zhǔn)化和規(guī)范化是醫(yī)院信息系統(tǒng)建設(shè)的主要瓶頸問題。許多醫(yī)院業(yè)務(wù)管理的條塊分割、各自為政,使數(shù)據(jù)無法實(shí)現(xiàn)共享,從而影響系統(tǒng)運(yùn)行和信息質(zhì)量。

1.7 不能積極面對(duì)問題及時(shí)整改

對(duì)現(xiàn)場(chǎng)檢查反映問題的反饋能力不足、執(zhí)行力差,未能在觀念上、行動(dòng)上具有持續(xù)改進(jìn)的能力,可能影響到現(xiàn)場(chǎng)評(píng)審員對(duì)受評(píng)醫(yī)院的客觀印象,從而失去某些“印象分”。如在現(xiàn)場(chǎng)帶教中,某醫(yī)院就能夠針對(duì)評(píng)審員現(xiàn)場(chǎng)發(fā)現(xiàn)的問題,及時(shí)做出整改計(jì)劃。能夠當(dāng)天整改的,決不拖至第2天；無法當(dāng)時(shí)完成的,或需要多部門聯(lián)合解決的,可制訂相應(yīng)的工作計(jì)劃及實(shí)施方案,從而保障整改措施落實(shí)到位。積極的面對(duì)問題、及時(shí)整改的工作態(tài)度,可以反映醫(yī)院整體工作的水平,以及整個(gè)管理團(tuán)隊(duì)的執(zhí)行力。

1.8 遮蓋或刻意回避現(xiàn)場(chǎng)發(fā)現(xiàn)問題

遮蓋或刻意回避現(xiàn)場(chǎng)發(fā)現(xiàn)問題,可能影響到評(píng)審員質(zhì)疑醫(yī)院直面問題的態(tài)度及處理能力。醫(yī)院現(xiàn)場(chǎng)評(píng)審就是對(duì)醫(yī)院日常工作的檢驗(yàn),注重對(duì)醫(yī)院頂層設(shè)計(jì)及管理流程、執(zhí)行等情況的實(shí)地評(píng)價(jià),注重對(duì)發(fā)現(xiàn)問題進(jìn)行流程追蹤,查找問題產(chǎn)生的原因,以及管理的薄弱點(diǎn),是幫助醫(yī)院發(fā)現(xiàn)問題及不足,從而促使醫(yī)院持續(xù)改進(jìn)的過程。有的醫(yī)院管理者認(rèn)為,新一輪的評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)作為一套全新的評(píng)價(jià)體系,要求過高、過嚴(yán),對(duì)評(píng)審員在短時(shí)間內(nèi)通過追蹤方法發(fā)現(xiàn)問題的準(zhǔn)確性、客觀性存在質(zhì)疑。如某條款中“A”的要求,人員培訓(xùn)的知曉率要達(dá)到100%,現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)發(fā)現(xiàn)個(gè)別的員工回答不完整,評(píng)審員可能認(rèn)為未達(dá)100%,現(xiàn)場(chǎng)評(píng)定未達(dá)到“A”。對(duì)此,醫(yī)院可能覺得很冤枉,認(rèn)為員工的知曉率可能已達(dá)99%,個(gè)別人不能反映醫(yī)院的整體狀況。所以,對(duì)發(fā)現(xiàn)的問題做過度的解釋,甚至刻意回避。我們認(rèn)為這是緣于醫(yī)院對(duì)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)理解不深入。評(píng)審員評(píng)判尺度是將評(píng)審細(xì)則和標(biāo)準(zhǔn),作為衡量的唯一標(biāo)準(zhǔn),而各種導(dǎo)致上述問題的主、客觀原因,并不是評(píng)審員所關(guān)注的焦點(diǎn)。我們認(rèn)為,醫(yī)院應(yīng)該更多地從自身出發(fā),不要刻意回避所發(fā)現(xiàn)的問題。在標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)涵中,更重要的是看醫(yī)院是否能夠發(fā)現(xiàn)管理、流程環(huán)節(jié)及執(zhí)行層面中所存在的問題,并有針對(duì)問題進(jìn)行持續(xù)改進(jìn)的措施和方法,從而不斷地提高醫(yī)療質(zhì)量和管理水平。這實(shí)際是一個(gè)PDCA不斷循環(huán)往復(fù)的過程。另外,我們?cè)诂F(xiàn)場(chǎng)評(píng)審過程中,也發(fā)現(xiàn)許多醫(yī)院的評(píng)審氛圍不濃,存在著上、下不一致的現(xiàn)象,這都可能會(huì)影響到評(píng)審員對(duì)醫(yī)院的整體印象及判斷。

