澳大利亞全科醫(yī)學(xué)教育考核評(píng)估體系及啟示

王欣怡，崔 爽，段麗萍

隨著我國經(jīng)濟(jì)發(fā)展和人民生活水平的提高，建立全科醫(yī)生制度、發(fā)展全科醫(yī)學(xué)教育，成為保障和改善居民健康的迫切需求。2011年7月國務(wù)院下發(fā)了《關(guān)于建立全科醫(yī)生制度的指導(dǎo)意見》，更進(jìn)一步指出了建設(shè)全科醫(yī)生制度的重要性，提出逐步建立統(tǒng)一規(guī)范的全科醫(yī)生培養(yǎng)制度、多渠道培養(yǎng)合格的全科醫(yī)生和建立全科醫(yī)生的激勵(lì)機(jī)制。澳大利亞全科醫(yī)學(xué)教育有著成熟規(guī)范的考核評(píng)估體系，學(xué)習(xí)其先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)，在我國建立與全科醫(yī)生培訓(xùn)內(nèi)容相匹配的全科醫(yī)學(xué)教育考核評(píng)估體系，是完善全科醫(yī)生培養(yǎng)制度的必然要求，并且對(duì)培養(yǎng)合格的全科醫(yī)生具有重要的導(dǎo)向作用和服務(wù)功能。

1 澳大利亞全科醫(yī)學(xué)候選人參加考核評(píng)估的資格要求

澳大利亞皇家全科醫(yī)生學(xué)會(huì)(RACGP)自1958年成立以來，一直致力于為全科醫(yī)學(xué)教育以及醫(yī)學(xué)本科生、研究生和全科從業(yè)者提供各種支持，進(jìn)而提高全澳洲人民的健康水平[1]。早在1967 年,RACGP就通過會(huì)員制(Fellowship)方式對(duì)全科醫(yī)生進(jìn)行了評(píng)估和認(rèn)證。自1996年開始，澳大利亞政府將RACGP會(huì)員制作為全科醫(yī)生的資格認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn)，即全科醫(yī)生候選人(以下簡(jiǎn)稱候選人)需通過參加RACGP的考核評(píng)估，取得會(huì)員資格，方可作為一名全科醫(yī)生在澳大利亞獨(dú)立行醫(yī)[2]。

若能夠成為RACGP會(huì)員,則證明候選人已經(jīng)達(dá)到了在澳大利亞作為全科醫(yī)生獨(dú)立行醫(yī)所要求的標(biāo)準(zhǔn)。而在成為會(huì)員之前，候選人要求通過RACGP組織的一系列評(píng)估考試[3]。按照規(guī)定，有資格參加評(píng)估考試的候選人必須具備以下3種路徑之一：

1.1 具有全科醫(yī)學(xué)行醫(yī)工作經(jīng)驗(yàn)者 要求候選人參加相關(guān)測(cè)試，證明他們已具備全科醫(yī)生從業(yè)者所需具備的相關(guān)經(jīng)驗(yàn)(要求已有4年的工作經(jīng)驗(yàn)，其中至少1年在澳大利亞完成)，或者持有相關(guān)要求的資格證書[4]。

1.2 專項(xiàng)醫(yī)生項(xiàng)目 專項(xiàng)醫(yī)生項(xiàng)目旨在為來自國外的醫(yī)學(xué)畢業(yè)生建立成為RACGP會(huì)員的渠道。RACGP會(huì)對(duì)來自不同國家的候選人在全科領(lǐng)域擁有的資歷和工作經(jīng)歷進(jìn)行評(píng)估，達(dá)到要求者才可通過此渠道參加評(píng)估[5]。

1.3 職業(yè)前培訓(xùn)項(xiàng)目 符合職業(yè)前培訓(xùn)項(xiàng)目要求的候選人，必須首先完成RACGP認(rèn)可的澳大利亞全科培訓(xùn)項(xiàng)目(AGPT)或者遠(yuǎn)程培訓(xùn)計(jì)劃(RVTS)；完成此項(xiàng)要求后，區(qū)域培訓(xùn)中心(RTP)將為候選人頒發(fā)培訓(xùn)完成資格證書(COT)。另外，RACGP還要求候選人完成在對(duì)創(chuàng)傷的早期控制和加強(qiáng)生命支持方面的培訓(xùn)[6]。具備以上資質(zhì)后候選人才可以參加RACGP評(píng)估考試。

