降低ICU患者約束缺陷發(fā)生率的品管圈實踐

石澤亞 ，楊 丹 ，秦月蘭 ，袁 平 ，唐四元 ，周 煦 ，潘小季 ，甘小慶 ，徐芙蓉

（1.湖南省人民醫(yī)院，湖南 長沙 410002；2.中南大學(xué) 護理學(xué)院，湖南 長沙 410013）

ICU患者經(jīng)常出現(xiàn)譫妄、煩躁、不配合治療甚至自傷行為，身體約束是保護患者安全及預(yù)防意外傷害的一種簡單有效的方法[1]。然而越來越多的證據(jù)表明：約束會給患者帶來生理、心理和社會等多方面的負面結(jié)果，不恰當?shù)募s束甚至還會引起死亡[2-3]。研究表明：約束引起的患者傷害缺陷高達27.0%[4]。如何減少重癥患者約束缺陷是ICU護理安全管理重要的課題。 品管圈（quality control circle，QCC）活動是指同一工作現(xiàn)場，工作性質(zhì)相類似的基層人員，自動自發(fā)地進行質(zhì)量管理活動，對團隊自己的工作現(xiàn)場不斷地進行維持與改善[5]。湖南省人民醫(yī)院ICU于2013年6月將QCC活動應(yīng)用到ICU患者的約束缺陷管理中，有效降低了約束缺陷的發(fā)生率，現(xiàn)報道如下。

1 方法

1.1 成立品管圈 我院2013年6月成立QCC活動小組，采取自主自愿報名參加原則，共有圈員9名，其中包括1名主任醫(yī)師，1名副主任護師，1名主管護師，4名護師，2名護士，小組成員年齡為23～45歲，學(xué)歷為大專2名，博士1名，碩士1名，本科5名。小組成員投票選出圈長，科主任擔任輔導(dǎo)員。每月召開圈會4～5次。投票選定圈名為“彩虹圈”。QCC活動按PDCA的步驟，即P階段：主題確定、活動計劃擬訂、現(xiàn)狀把握、目標設(shè)定、解析、對策擬訂；D階段：對策實施與檢討；C階段：效果確認；A階段：標準化、檢討和改進，共10個步驟進行。

1.2 主題選定 全體圈員通過頭腦風暴法，將工作中發(fā)現(xiàn)的問題點一一列出，并就總結(jié)出的問題從上級政策、重要性、迫切性、圈能力 4個評價項目，采用“5、3、1”的評分法，其中上級政策評分為 33分、重要性31分、迫切性27分、圈能力33分，總分124分，為本次活動最高分，確定主題——降低約束缺陷發(fā)生率。主題選定的理由是保障重癥患者約束中的安全，預(yù)防缺陷事件發(fā)生，提高醫(yī)療護理質(zhì)量，減少醫(yī)療糾紛。

1.3 現(xiàn)狀把握和原因分析 回顧性分析2013年1—5月湖南省人民醫(yī)院ICU收治患者共783例，應(yīng)用約束的患者259例，其中男138例，女121例，年齡 13～78（50.9±21.7）歲；氣管插管患者 61 例，麻醉未醒患者115例，譫妄躁動患者83例；242例患者1次約束，17例患者2次約束；247例患者腕部+約束帶約束，9例患者腕部+熊掌手套約束，3例身體其他部位約束。發(fā)生約束缺陷不良事件64例,發(fā)生率為24.7%。約束缺陷包括：約束肢體末端水腫31例占比48.4%（累計發(fā)生率48.4%），意外拔管18例占比28.1%（累計發(fā)生率76.6%），約束部位皮膚損傷及皮下淤斑12例占比18.8%（累計發(fā)生率95.3%），關(guān)節(jié)功能障礙2例占比3.1%（累計發(fā)生率98.4%），護患糾紛1例占比1.6%（累計發(fā)生率100%）根據(jù)80/20原則，確定約束肢體末端水腫和意外拔管為改善重點，其累計百分比為76.6%。列出可能導(dǎo)致約束缺陷不良事件發(fā)生的原因，繪制出原因分析魚骨圖[5]選定要因：（1）ICU 護士約束技能缺乏;（2） 溝通不良;（3）鎮(zhèn)靜不夠；（4）約束帶用具有待改良。見圖1。