1.9 總有畢其功于一役的投機(jī)思想

醫(yī)院等級(jí)評(píng)審以及與之相對(duì)應(yīng)的實(shí)施細(xì)則,均是指導(dǎo)醫(yī)院把握正確努力方向、規(guī)范發(fā)展模式的重要指導(dǎo)標(biāo)準(zhǔn),是醫(yī)院進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)、提升內(nèi)涵的重要推手,是需要醫(yī)院長(zhǎng)期踏踏實(shí)實(shí)、認(rèn)認(rèn)真真地堅(jiān)持的長(zhǎng)期工作。筆者曾經(jīng)和一位在經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)省份,擔(dān)任三級(jí)醫(yī)院院長(zhǎng)達(dá)10余年的老院長(zhǎng)聊天,其談到醫(yī)院由于自身先天條件的欠缺和地理位置偏僻等原因,致使醫(yī)院的整體醫(yī)療服務(wù)水平發(fā)展比較緩慢。盡管如此,但醫(yī)院的干部職工始終堅(jiān)持對(duì)醫(yī)院管理進(jìn)行持續(xù)改進(jìn),使醫(yī)院在短短數(shù)年的時(shí)間內(nèi),一躍成為省內(nèi)醫(yī)院管理方面的優(yōu)秀典型。在進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)過程中,醫(yī)院管理的某些方面超越許多條件更加優(yōu)越的大型綜合醫(yī)院,受到了評(píng)審專家的一致好評(píng)。這些成績(jī)的取得,更能充分說明醫(yī)院創(chuàng)等級(jí)的過程是一個(gè)再學(xué)管理、再學(xué)質(zhì)控的過程。規(guī)范化程度、標(biāo)準(zhǔn)化程度、精細(xì)化程度、信息化程度等已成為醫(yī)院等級(jí)新的分水嶺。那種想通過一段時(shí)間的突擊整改、應(yīng)付式準(zhǔn)備,進(jìn)而通過新一輪等級(jí)評(píng)審的思想是十分有害的。它應(yīng)該是日常工作點(diǎn)滴積累的體現(xiàn),是一種常態(tài),可以體現(xiàn)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)的決心和全員參與的持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的決心［1］。

2 建議

從國(guó)際國(guó)內(nèi)看,現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)正逐步成為醫(yī)院評(píng)鑒的重要手段和方法。如何幫助醫(yī)院做好新一輪醫(yī)院現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)的準(zhǔn)備工作。我們認(rèn)為應(yīng)該做好以下幾方面的工作。

2.1 落實(shí)“以病人為中心”理念

此輪醫(yī)院評(píng)審的目的之一,就是要促進(jìn)醫(yī)院管理者切實(shí)遵循“以病人為中心”這一理念。為此,不論在評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)設(shè)計(jì)上,還是在評(píng)審方法上均引進(jìn)了美國(guó)醫(yī)院評(píng)審中常用的追蹤方法。即要求評(píng)審員通過跟蹤病人的就醫(yī)流程來審視醫(yī)院部門之間的協(xié)作關(guān)系及影響醫(yī)療質(zhì)量和患者安全的關(guān)鍵環(huán)節(jié),并給予評(píng)價(jià)。其目的就是要引導(dǎo)醫(yī)院轉(zhuǎn)變觀念,把“以病人為中心”落實(shí)到醫(yī)院建設(shè)、工作制度和服務(wù)流程設(shè)計(jì)等方方面面。因此,作為參評(píng)醫(yī)院,首先要站在“以病人為中心”這一出發(fā)點(diǎn),對(duì)照評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)和要求來審視內(nèi)部管理的各個(gè)環(huán)節(jié),對(duì)不利于患者的制度和服務(wù)流程及時(shí)進(jìn)行改進(jìn)和完善。

2.2 運(yùn)用新方法,推動(dòng)持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)