2 澳大利亞全科醫(yī)學(xué)教育考核評(píng)估體系

澳大利亞全科醫(yī)學(xué)教育考核評(píng)估體系主要分為兩大部分，即學(xué)院評(píng)估考試和實(shí)踐基礎(chǔ)評(píng)估測(cè)試。不同類別的候選人按照要求參加這兩種評(píng)估體系中的一種，通過后均可成為RACGP會(huì)員。無論參加哪種考核評(píng)估體系，均要求候選人在3年內(nèi)通過考核評(píng)估體系內(nèi)的所有考試環(huán)節(jié)，3年內(nèi)可以按照考試舉行時(shí)間補(bǔ)考任一門未通過的科目，但是3年過后，有任何一門或者幾門未通過的考生要求在下一個(gè)3年內(nèi)再將所有考試環(huán)節(jié)重新考核[7]。2010年之前，RACGP的考核成績(jī)?cè)u(píng)判采取傳統(tǒng)辦法——絕對(duì)通過率，即百分制考試，60分及格。而從2010年起，RACGP逐步采用新的百分位數(shù)法，將每次考試試題難度的差異考慮在內(nèi)，運(yùn)用百分位數(shù)評(píng)判成績(jī)，并在一個(gè)固定的比率上劃定分?jǐn)?shù)及格線[8]。

2.1 學(xué)院評(píng)估考試 除了有全科醫(yī)學(xué)行醫(yī)工作經(jīng)驗(yàn)的候選人可以選擇直接參加實(shí)踐基礎(chǔ)評(píng)估測(cè)試，其他候選人均必須通過學(xué)院評(píng)估考試才能成為RACGP的會(huì)員。學(xué)院評(píng)估考試包括以下3種[9]。

2.1.1 應(yīng)用知識(shí)測(cè)試(AKT) AKT目的為：測(cè)試候選人獲得獨(dú)立全科醫(yī)生資格所需具備的背景知識(shí)及對(duì)專業(yè)知識(shí)的應(yīng)用。AKT試題均基于臨床，以便強(qiáng)調(diào)掌握相關(guān)臨床背景知識(shí)。該測(cè)試共包括150道題目，測(cè)試時(shí)間為3 h，題目類型包括單項(xiàng)選擇題和相關(guān)的拓展型問題。

2.1.2 關(guān)鍵特征問題(KFP) KFP考試目的為：測(cè)試候選人對(duì)全科醫(yī)學(xué)實(shí)踐中臨床診斷技巧的掌握程度。“關(guān)鍵特征”是在日常全科醫(yī)學(xué)背景下解決臨床問題的重要步驟。一個(gè)KFP包括了一個(gè)臨床場(chǎng)景，以及針對(duì)此場(chǎng)景的一系列聚焦于關(guān)鍵診斷步驟的問題。該測(cè)試要求考生自己寫出解決方案或者從備選的方案中選擇方案，答案必須清楚明了，測(cè)試時(shí)間通常為3.5 h。

2.1.3 客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試(OSCE) OSCE目的為：候選人在患者咨詢、同行討論的情景下應(yīng)該具備的應(yīng)用知識(shí)、臨床理論、臨床技能和專業(yè)態(tài)度。這是一種基于臨床情景咨詢表現(xiàn)的評(píng)估，只有通過AKT后才能參加OSCE。OSCE實(shí)際上是針對(duì)以上各種考核目的所采用的綜合考核方法，是學(xué)院評(píng)估考試中較全面的評(píng)價(jià)環(huán)節(jié)。OSCE試題由14個(gè)臨床工作站實(shí)地考核患者組成，考試時(shí)間分為8 min或19 min。8 min的問詢主要考核以下幾方面：?jiǎn)栐\的一兩個(gè)環(huán)節(jié)，診斷技巧和專業(yè)態(tài)度等。19 min的臨床工作站實(shí)地考核則是全面模擬實(shí)際臨床情景，考察候選人全面的臨床技能。OSCE注重候選人能夠在臨床診療過程中表現(xiàn)出的“整體患者”(whole patient)理念，展現(xiàn)全科醫(yī)生在醫(yī)患溝通、對(duì)患者相關(guān)病史的系統(tǒng)了解、同理心和正確引導(dǎo)等方面的綜合技能，考試全程約4 h。

2.2 實(shí)踐基礎(chǔ)評(píng)估測(cè)試 實(shí)踐基礎(chǔ)評(píng)估測(cè)試是針對(duì)具有全科醫(yī)學(xué)行醫(yī)工作經(jīng)驗(yàn)者的可選擇性考試，即只有符合“評(píng)估資格路徑一”要求的候選人，才可以自主選擇通過參加此項(xiàng)考試或者參加學(xué)院評(píng)估考試(二選一)來獲取RACGP的會(huì)員資格。實(shí)踐基礎(chǔ)評(píng)估測(cè)試包括以下3種考試：

