2011版三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)設(shè)計(jì)思路與特點(diǎn)

◆陳 虎劉 勇王吉善陳曉紅梁銘會張振偉

2011版三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)設(shè)計(jì)思路與特點(diǎn)

◆陳 虎1劉 勇1王吉善2*陳曉紅2梁銘會2張振偉2

介紹了2011版《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)》出臺的時(shí)代背景、主要內(nèi)容、設(shè)計(jì)思路，以及本周期評審的新理念和新方法。主要內(nèi)容圍繞醫(yī)改的總體目標(biāo)，即為群眾提供安全、有效、方便、價(jià)廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)；設(shè)計(jì)思路體現(xiàn)了以病人為中心持續(xù)改進(jìn)的理念；注重應(yīng)用追蹤檢查法等新的評價(jià)方法等。

醫(yī)院評審；思路；特點(diǎn)

First-author′s addressMedical Administrative Authority,National Health and Family Planning Commission,Beijing,100044,China

2011版三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)的制定,在設(shè)計(jì)思路上緊緊圍繞落實(shí)我國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的方針政策。這種設(shè)計(jì)思路體現(xiàn)在標(biāo)準(zhǔn)各章節(jié)的內(nèi)容中。該版醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)要達(dá)成的目標(biāo)是實(shí)現(xiàn)醫(yī)改的總體目標(biāo),即為群眾提供安全、有效、方便、價(jià)廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù),應(yīng)該說整個(gè)標(biāo)準(zhǔn)都是圍繞著這個(gè)目標(biāo)而設(shè)計(jì)的。

1 2011版三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)主要內(nèi)容

2011版三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)各章節(jié)均要求醫(yī)院貫徹國家與衛(wèi)生部下發(fā)的各項(xiàng)政策規(guī)范［1］?！皹?biāo)準(zhǔn)”的第一章要求各類醫(yī)院堅(jiān)持醫(yī)院的公益性,要求醫(yī)院貫徹國家基本用藥制度,要求三級醫(yī)院要對口支援二級醫(yī)院特別是縣級醫(yī)院。因?yàn)榭h級醫(yī)院是基層醫(yī)療網(wǎng)的龍頭,國家醫(yī)改的方向是大病不出縣,縣級醫(yī)院有責(zé)任解決90%的百姓的看病問題。評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則把此條款列為核心條款要求醫(yī)院切實(shí)落實(shí)。

“標(biāo)準(zhǔn)”第二章：醫(yī)院服務(wù)。如何使老百姓獲得方便的醫(yī)療服務(wù)是第二章的主導(dǎo)設(shè)計(jì)思想。特別是大型綜合醫(yī)院要簡化手續(xù),優(yōu)化就診流程,為群眾提供便捷的服務(wù)。特別對急診病人要實(shí)行綠色通道,有效提高救治的質(zhì)量。對預(yù)約診療服務(wù)和急診綠色通道管理提出明確要求,并將患者合法權(quán)益和投訴管理以專門條款列出。由此可見對患者的尊重,這也是社會進(jìn)步的體現(xiàn)。

“標(biāo)準(zhǔn)”第三章：患者安全。在標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則中專門設(shè)計(jì)了這一章節(jié)。統(tǒng)計(jì)“安全”二字共計(jì)出現(xiàn)了670多次,且第三章列出十大安全目標(biāo),要求醫(yī)院逐條落實(shí)。由此可見,患者安全已擺在醫(yī)院管理的首要位置。

“標(biāo)準(zhǔn)”第四章：開展臨床路徑和單病種管理。第四章涉及各個(gè)臨床科室,其中核心條款占了27條,占了48條核心條款的56. 25%。第四章要求臨床科室要開展臨床路徑與單病種管理。其目的是把最有效、最科學(xué)的診治方法應(yīng)用于臨床,使更多的老百姓受益。特別是單病種的過程質(zhì)量管理,是被廣泛的臨床實(shí)踐證明的有效診療方法,是建立在循證醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)上的。所選病種應(yīng)是發(fā)病率高、且危害老百姓的生命健康的重大疾病。提高這些疾病的診治水平是醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量提升的重要體現(xiàn)。