此輪醫(yī)院評(píng)審無論在標(biāo)準(zhǔn)設(shè)計(jì)上,還是在評(píng)審結(jié)果表達(dá)上,均強(qiáng)調(diào)持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)理念,目的是引導(dǎo)醫(yī)院通過PDCA循環(huán)進(jìn)行持續(xù)改進(jìn)。因此,參評(píng)醫(yī)院需要在PDCA理論指導(dǎo)下,遵循持續(xù)改進(jìn)理念,在日常工作中學(xué)習(xí)和運(yùn)用管理工具和方法,針對(duì)醫(yī)院的基礎(chǔ)環(huán)節(jié)、基礎(chǔ)流程以及重點(diǎn)科室、重點(diǎn)病人、重點(diǎn)時(shí)段等進(jìn)行現(xiàn)狀分析,及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題,及時(shí)進(jìn)行改進(jìn),進(jìn)而把持續(xù)改進(jìn)常態(tài)化,使之根植于醫(yī)院管理者的內(nèi)心。

2.3 以循證為導(dǎo)向,促進(jìn)醫(yī)院管理的科學(xué)化

在《三級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》中,有專門的日常統(tǒng)計(jì)學(xué)評(píng)價(jià)要求,即通過死亡類、重返類、醫(yī)院感染類、手術(shù)并發(fā)癥類、患者安全類和合理用藥類以及運(yùn)行管理類等監(jiān)測(cè)指標(biāo)來評(píng)價(jià)醫(yī)院日常工作。此外,還須結(jié)合DRGs組數(shù)、時(shí)間效率指數(shù)、費(fèi)用效率指數(shù)、低風(fēng)險(xiǎn)組死亡率、中低風(fēng)險(xiǎn)死亡率等指標(biāo),增加評(píng)審結(jié)果的科學(xué)性、客觀性。因此,醫(yī)院要高度重視相關(guān)指標(biāo)的監(jiān)測(cè)和數(shù)據(jù)收集分析工作,把監(jiān)測(cè)結(jié)果融入到醫(yī)院績(jī)效考核體系之中,使之成為提高醫(yī)療質(zhì)量、提升服務(wù)水平的推手。

2.4 切實(shí)把握醫(yī)院評(píng)審的核心和關(guān)鍵點(diǎn)

面對(duì)新一輪醫(yī)院評(píng)審,醫(yī)院不僅要學(xué)習(xí)領(lǐng)會(huì)其中的新理念、新標(biāo)準(zhǔn)和新方法,而且在實(shí)際工作中還要注意把握好以下幾個(gè)核心和關(guān)鍵點(diǎn)。

2.4.1 強(qiáng)化組織領(lǐng)導(dǎo) 新一輪評(píng)審對(duì)醫(yī)院提出了較高的要求,如果沒有強(qiáng)有力的組織保障,沒有各部門的通力合作,沒有全員的積極參與,很難想象能夠順利通過評(píng)審。因此,參評(píng)醫(yī)院需要成立專門的評(píng)審組織,以全面負(fù)責(zé)醫(yī)院評(píng)審準(zhǔn)備工作,統(tǒng)籌協(xié)調(diào)解決迎評(píng)工作中存在的問題,督促、檢查、指導(dǎo)科室做好評(píng)審準(zhǔn)備工作。

2.4.2 遵循新理念、新標(biāo)準(zhǔn),完善制度,健全體系 若要適應(yīng)此輪評(píng)審的變化,就必須通過內(nèi)部學(xué)習(xí)和外部培訓(xùn),盡快掌握新理念、新標(biāo)準(zhǔn)、新方法。要重視理論和實(shí)踐的

結(jié)合,在新理念、新方法的指導(dǎo)下,全員參與；遵循新標(biāo)準(zhǔn),完善醫(yī)院工作制度和衛(wèi)生技術(shù)人員崗位職責(zé),健全組織管理體系、質(zhì)量管理體系、學(xué)科體系、信息體系和應(yīng)急體系等。要制定一系列的規(guī)章制度,形成《醫(yī)院質(zhì)量管理手冊(cè)》,明確質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn),明確管理層次與考核部門,完善檢查機(jī)制,把檢查結(jié)果作為醫(yī)院績(jī)效考核的一部分,以保障制度的有效運(yùn)行。檢查標(biāo)準(zhǔn)要?jiǎng)討B(tài)調(diào)整,盡量做到全面覆蓋、內(nèi)容細(xì)致、評(píng)價(jià)量化。檢查方式可以多種多樣,可從不同的角度對(duì)醫(yī)院質(zhì)量管理進(jìn)行評(píng)估,以便于發(fā)現(xiàn)質(zhì)量管理中的問題和隱患,及時(shí)糾正,持續(xù)改進(jìn)。

