低溫等離子髓核成形術在老年脊柱間盤疾病中的應用

劉忠瑞 劉欽毅 張 郡 呂 洋

(杭州市蕭山區(qū)中醫(yī)院骨科，浙江 杭州 130041)

經皮穿刺椎間盤介入治療是目前治療椎間盤突出癥的常用方法，除廣泛開展的髓核切除術和融核術外，等離子刀消融髓核成形術逐步應用于臨床，并且是病人非常愿意接受的微創(chuàng)治療方式。本文對51例老年脊柱間盤疾病的患者進行低溫等離子治療，并進行了短期臨床觀察，取得了良好的療效。

1 材料與方法

1.1臨床資料 選取2010年10月至2012年12月老年脊柱間盤疾病患者51例，男27例，女24例，年齡60～79〔平均(71.4±7.6)〕歲；病程3個月～20年，病變位于頸椎32例，其中單間隙9例(C45)，雙間隙17例(C3～5間盤7例，C4～6間盤10例)，三間隙5例(C3～6)，四間隙1例(C3～7)；腰椎19例，其中腰45椎間盤15例，腰5骶1間盤4例?；颊呓涍^常規(guī)牽引、推拿等保守治療3個月效果不明顯，手術前均經過CT或MRI掃描證實椎間盤病變存在并與臨床癥狀、體征相符合，病變椎間盤周圍無明顯骨質增生和小關節(jié)退行性變。MRI顯示明顯間盤變性，腰椎病人中有6例出現(xiàn)腰間盤局限性高信號區(qū)(HIZ)改變，頸椎病人中有12例頸椎生理曲度變直，甚至反張。

1.2方法 手術在數(shù)字減影血管造影(DSA)引導下進行，頸椎病人采用仰臥位，頸后墊軟枕，腰椎病人俯臥位，使用美國Arthrocare公司的System2000型等離子發(fā)生裝置。穿刺點位于疼痛側距離腰椎棘突中線8～12 cm處，頸椎病人在相應頸椎間盤水平的氣管與頸動脈鞘之間，取相應水平標記穿刺點后，用0.5%利多卡因5～10 ml作局部浸潤麻醉，透視監(jiān)測下將穿刺針穿過皮膚、皮下組織和肌肉等結構，進入椎間盤后1/3處，在腰椎將穿刺針針尖放置到有疼痛的一側，在頸椎通常將針尖在矢狀位上定位到椎間盤中央，略偏向有癥狀側。再將等離子消融刀頭沿穿刺針管導入椎間盤內，透視下調整消融電極針頭在椎間盤內活動范圍，以不超過纖維環(huán)為界；連接射頻發(fā)生裝置，用不同的射頻劑量于進針時進行8 s左右的消融，分別進行順時針與逆時針180°旋轉，如果間盤較大，可以適當延長消融時間或進行多點消融，退針時進行5 s左右髓核凝固處理，電極在椎間盤內移動無明顯阻滯感后結束手術，拔除穿刺針，穿刺點局部加壓包扎。

1.3療效評估 治療前、治療后1 d、1、3個月用視覺模擬評分法(VAS)；并用改良Ma低溫等離子ab評定方法評價療效。優(yōu)：癥狀完全消失，恢復原來的工作和生活；良：有輕微癥狀，活動輕度受限，對工作生活無影響；可：癥狀減輕，活動受限，影響正常工作和生活；差：治療前后無差別，甚至加重。

2 結 果

2.1消融椎間盤數(shù) 本組51例患者，共消融82個椎間盤，其中C34間隙13個，C45間隙32個，C56間隙16個，C67間隙1個，L4～5間隙15個，L5～S1間隙4個。

2.2治療效果 本組患者治療前VAS評分平均8.3分，治療后1 d為3.5分，1個月為3.9分。3個月為3.6分。改良Macnab評定方法結果優(yōu)良率83.3%。5例術前伴有頭暈癥狀的患者，治療后有2例頭暈完全消失，3例減輕。

2.3并發(fā)癥 本組患者治療后，有1例病人出現(xiàn)睡眠時間減少，入睡略困難，在1 w后緩解，部分病例出現(xiàn)牽拉氣管的不適感，無神經根與脊髓損傷、腦脊液漏、椎間盤炎發(fā)生。