2.2.1 考官臨床考察(ECV) ECV目的為：考察候選人實(shí)地的臨床診療能力。ECV是考官直接觀察候選人現(xiàn)場(chǎng)操作的一種測(cè)試。這種測(cè)試方法使考官進(jìn)一步觀察到候選人的臨床診斷過程和對(duì)患者的身體檢查技能。ECV還能夠考察候選人其他方面的表現(xiàn)：如管理時(shí)間的能力、建立良好醫(yī)患關(guān)系的能力、解決問題的能力及可持續(xù)性控制已存在問題的能力。

2.2.2 咨詢案例錄像(RC) RC考試目的為：在患者問詢背景下考察候選人平時(shí)行醫(yī)時(shí)的知識(shí)應(yīng)用、臨床推理、臨床技能、交流技巧和專業(yè)態(tài)度。這是對(duì)候選人平時(shí)問診時(shí)錄像內(nèi)容的一種評(píng)估?？脊僭诤蜻x人自己錄制的90個(gè)臨床問診案例中選擇15個(gè)進(jìn)行評(píng)估。評(píng)估中，問診的具體形式?jīng)]有限制，不同的問診方式均有可能取得高分?？脊僮⒅氐氖呛蜻x人對(duì)待患者的具體方式及在問診中怎樣與患者建立聯(lián)系。RC考核的重點(diǎn)為以下幾個(gè)方面：?jiǎn)栐\時(shí)，醫(yī)生傳遞了哪些信息；怎樣使患者能夠開誠布公的告知病情；患者在解釋病情中多少是出于自己的健康信條，以及患者愿意與醫(yī)生分享多少自己做決定時(shí)的想法。

2.2.3 口述案例測(cè)試(VIVA) VIVA目的為：評(píng)估候選人應(yīng)用專業(yè)知識(shí)、臨床診斷、健康促進(jìn)、醫(yī)療持續(xù)性、時(shí)間管理和編寫醫(yī)學(xué)記錄的能力。VIVA將候選人自身的全科實(shí)踐概況與全科醫(yī)學(xué)咨詢的趨勢(shì)相結(jié)合，形成一個(gè)由20道題目組成的口述案例測(cè)試。每一道測(cè)試題目通常先給出一個(gè)在全科診療中可能出現(xiàn)的場(chǎng)景，隨后附加2個(gè)相關(guān)問題。考試總時(shí)間為2 h，候選人在準(zhǔn)備時(shí)可以在紙上打草稿。VIVA是基于候選人的實(shí)踐概況，而非直接基于候選人對(duì)患者問診的一種考試方式，且考試還會(huì)被錄像。

3 對(duì)我國全科醫(yī)學(xué)教育考核評(píng)估體系的思考借鑒

3.1 以獨(dú)立行醫(yī)為導(dǎo)向，對(duì)考核對(duì)象分類考核評(píng)估 RACGP要求其會(huì)員達(dá)到作為全科醫(yī)生在澳大利亞獨(dú)立行醫(yī)的標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)具有不同學(xué)習(xí)經(jīng)歷和全科從業(yè)背景的候選人有著不同的考核評(píng)估方式。澳大利亞以獨(dú)立行醫(yī)為導(dǎo)向起到了“指揮棒”的作用，注重對(duì)成為獨(dú)立行醫(yī)的全科醫(yī)師候選人臨床綜合能力的培養(yǎng)。這種靈活的全科醫(yī)學(xué)教育考核評(píng)估體系具有較強(qiáng)的針對(duì)性和有效地鑒定功能。而我國全科醫(yī)學(xué)教育考核評(píng)估體系發(fā)展尚處于起步階段，目前重點(diǎn)發(fā)展對(duì)全科醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生的培養(yǎng)和考核。但隨著步入全科醫(yī)學(xué)領(lǐng)域人才的多樣化，如具有全科從醫(yī)經(jīng)驗(yàn)者、?？漆t(yī)生向全科醫(yī)生的轉(zhuǎn)入者以及國外留學(xué)生等，與之相匹配的全科教育考核評(píng)估體系也需逐步建立完善。因此，澳大利亞多渠道、將考核候選人分類的考試評(píng)估方法值得我國借鑒參考。