圖1 ICU患者約束缺陷要因分析魚骨圖

1.4 目標設(shè)定 由QCC活動1、3、5等級評分標準[5]，得出該活動小組圈能力平均得分為：33分÷9名=3.7分，圈能力為3.7÷5.0×100%=74.0%。根據(jù)QCC目標設(shè)定公式[6]計算目標值=現(xiàn)況值-改善值=現(xiàn)況值-（現(xiàn)況值×改善重點×圈能力）=24.7%-（24.7%×76.6%×74.0%）=10.7%，因此“彩虹圈”活動的目標值設(shè)定為使約束缺陷發(fā)生率由24.7%降低至10.7%。

1.5 制定對策并實施 根據(jù)六何分析法5W1H[7]原則，即誰來做（who）、做什么（what）、何時做（when）、在何處做（where）、為什么要做（why）、怎么做（how），詳細擬定對策，經(jīng)過腦力激蕩，就圈能力、可行性、經(jīng)濟性[5]進行評價，根據(jù)評分結(jié)果確定對策。

1.5.1 加強教育和知識培訓(xùn)，改變ICU醫(yī)務(wù)人員關(guān)于約束的認識 有研究表明，我國ICU患者約束的使用率高達39.0%[8]，遠遠高于美國ICU患者身體約束使用率16.0%[9]。然而值得注意的是，1項國內(nèi)的調(diào)查顯示：ICU護士身體約束知識不足[10]。我科在本次活動以前沒有對新進人員的約束相關(guān)內(nèi)容進行專項培訓(xùn)及考核，現(xiàn)有護士也沒有此項內(nèi)容的定期考核，約束操作基本依賴于護士以往的經(jīng)驗及主觀判斷。通過這次QCC活動，彩虹圈圈員通過廣泛查閱國內(nèi)外文獻、借鑒同行經(jīng)驗、采用專題授課等形式，對全科護士進行了約束相關(guān)知識的培訓(xùn)并全部考核合格。并將此項內(nèi)容納入新進護士的培訓(xùn)和考核計劃，以及現(xiàn)有護士的年度考核。培訓(xùn)內(nèi)容包括：《關(guān)于身體約束的實踐指南》[11]，ICU患者約束使用的原則，約束必要性評估方法，約束缺陷風險評估，重癥患者保護性約束護理操作流程，約束不良事件應(yīng)急預(yù)案、約束中的人文關(guān)懷等。規(guī)范約束方法和約束書寫記錄，加強約束患者的人文關(guān)懷。圈員帶動全科樹立“減少不必要的約束”的認識，提供減少約束的替代方法。實行約束動態(tài)評估：躁動患者評估1次/15～30 min，情緒平靜者評估 1 次/1～2 h，觀察有無約束缺陷發(fā)生，患者舒適度、各管道位置、疼痛控制情況等，并行相應(yīng)關(guān)節(jié)運動。成立安全小組，針對每次發(fā)生的約束缺陷事件進行積極討論，對存在的問題提出解決辦法并采用PDCA循環(huán)持續(xù)改進質(zhì)量。