“標(biāo)準(zhǔn)”第五章：護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。特別把護(hù)理服務(wù)質(zhì)量突顯出來,強(qiáng)調(diào)了護(hù)士的垂直管理、優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)、護(hù)士崗位管理和護(hù)士的同工同酬。其核心目的是改革陳舊的護(hù)理模式及落后的護(hù)士管理方式,體現(xiàn)護(hù)士的職業(yè)價(jià)值,確保護(hù)理質(zhì)量。

“標(biāo)準(zhǔn)”第六章：醫(yī)院管理。本章從11個(gè)方面對醫(yī)院管理提出評審要求,依法執(zhí)業(yè)共5條,其中2條都是核心標(biāo)準(zhǔn),可見標(biāo)準(zhǔn)對依法執(zhí)業(yè)的重視程度。此外,還明確要求落實(shí)管理職責(zé)與建立決策執(zhí)行機(jī)制,實(shí)行管理問責(zé)制。醫(yī)院要根據(jù)功能任務(wù),確定醫(yī)院的發(fā)展目標(biāo)和中長期發(fā)展規(guī)劃。另外還對人力資源管理、信息與圖書管理、財(cái)務(wù)與價(jià)格管理、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)管理、后勤保障管理、醫(yī)學(xué)裝備管理、院務(wù)公開管理、醫(yī)院社會評價(jià)等方面的評審要求進(jìn)行詳細(xì)闡述。

“標(biāo)準(zhǔn)”第七章：將醫(yī)院常見疾病作為監(jiān)測指標(biāo)。2001年就在全國范圍內(nèi)啟用了國際疾病編碼第10版（ⅠCD10）。按照ⅠCD10與ⅠCD9-CM3的國際編碼原則,三級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)中設(shè)計(jì)了18個(gè)內(nèi)科病種與18個(gè)手術(shù)病種。這些病種的設(shè)計(jì)是在調(diào)查北京十多所三級大型醫(yī)院常見病種的基礎(chǔ)上產(chǎn)生的,基本涵蓋了三級醫(yī)院所收病人的50%～80%。二級醫(yī)院的內(nèi)科病種與三級醫(yī)院相同,外科手術(shù)種類少于三級醫(yī)院,僅僅涵蓋了7種手術(shù)。各?？漆t(yī)院的標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)專科特點(diǎn)也設(shè)計(jì)了本?？频某Ｒ姴》N。應(yīng)該說這些疾病是威脅老百姓生命健康的重大疾病,監(jiān)測這些疾病的質(zhì)量有普遍的指導(dǎo)意義。當(dāng)然它是否在全國適用,還要在評價(jià)與監(jiān)測工作中進(jìn)一步檢驗(yàn)。

醫(yī)院的辦院宗旨是治病救人。優(yōu)質(zhì)的醫(yī)院首先要將優(yōu)質(zhì)醫(yī)療結(jié)果給予病人,同樣的疾病同樣的治療,應(yīng)力爭效率高、花錢少、讓病人得到實(shí)惠。醫(yī)院的體制可以不同,管理機(jī)制可以不同,但是讓病人得到實(shí)惠的根本卻是相同的。

第七章數(shù)據(jù)分析。數(shù)據(jù)將從病案首頁抓取,非小數(shù)據(jù)抽樣不存在抽樣誤差,經(jīng)專業(yè)人員進(jìn)行數(shù)據(jù)分析,為醫(yī)院提供客觀的醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)依據(jù)。