2.4.3 熟練掌握評(píng)審方法并開展自我評(píng)價(jià) 此輪評(píng)審采用醫(yī)療信息統(tǒng)計(jì)評(píng)價(jià)、社會(huì)評(píng)價(jià)以及追蹤方法和診斷相關(guān)分組（DRGs）等方法和工具。此方法同樣可以用于醫(yī)院內(nèi)部管理,用于對(duì)醫(yī)院的自我評(píng)價(jià)?？梢越M織職能部門和科室進(jìn)行內(nèi)部檢查,也可以部門和科室之間開展交叉檢查。加強(qiáng)管理層對(duì)部門和科室的檢查,尤其要對(duì)醫(yī)院感染管理、急危重癥管理、藥事管理和藥物使用、手術(shù)與麻醉管理、醫(yī)院設(shè)施檢查、單病種質(zhì)量管理等重點(diǎn)環(huán)節(jié)進(jìn)行檢查,根據(jù)檢查結(jié)果進(jìn)行改進(jìn),并記錄改進(jìn)過程。還可以外請(qǐng)專家模擬評(píng)審情景對(duì)醫(yī)院進(jìn)行全面評(píng)估。通過模擬檢查可以充分了解員工知曉相關(guān)的制度、流程及操作程序的情況；了解員工對(duì)患者安全目標(biāo)、高風(fēng)險(xiǎn)患者、高風(fēng)險(xiǎn)服務(wù)等的認(rèn)識(shí),是否采取周密、統(tǒng)一的應(yīng)對(duì)方式；也可以了解治療小組成員的有效工作和交流是否有記錄等等,以利于醫(yī)院對(duì)照標(biāo)準(zhǔn)找出差距,進(jìn)行持續(xù)改進(jìn)。同時(shí),通過模擬檢查使員工對(duì)評(píng)審有更深入的了解,保證不同科室、不

同層面員工參與到持續(xù)改進(jìn)醫(yī)院管理和服務(wù)中來。

2.4.4 重視醫(yī)院信息化建設(shè),確保數(shù)據(jù)質(zhì)量 首先,在加強(qiáng)硬件投入的同時(shí),必須加強(qiáng)人員的培養(yǎng),強(qiáng)調(diào)“人的因素第一”的質(zhì)量管理理念。人員必須有高度自覺的管理意識(shí)。其次,建立、健全各項(xiàng)規(guī)章制度,建立全院的質(zhì)量監(jiān)控點(diǎn)。醫(yī)院在“理順數(shù)據(jù)流程、層層分工負(fù)責(zé)”的基礎(chǔ)上,通過建立數(shù)據(jù)雙向核查、信息質(zhì)量反饋等,加強(qiáng)全程質(zhì)量監(jiān)控。在有關(guān)部門建立質(zhì)量監(jiān)控點(diǎn),并將發(fā)現(xiàn)的問題以周會(huì)講評(píng)、電子公告等方式及時(shí)反饋給原始數(shù)據(jù)采集部門［4］。最后,要規(guī)范系統(tǒng)流程,加強(qiáng)質(zhì)控管理。依據(jù)《病歷書寫基本規(guī)范》、《醫(yī)療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范》等衛(wèi)生行業(yè)規(guī)范設(shè)計(jì)系統(tǒng)流程,通過自動(dòng)控制、核查控制、邏輯控制、關(guān)聯(lián)控制、智能控制等對(duì)醫(yī)療過程信息實(shí)施監(jiān)控、分析和量化考核,保證數(shù)據(jù)信息的真實(shí)性和可靠性,確保不會(huì)因?yàn)獒t(yī)療數(shù)據(jù)質(zhì)量的準(zhǔn)確性問題,影響醫(yī)院等級(jí)評(píng)審工作［5］。信息化建設(shè)的目的是服務(wù)于管理決策。利用信息系統(tǒng)方便、快捷、可控等特點(diǎn),可為管理決策提供必要的支撐,促進(jìn)績(jī)效考核體系的建立和運(yùn)行；建立患者服務(wù)平臺(tái),方便患者獲得專家信息及費(fèi)用、處方、圖文報(bào)告、檢查結(jié)果等。