3 討 論

低溫等離子治療頸椎間盤突出癥以其創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、手術及住院時間短、不破壞脊柱穩(wěn)定性等顯著的優(yōu)點〔1〕，越來越被廣大醫(yī)生和患者接受。等離子技術就是對氣體或液體施加強射頻電場將其變成等離子態(tài)，處于等離子態(tài)的離子化合物即是等離子體，等離子體中的帶電離子被電場加速后，能將組織細胞的分子鍵打斷，形成元素分子和低分子氣體即切割和組織消融作用；而當強射頻電場的能量不足以產生等離子態(tài)時，組織的電阻將導致熱效應，從而產熱，即起到止血和組織收縮的作用，從而降低椎間盤內壓力，減輕椎間盤組織對神經根壓迫及刺激的作用，緩解臨床癥狀〔2〕。Choy〔3〕在對經皮髓核成形術與微創(chuàng)椎間盤切除術治療退變性頸椎間盤突出癥的對比研究結果顯示兩種微創(chuàng)技術均具有損傷小、操作簡單、安全、效果好，不影響頸椎穩(wěn)定性，手術時間短，術后康復快等特點，同微創(chuàng)椎間盤切除術相比，低溫等離子的手術時間短，同時具備融切、成形、緊縮及止血等多種功能，穿刺針更細，穿刺孔小(約1.0 mm)，穿刺通道基本無滲血，損傷輕微。在我們治療的病例中，短期隨訪結果表明，等離子治療的效果持續(xù)有效。Sinan等〔4〕對包容性腰椎間盤突出癥的病人進行低溫等離子治療并進行1年的隨訪，認為對于椎間盤源性的神經根性癥狀可以通過微創(chuàng)的方式解除癥狀，認為這種操作安全、微創(chuàng)、有效。

適應證的選擇是髄核成形術療效好壞的前提之一。所有病人均需要MRI檢查，病人一定需要癥狀、臨床檢查以及影像學檢查相符合，同時排除相關科室疾病，在明確診斷后才能進行治療。選擇適應證為，經保守治療3個月以上無效，為包容性間盤突出或輕度間盤突出，并與臨床癥狀相符合，MRI顯示明顯的椎間盤變性，T2信號減低，X線片、CT示脫出的椎間盤無鈣化，后縱韌帶無鈣化及骨化，不伴有椎管狹窄、椎間孔骨性狹窄或椎間隙塌陷、無頸椎失穩(wěn)者。Ganqi等〔5〕認為頸椎間盤突出癥的微創(chuàng)適應證應遵循階梯治療的原則，首先是藥物、理療的保守治療，繼而是局部注射治療，當這些治療都無效后，才考慮應用髓核消融術進一步治療。

老年脊柱間盤疾病常常由于各種內科并發(fā)癥導致手術風險很大，病人常希望通過微創(chuàng)的方式解除疼痛，等離子就是一種微創(chuàng)的穿刺技術。纖維環(huán)外層有竇椎神經分布，當纖維環(huán)壓力異常，刺激竇椎神經可引起頸肩部癥狀，在腰椎病人就可以出現(xiàn)椎間盤源性腰痛的癥狀。頸椎失穩(wěn)是導致交感型頸椎病主要的病理機制，包括間盤退變所導致的頸椎不穩(wěn)定，頸交感鏈位于頸椎橫突前方，周圍并無堅韌的組織，而是呈曲折走行，較為松弛，有一定的活動度，頸交感神經緊貼頸椎，任何機械性紊亂和鄰近筋膜、韌帶及關節(jié)囊的炎癥，都可累及頸交感神經，而引起交感神經刺激癥狀。但在病例中，所有眩暈病例均沒有明顯的頸椎不穩(wěn)，影像學表現(xiàn)主要為頸椎生理曲度變直，甚至反張，核磁共振顯示間盤明顯變性，出現(xiàn)“黑間盤”，或同時出現(xiàn)HIZ改變。在間盤消融后癥狀明顯緩解，這種病人的發(fā)病機制是由于間盤壓力異常增高后刺激竇椎神經，進而反射性引起交感神經系統(tǒng)功能異常，產生臨床癥狀。

在DSA引導下進行頸腰椎間盤微創(chuàng)介入治療定位精確，十分安全。DSA球管調節(jié)角度和范圍較C-型臂機和CT都大得多，而且操控方便，射線量少，節(jié)省定位時間。對于老年人保守治療無效而又不適宜或不愿接受手術治療的頸椎病患者，髓核成形術是一個較好的治療方法，特別對于老年頸椎神經根型、椎動脈型、交感型頸椎病、椎間盤源性腰痛的治療近期療效優(yōu)良。

4 參考文獻

1Pace C，Reyna J，Schlicht C，etal.Percutaneous disc decompression for the treatment of lumbar spinal stenosis〔J〕.Pain Physician，2003；6(4)：509-12.

2Li J，Yan DL，Zhang ZH.Percutaneous cervical nucleoplasty in the treatment of cervical disc herniation〔J〕.Eur Spine J，2008；17(12)：1664-9.

3Choy DS.Percutaneous laser disc decompression(PLDD)：twelve years experience with752 procedures in 518 patients〔J〕. J Clin Laser Med Surg，1998；16(6)：325-31.

4Sinan T，Sheikh M，Buric J，etal.Percutaneous coblation nucleoplasty in patients with contained lumbar disc prolapse：1 year follow-up in a prospective case series〔J〕.Acta Neurochir Suppl，2011；108(8)：107-12.

5Gangi A，Tsoumakidou G，Buy X，etal.Percutaneous techniques for cervical pain of discal origin〔J〕.Semin Musculoskelet Radiol，2011；15(2)：172-80.