2 運(yùn)用新方法體現(xiàn)新理念

2.1 科學(xué)的指標(biāo)和標(biāo)準(zhǔn)體系

在第一周期評審中使用的一些指標(biāo),不再作為這次考查的目標(biāo)。如入院診斷與出院診斷符合率、搶救成功率等指標(biāo)。因?qū)＜覀儗@些指標(biāo)提出質(zhì)疑。如果診治過程存在誤診誤治,那么入出院診斷符合率一致,并不一定代表好的質(zhì)量,因此該項(xiàng)指標(biāo)的科學(xué)性存在疑問。搶救成功率也會使我們盲目樂觀,成功率高不一定代表搶救的最后結(jié)果好,因此該項(xiàng)指標(biāo)也不再作為新一輪評審標(biāo)準(zhǔn)。標(biāo)準(zhǔn)中采納了與國際上接軌的統(tǒng)計(jì)指標(biāo),主要是第七章節(jié)的監(jiān)測指標(biāo)。

2.2 運(yùn)用新的檢查與評價(jià)方法

本次現(xiàn)場檢查主要采用追蹤檢查法。一種是個(gè)案追蹤,不事先確定檢查部門與科室,按照隨意抽樣的方法,根據(jù)病人在醫(yī)院經(jīng)歷的路線進(jìn)行檢查。這種方法首先體現(xiàn)“以病人為中心”的思想,從“病人”角度體驗(yàn)診療服務(wù),了解與評價(jià)醫(yī)院整體的服務(wù)質(zhì)量。通過追蹤病人,了解其在醫(yī)療護(hù)理服務(wù)中的經(jīng)歷,以評價(jià)醫(yī)院服務(wù)的連貫性。追蹤病人接受診療的服務(wù)過程、察看環(huán)境設(shè)施、病人的安全、權(quán)益、隱私的保護(hù)及醫(yī)院感染控制等制度的落實(shí)情況。另一種追蹤方法是系統(tǒng)追蹤,它體現(xiàn)了系統(tǒng)管理的思想。通過資料查閱、現(xiàn)場探查、員工訪談、追蹤檢查等方法,評價(jià)醫(yī)院對評審標(biāo)準(zhǔn)、環(huán)節(jié)要點(diǎn)的遵從程度,評價(jià)醫(yī)院對規(guī)章制度、診療常規(guī)與操作規(guī)范的執(zhí)行力,考察醫(yī)院的管理系統(tǒng)是否健全、配套、周密。有藥事管理的系統(tǒng)追蹤、感染控制管理的系統(tǒng)追蹤、醫(yī)療質(zhì)量管理的系統(tǒng)追蹤等。這種檢查方法更易發(fā)現(xiàn)真實(shí)的問題,查找到管理中的缺陷,看到管理中的短板問題,以便持續(xù)改進(jìn)。

2.3 建立動態(tài)信息監(jiān)測

醫(yī)院信息化建設(shè)是醫(yī)院精細(xì)化管理的基礎(chǔ),這次評審要促進(jìn)醫(yī)院的信息化建設(shè)。要實(shí)施臨床路徑、單病種管理、處方審核、藥品管理、醫(yī)用材料管理、病案首頁與病案管理等都離不開信息化的支持。同時(shí)每日都會產(chǎn)生大量的數(shù)據(jù),有人稱為海量數(shù)據(jù),這些數(shù)據(jù)目前還沒有得到較好的利用。隨著信息化手段與技術(shù)的進(jìn)步,這些數(shù)據(jù)將會成為推進(jìn)醫(yī)院管理的寶貴資源。

美國學(xué)者維克托·邁爾·舍恩伯格在《大數(shù)據(jù)時(shí)代》中說：全量數(shù)據(jù)的角度即樣本=整體。這讓我們看到了從未看到的世界,當(dāng)然也就得出了非同以往的認(rèn)知。這種相對全面、具體、客觀的認(rèn)識作出的預(yù)測判斷也就更容易指導(dǎo)實(shí)踐。他說,不是只有精確的數(shù)據(jù)才有價(jià)值,也不是只有能夠嚴(yán)格證明因果關(guān)系的推理才有道理。那些以往被當(dāng)成垃圾的文檔、數(shù)據(jù)一旦被收集加工,就能綻放金子般的耀眼光芒。因此,不必苛求數(shù)據(jù)的精確性,而是坦然接受數(shù)據(jù)傳達(dá)給我們的信息。利用大數(shù)據(jù)的方法和工具預(yù)測未來,指導(dǎo)我們避開風(fēng)險(xiǎn),有效地調(diào)節(jié)資源,以便做出更科學(xué)的決策［2］。

