澳大利亞Danielle Mazza教授全科醫(yī)療案例分析
——尿路感染

1 病案簡介

Janey，25歲，去看全科醫(yī)師時已有3天典型的尿頻、排尿困難癥狀。無發(fā)熱，但早晨有血尿。既往已有幾次尿路感染病史。其他全科醫(yī)師已經(jīng)告訴她其尿路感染與性生活有關(guān)。她嘗試著性生活后排尿和大量飲水，但過去6個月內(nèi)發(fā)生過4～5次尿路感染讓她感到很痛苦。通過尿培養(yǎng)，全科醫(yī)師和Janey協(xié)商使用正常劑量甲氧芐啶治療，并且每次性生活后使用100 mg甲氧芐啶預防復發(fā)。幾個月后Janey再次復診，她已經(jīng)無癥狀了，而且沒有進一步的問題。

2 問題及解答

2.1 易發(fā)生尿路感染人群有哪些？ 每年10%～15%的健康非妊娠女性會患急性單純性膀胱炎，18～24歲女性發(fā)病率可達17.5%。1/3的24歲女性至少有一次被內(nèi)科醫(yī)生診斷為尿路感染，并需要處方藥物治療。約12%的女性是首次感染，48%的女性在同一年會有復發(fā)性感染。

2.2 易致尿路感染的因素有哪些？ 尿路感染的易感因素包括：(1)既往有尿路感染史；(2)性生活；(3)使用陰道隔膜和殺精劑；(4)首次患尿路感染年齡小于15歲；(5)母親患有尿路感染史；(6)男性伴侶使用避孕套；(7)2～4天內(nèi)使用抗生素；(8)遺傳因素。當全科醫(yī)師向患者宣教尿路感染時，許多易感因素需要著重強調(diào)，其中對于年輕女性來說最重要的是近期有性生活(48小時內(nèi)性生活使急性膀胱炎發(fā)生的比值比增加60)。應告知女性這個危險因素很重要，個人行為與尿路感染密切相關(guān)。也應告知患者哪些因素可能導致更嚴重的情況，如泌尿系統(tǒng)功能異常(留置導尿管、神經(jīng)源性膀胱、膀胱輸尿管反流、尿道梗阻、其他解剖畸形)，既往有泌尿系統(tǒng)手術(shù)、免疫抑制和神經(jīng)系統(tǒng)疾病。妊娠女性因懷孕致使尿道梗阻，導致腎盂腎炎的風險增加。絕經(jīng)后女性尿路感染的危險因素包括復發(fā)性尿路感染、膀胱脫垂和殘余尿增加。

2.3 尿路感染典型癥狀和體征有哪些？ 女性發(fā)生排尿困難時無陰道分泌物異?；虼碳ぐY狀，77%尿培養(yǎng)陽性。尿路感染患者排尿前后可有膀胱區(qū)不適，尿少、血尿；部分患者有恥骨上壓痛或疼痛感。

大部分尿路感染局限于下尿道(膀胱和尿道：膀胱炎)，但是感染可波及上尿道導致腎盂腎炎。非復雜性膀胱炎中，少部分女性有發(fā)熱或全身癥狀。腎盂腎炎者有背痛、發(fā)熱、惡心和嘔吐不適。

2.4 當女性發(fā)生尿路感染時應做什么檢查？ 除了了解既往史、發(fā)熱及上行性尿路感染的可能，全科醫(yī)師需要決定是否行尿液檢查或憑經(jīng)驗治療。中段尿液標本可以通過試紙進行檢測或者送到實驗室進行鏡檢和培養(yǎng)。尿液鏡檢和培養(yǎng)是診斷尿路感染的金標準，但其缺點為昂貴，且得到結(jié)果很慢。而試紙條檢測法可由全科醫(yī)師或護士完成，當其提示白細胞酯酶或亞硝酸鹽存在時，往往預示尿培養(yǎng)陽性，如果兩者均未發(fā)現(xiàn)，則提示發(fā)生尿路感染的概率較低，這也是診斷尿路感染很可靠的指標。然而，如果需要準確診斷或選擇有效抗菌藥物時，進行尿液培養(yǎng)是很重要的(如當妊娠、治療失敗或免疫抑制時)。使用試紙條檢測法治療有癥狀的女性非復雜性尿路感染的原則見表1。

2.5 尿路感染女性均需要進行尿液鏡檢和培養(yǎng)嗎？ 非妊娠女性的非復雜性尿路感染很少引起嚴重不適或長期后遺癥，50%的患者3天內(nèi)無需抗生素治療即能得到改善。盡管如此，很多全科醫(yī)師還是將經(jīng)驗治療作為治療非復雜性尿路感染的最具成本-效益的治療方法。那些反對經(jīng)驗治療的觀點有兩種：(1)認為需行尿液檢查進行診斷，以減少不必要的抗生素使用，同時確定哪些患者需要進一步檢查；(2)認為既然非復雜性尿路感染用藥大部分為處方類抗生素，經(jīng)驗治療會增加社區(qū)中抗生素的耐藥水平。而對于后者，實驗室中的耐藥水平可能高估了全科實踐中的耐藥率。