2.4.5 采用系統(tǒng)化管理模式 系統(tǒng)管理方法提出了有關(guān)整體和個(gè)體組構(gòu)及其運(yùn)營(yíng)的觀念體系,認(rèn)為“組織是人們建立起的相互聯(lián)系著的并共同運(yùn)營(yíng)的要素（子系統(tǒng)）所構(gòu)成的系統(tǒng)；任何子系統(tǒng)的變化均會(huì)影響其它系統(tǒng)的變化；且系統(tǒng)具有半開特性---既有自己的特性,又有與外界溝通的特性”［6］。就本輪評(píng)審而言,將系統(tǒng)追蹤理論與評(píng)審條款落實(shí)相結(jié)合,強(qiáng)調(diào)醫(yī)療安全、優(yōu)質(zhì)服務(wù)、相關(guān)的不同要素和部門的協(xié)作情況,避免整個(gè)組織系統(tǒng)內(nèi)的潛在漏洞,為在組織管理層面討論有關(guān)治療、護(hù)理、服務(wù)的安全與質(zhì)量等重要主題提供了平臺(tái),這就突出了系統(tǒng)管理理念。評(píng)審條款若脫離系統(tǒng)管理就會(huì)成為“孤島”,系統(tǒng)管理若脫離評(píng)審條款則成為“空中樓閣”。因此,不能只停留在條款一對(duì)一的機(jī)械準(zhǔn)備,而更需關(guān)注和完善醫(yī)院的管理系統(tǒng)建設(shè)。

［1］ 張國(guó)榮,鐘初雷,黎海源.電子病歷系統(tǒng)的建立及臨床信息及臨床信息整合［J］.中華醫(yī)院管理,2005,21（12）：835-837.

［2］ 董 軍.知道做到從JCⅠ認(rèn)證到醫(yī)院評(píng)審［M］.北京：光明日?qǐng)?bào)出版社,2012：356.

［3］ 張宗久.中國(guó)醫(yī)院評(píng)審實(shí)務(wù)［M］.北京：人民軍醫(yī)出版社,2013：344.

［4］ 代 偉,胡 湖,曹秀堂.醫(yī)院信息采集質(zhì)量監(jiān)控方案的設(shè)計(jì)［J］.醫(yī)療衛(wèi)生裝備,2006,27（9）：36-37.

［5］ 彭傳薇,李 艷.醫(yī)療數(shù)據(jù)質(zhì)量管理與醫(yī)院等級(jí)評(píng)審［R］.2012年中華醫(yī)院信息網(wǎng)絡(luò)大會(huì)暨第五屆中美醫(yī)院信息化論壇, 2012.

［6］ 卡斯特,羅森茨韋克著.組織與管理：系統(tǒng)方法與權(quán)變方法［M］.傅嚴(yán)等譯.4版.北京：中國(guó)社會(huì)科學(xué)出版社,2000.

修回日期:2013-09-13

責(zé)任編輯:劉蘭輝

Question and Suggestion on-Site Evaluation

JIN Hui,CHEN Hu,CHEN Xiaohong,et al.

Ⅰn the new round of the four dimensions of hospital grade accreditation,on-site evaluation occupies a very important position.Ⅰt can objective and truly reflect the results on hospital daily management level,ability and continual improvement.The identified problems in hospital preparation ofon-site evaluation and during the inspection process of accreditation experts were summarized and analyzed.Ⅰts causes and suggestions for improvement were analyzed in order to help hospitalsmake preparatory work for the on-site evaluation.

Hospital Grade Accreditation；Site Evaluation；Question and Suggestion

2013-08-23

金 輝1,3陳 虎2陳曉紅1王吉善1*梁銘會(huì)1

通信作者:王吉善

1 衛(wèi)生部醫(yī)院管理研究所醫(yī)院評(píng)審評(píng)價(jià)項(xiàng)目辦公室 北京 100191

2 國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委醫(yī)政醫(yī)管局 北京 100044

3 湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬人民醫(yī)院 湖北 十堰 442000

Chinese Health Quality M anagement,2O14,21(1):15-19

王吉善:衛(wèi)生部醫(yī)院管理研究所醫(yī)院評(píng)審評(píng)價(jià)項(xiàng)目辦公室

E-mail:wangjishan@vip.sina.com