目前,我們能分析的僅僅是病案首頁的數(shù)據(jù)。每家醫(yī)院的數(shù)據(jù)量在10～20個(gè)G左右,但第一周期的數(shù)據(jù)量已經(jīng)是很大了。因此充分利用數(shù)據(jù)對醫(yī)院建設(shè)與發(fā)展至關(guān)重要。

2.4 體現(xiàn)了持續(xù)改進(jìn)的理念

本次評審采納PDCA循環(huán)的管理理念,堅(jiān)持質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。P就是有計(jì)劃有制度,這次評審僅有計(jì)劃、有制度在判定上是不合格的,因?yàn)橹贫扔?jì)劃不被執(zhí)行等于沒有；D就是有實(shí)施、有執(zhí)行,醫(yī)院要組織員工實(shí)施計(jì)劃,執(zhí)行制度,在判定上是合格；C就是有監(jiān)管、有分析,職能部門要檢查員工執(zhí)行制度和計(jì)劃的進(jìn)度情況,并作出分析,提出改進(jìn)的意見,在判定上給良好；A就是有改進(jìn)、有成效,此時(shí)在判定上給優(yōu)秀。PDCA循環(huán)實(shí)際上是把管理程序化、標(biāo)準(zhǔn)化、科學(xué)化了。一個(gè)完整的管理程序就要體現(xiàn)這四個(gè)步驟,缺任何一步都不是完整的管理。PDCA循環(huán)也不是原地循環(huán),不同的階段有不同的問題,循環(huán)也要與時(shí)俱進(jìn),這就是持續(xù)改進(jìn)。

3 背景特點(diǎn)

3.1 符合醫(yī)改方向和政策要求

2011版三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)是圍繞實(shí)現(xiàn)醫(yī)改的總體目標(biāo)而設(shè)計(jì)的。標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則中涵蓋了近幾年來國務(wù)院與衛(wèi)生部出臺的法律、法規(guī)、辦法及規(guī)范。因此,要在短時(shí)間落實(shí)好這些標(biāo)準(zhǔn)具有一定困難。在暫行辦法中規(guī)定了醫(yī)院在正式申請?jiān)u審前,至少要開展6個(gè)月的自評,這是一個(gè)貫徹落實(shí)標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則的過程。