2.6 治療女性非復雜性尿路感染抗生素最好使用多長時間？ 全科醫(yī)師可以使用一種抗生素3天或5天治療尿路感染，或傳統(tǒng)地使用7～14天?？股?日療法可推薦甲氧芐啶為年輕女性下尿路非復雜性尿路感染的一線治療藥?？股?日療程有效性差，長時間治療易增加不良反應，且不增加臨床有效性。短期治療(3～6天)是治療>65歲女性非復雜性尿路感染的有效方案。尿路感染常見的病原體，大約80%由大腸埃希桿菌引起，13%由腐生葡萄球菌引起。

2.7 是否需要隨訪？ 如果臨床治療成功，惟一需要隨訪治療行尿液檢查的是妊娠女性。因腎盂腎炎和早產(chǎn)發(fā)生率高，妊娠女性需要治療無癥狀性菌尿。無癥狀性菌尿不增加其他人群患者的發(fā)病率和死亡率。

2.8 全科醫(yī)師應給女性尿路感染患者哪些建議或預防方法？ 在治療尿路感染的案例中，全科醫(yī)師經(jīng)常推薦輔助治療和預防措施，但是這些措施很少經(jīng)過嚴格的評估。盡管堿化尿液物質(zhì)如枸櫞酸鉀、枸櫞酸鈉和碳酸鈉常用于治療尿路癥狀，如尿痛和尿頻，并被證實其有效性，但是仍存在疑問。對于復發(fā)非復雜性膀胱炎的女性患者，沒有必要進一步行診斷性檢查。

2.9 復發(fā)的危險因素有哪些？ 排尿困難和尿頻的復發(fā)都可能意味著首次感染或再次感染的治療失敗。12%～16%發(fā)生尿路感染的女性經(jīng)過經(jīng)驗治療后，不管其使用抗生素的種類和時間如何，在初始癥狀4周內(nèi)均需要再次行抗生素治療。這些女性需要長時間抗生素治療，而不是使用一種更高級的抗生素治療。

2.10 復發(fā)性尿路感染的女性患者需如何治療？ 目前沒有證據(jù)表明衛(wèi)生條件差會使女性易復發(fā)尿路感染，也沒有證據(jù)支持給予女性特殊的指導以阻止尿路感染發(fā)生，如規(guī)定排尿頻率、排尿時間(性交后排尿)、擦拭方法、沖洗、使用熱水洗澡或穿連褲襪。 對于復發(fā)性尿路感染的絕經(jīng)后女性，陰道局部使用雌激素可有效減少復發(fā)。1年內(nèi)3次或多次發(fā)生尿路感染的女性患者，全科醫(yī)師可以選擇以下幾種治療方法：(1)當出現(xiàn)膀胱炎癥狀時，患者可行短時間的抗生素治療。(2)如果女性的膀胱炎癥狀與性生活有關(guān)，全科醫(yī)師可以建議其在性生活后口服100 mg甲氧芐啶。(3)另一種選擇是女性患者每天口服50 mg甲氧芐啶或50 mg呋喃妥英治療6個月，或必要時口服更長時間。如果已經(jīng)使用過上面后兩種方法，在急性感染根除后(治療停止后1～2周尿液培養(yǎng)陰性)應該使用預防措施。需告知女性患者，使用預防措施期間是有效的，一旦停止，尿路感染則可能復發(fā)。

2.11 蔓越莓果汁預防或治療尿路感染的有效性如何？ 一項Cochrane回顧性研究發(fā)現(xiàn)蔓越莓產(chǎn)品相對于安慰劑或?qū)φ战M在12個月內(nèi)顯著減少了尿路感染的發(fā)生〔RR=0.65,95%CI(0.46，0.90)〕。與其他組相比，其能更有效地減少復發(fā)性尿路感染女性患者癥狀的出現(xiàn)。

要點總結(jié)

·每年10%～15%的非妊娠女性患尿路感染。

·50%有尿路癥狀的女性沒有菌尿，但是有尿道刺激癥狀。

·80%的女性尿路感染是由大腸埃希桿菌引起的。

·亞硝酸鹽和白細胞酯酶檢測可以指導可疑性尿路感染女性患者的處理。

·青年女性非復雜性尿路感染的抗生素治療時間可以為3天。

·性交后或每天低劑量使用抗生素可以用于治療女性復發(fā)性尿路感染。

·蔓越莓產(chǎn)品可以預防復發(fā)性尿路感染女性患者出現(xiàn)感染癥狀，但是劑量和方法尚不清楚。