3.2 知識(shí)與實(shí)踐相結(jié)合，豐富和完善我國全科醫(yī)學(xué)教育考核評(píng)估體系 RACGP設(shè)置的全科醫(yī)學(xué)教育考核評(píng)估考試既包括對(duì)候選人應(yīng)用知識(shí)的考察，也注重對(duì)其實(shí)踐的考核。澳大利亞對(duì)知識(shí)的考核細(xì)化為AKT和KFP，并針對(duì)不同的知識(shí)領(lǐng)域進(jìn)行考察。OSCE當(dāng)場(chǎng)考察候選人的臨床技能和態(tài)度，ECV考察候選人現(xiàn)場(chǎng)的臨床操作技能，RC和VIVA則反映了候選人平時(shí)問診時(shí)的表現(xiàn)及其全科實(shí)踐情況。2011年我國在臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位類別下增設(shè)全科醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，并能夠招收全科醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生的院校共有74所。而大多數(shù)的院校還未有規(guī)范化的全科醫(yī)學(xué)專業(yè)評(píng)估體系，建設(shè)我國在建立和完善全科醫(yī)學(xué)教育考核評(píng)估體系的過程中參考澳大利亞比較成熟，并被多年實(shí)踐所證實(shí)有效地評(píng)估體系。

3.3 注重職業(yè)前培訓(xùn)，為獨(dú)立行醫(yī)提供質(zhì)量保證 RACGP規(guī)定，符合參加評(píng)估考試職業(yè)前培訓(xùn)項(xiàng)目的候選人必須首先完成認(rèn)可的AGPT或者RVTS之一，并要求在參加完特定項(xiàng)目培訓(xùn)之后才能參加學(xué)院評(píng)估考試。這對(duì)候選人已具備的資格有明確規(guī)定，有利于保證評(píng)價(jià)質(zhì)量。我國《教育部衛(wèi)生部關(guān)于實(shí)施臨床醫(yī)學(xué)教育綜合改革的若干意見》指出：逐步建立“5+3”為主體的院校教育、畢業(yè)后教育和繼續(xù)教育有效銜接的臨床醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)體系，培養(yǎng)一大批高水平醫(yī)師。而全科醫(yī)學(xué)作為臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位的新領(lǐng)域，在逐步實(shí)現(xiàn)“5+3”培訓(xùn)模式、建立專業(yè)學(xué)位研究生培養(yǎng)與住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)有效銜接、獨(dú)立行醫(yī)前的職業(yè)前培訓(xùn)過程中均可借鑒澳大利亞全科醫(yī)學(xué)教育考核評(píng)估體系，從而完善我國全科醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)過程，保證全科醫(yī)生的質(zhì)量。

1 RACGP.The Australian college of general practitioners,second annual report[M].Australia:RACGP,1959：2.

2 The Royal Australian College of General Practitioners.Becoming a GP in Australia[EB/OL].(2012-09-01)[2013-11-08].http://www.racgp.org.au/becomingagp/what-is-a-gp/why-fellowship/.

3 The Royal Australian College of General Practitioners.Definitions[EB/OL].(2013-01-01)[2013-11-12].http://www.racgp.org.au/download/Documents/Fellowship/2013 practiceeligi blehandbook.pdf.

4 The Royal Australian College of General Practitioners.The General Practice Experience(Practice Eligible) pathway[EB/OL].(2012-09-01)[2013-11-13].http://www.racgp.org.au/becomingagp/imgaus/pep.

5 The Royal Australian College of General Practitioners.Specialist Pathway Program(SPP)[EB/OL].(2012-09-01)[2013-11-13].http://www.racgp.org.au/becomingagp/imgos/specialist-pathway.

6 The Royal Australian College of General Practitioners.Vocational Training Pathway[EB/OL].(2012-09-01)[2013-11-13].http://www.racgp.org.au/becomingagp/students/vocational-training-pathway.

7 The Royal Australian College of General Practitioners.Practice Based Assessment Handbook for Candidates[EB/OL].(2011-01-01)[2013-11-13].http://www.racgp.org.au/download/documents/Policies/Assessment/201103pbahandbook.pdf.

8 Dene Egglestone.Standard Setting for Fellowship Exam[EB/OL].(2013-05-01)[2013-11-13].http://www.gp10.com.au/slides/thursday/slide25.pdf.

9 The Royal Australian College of General Practitioners.Exam Handbook for Candidates[EB/OL].(2012-09-01)[2013-11-13].http://www.racgp.org.au/download/Documents/Policies/Assessment/2013examhandbook.pdf.