3.2 具有國際研究背景

在2005年我國開展醫(yī)院管理年之際,世界衛(wèi)生組織患者安全聯(lián)盟（簡稱聯(lián)盟）也發(fā)起了全球患者安全挑戰(zhàn)活動。第一個(gè)全球患者安全挑戰(zhàn)就是“清潔的醫(yī)療是更安全的醫(yī)療”。聯(lián)盟提出5大清潔目標(biāo)：手的清潔、操作的清潔、材料的清潔、設(shè)備的清潔、環(huán)境的清潔。做到這5項(xiàng)清潔就會大大降低醫(yī)院感染的發(fā)生率。2011版三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)中對手衛(wèi)生也有明確的要求,并從醫(yī)務(wù)人員管理、手術(shù)安全和院內(nèi)感染控制等多個(gè)角度提出要求。聯(lián)盟2007年提出了全球患者安全第二個(gè)挑戰(zhàn),即“安全的手術(shù)拯救病人”。近年來,圍繞手術(shù)安全衛(wèi)生部先開展了手術(shù)安全調(diào)查,隨后出臺了手術(shù)室的建設(shè)與管理規(guī)范。因此,手術(shù)室的建設(shè)與管理在保證患者安全方面就顯得非常重要。在標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則中我們特別在手術(shù)室的設(shè)置中,增加了手術(shù)恢復(fù)室這個(gè)章節(jié)。在標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則中要求經(jīng)歷大手術(shù)的病人要先進(jìn)入手術(shù)恢復(fù)室觀察,并進(jìn)行病人復(fù)蘇的評分,當(dāng)病人神智恢復(fù)蘇醒后再出手術(shù)室。這樣減少病人轉(zhuǎn)運(yùn)途中的風(fēng)險(xiǎn)。標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則還要求術(shù)前要實(shí)施風(fēng)險(xiǎn)評估、手術(shù)三步核對等,對外科手術(shù)實(shí)施分級管理,手術(shù)醫(yī)生分級管理,實(shí)施大手術(shù)報(bào)告制度,多學(xué)科的會診制度。這些要求與規(guī)范進(jìn)一步保障了手術(shù)安全。在標(biāo)準(zhǔn)制定的過程中參考了美國JCⅠ評審標(biāo)準(zhǔn)第三版的內(nèi)容［3］,以及日本、德國、澳大利亞及我國臺灣地區(qū)的評審標(biāo)準(zhǔn)。因此這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)的各項(xiàng)指標(biāo)和標(biāo)準(zhǔn)的評判可以與發(fā)達(dá)國家的水平相比較?？梢哉f該標(biāo)準(zhǔn)是一個(gè)與國際接軌的標(biāo)準(zhǔn)。

［1］ 衛(wèi)生部.衛(wèi)醫(yī)管發(fā)〔2011〕33號,關(guān)于印發(fā)《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（2011年版）》［S］.2011.

［2］ 維克托·邁爾·舍恩伯格,肯尼恩·庫克耶.大數(shù)據(jù)時(shí)代［M］.盛楊燕,周濤,譯.杭州：浙江人民出版版,2012：34.

［3］ Joint CommissionⅠnternational. Joint CommissionⅠnternational Accreditation Standards for Hospitals［S］.Third Edition, 2007：3-32.

修回日期:2013-09-13

責(zé)任編輯:劉蘭輝

根本原因分析法

根本原因分析法（Root Cause Analysis，RCA）是一種回溯性失誤分析方法。在醫(yī)院以下事件通常應(yīng)用根本原因分析法進(jìn)行分析：警訊事件（SentinelEvent）；造成嚴(yán)重后果的不安全事件，即風(fēng)險(xiǎn)評估為一級或二級的事件；歸因?yàn)橄到y(tǒng)問題的事件（利用決策樹進(jìn)行判斷）；有特殊學(xué)習(xí)價(jià)值的事件；風(fēng)險(xiǎn)評估為三級或四級但發(fā)生頻率高的事件（用整合型RCA）等。

Design and Characteristics of the 2011 Tertiary General Hospital Accreditation Standards

CHEN Hu,LIU Yong, WANG Jishan,et al.

The paper introduced the backgrounds,main contents,and design ideas of〝Tertiary General Hospital Accreditation Standards(2011)〝,and presented the new concepts and approaches of this round accreditation.

Hospital Accreditation；DesignⅠdeas；Characteristics

2013-05-27

陳 虎1劉 勇1王吉善2*陳曉紅2梁銘會2張振偉2

通信作者:王吉善

1 國家衛(wèi)生計(jì)生委醫(yī)政醫(yī)管局 北京 100044

2 衛(wèi)生部醫(yī)院管理研究所醫(yī)院評審評價(jià)項(xiàng)目辦公室 北京 100191

Chinese Health Quality Management,2O14,21(1):O6-O8

王吉善:衛(wèi)生部醫(yī)院管理研究所醫(yī)院評審評價(jià)項(xiàng)目辦公室

E-mail:wangjishan@vip.sina.com