1.5.2 采取有效溝通措施 調(diào)查顯示[12]，74.2%的患者家屬對身體約束不理解。以往我科對采用約束措施的患者的家屬采取臨時口頭告知的形式，溝通不夠充分，且容易出現(xiàn)遺漏現(xiàn)象。本次QCC活動后，完善了約束使用告知制度，維護患者及家屬的知情同意權(quán)，認真履行約束告知。對于擇期手術(shù)患者應(yīng)在入室前訪視時告知患者術(shù)后可能使用身體約束的原因和目的并簽字；其他患者在入ICU時對患者和家屬實行身體約束前告知，并請家屬或患者簽字；護士在緊急情況下實施身體約束后及時告知家屬，患者清醒后說明約束使用原因和目的。在每日家屬探視時，利用探視時間與家屬進行溝通，取得理解與配合，消除家屬對患者身體被約束的異議，減少護患糾紛，以保證更加有效的實施保護性約束。護士不僅要對家屬詳細解釋身體約束的時間和理由，還要讓患者或家屬了解針對身體約束采取的護理措施及身體約束的解除條件；同時鼓勵家庭成員積極參與到如何減少患者身體約束的方案中來，告知家屬對患者有效減少身體約束的意義，以便進一步減少約束缺陷發(fā)生率。

1.5.3 實施有效鎮(zhèn)靜 以往我科的鎮(zhèn)靜措施出于安全考慮一般只針對氣管插管、持續(xù)性抽搐、高度譫妄躁狂等患者，對于是否鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)靜深度的調(diào)節(jié)基本由醫(yī)生來指導(dǎo)和決定，護士每班應(yīng)用鎮(zhèn)靜程度評估表進行1次鎮(zhèn)靜評分。一些嚴重外傷、對疼痛高度敏感、異常焦慮的患者往往會因為疼痛、焦慮、恐懼而不配合治療，為防范意外拔管、墜床等不良事件往往不得不對其進行約束。在本次活動中，通過廣泛查閱國內(nèi)外文獻、借鑒同行經(jīng)驗，本科室醫(yī)生與護士達成了共識，對有需要的患者進行計劃鎮(zhèn)靜，又稱“方案化鎮(zhèn)靜”，通過制定鎮(zhèn)靜計劃和目標，應(yīng)用鎮(zhèn)靜評分標準（ramsay評分）調(diào)節(jié)鎮(zhèn)靜藥物的劑量，并實施每日喚醒。對于同時存在疼痛因素的患者，先實施有效的鎮(zhèn)痛措施，在去除疼痛因素的基礎(chǔ)上再進行鎮(zhèn)靜治療，以確保鎮(zhèn)靜效果[13]使患者處于舒適、安靜合作或遺忘的狀態(tài)，減輕或消除患者焦慮、躁動甚至譫妄，防止患者的無意識行為干擾治療，保護患者的生命安全。醫(yī)生制定鎮(zhèn)靜方案后，由責任護士每2～4 h對患者的鎮(zhèn)靜程度進行1次Ramsay鎮(zhèn)靜評分，在安全可控范圍內(nèi)根據(jù)個體化原則和患者的需要進行鎮(zhèn)靜藥物的劑量調(diào)節(jié)，以達到有效鎮(zhèn)靜的目標。在使用鎮(zhèn)靜藥物過程中護士隨時觀察患者的反應(yīng)和鎮(zhèn)靜效果，并及時反饋給醫(yī)生，以便醫(yī)生隨時調(diào)整藥物劑量，保證用藥安全，使患者能較早地主動參與并配合治療。上述措施可利于減少約束，取得合作，實現(xiàn)減少約束缺陷發(fā)生率的目標。

1.5.4 改進約束具及使用方法 約束具應(yīng)用時由于患者的拉拽會出現(xiàn)越來越緊的現(xiàn)象，局部皮膚易被勒傷，甚至影響肢體血液循環(huán)，引起局部水腫、發(fā)紺、皮膚破潰等現(xiàn)象。彩虹圈圈員反復(fù)研究使用中的約束帶，發(fā)現(xiàn)腕部約束帶布料較硬，系帶窄、受力面小易勒傷；熊掌手套笨重，透氣性差，不利觀察手掌情況，且腕口約束不緊易脫出。和廠家探討進行了改進：（1）腕部約束帶外層改用柔軟且韌性較強的棉質(zhì)絨布，內(nèi)層改用海綿制作；腕部約束帶的寬度至6.5 cm，以增加受力面積，減小壓強。（2）改用結(jié)實耐用的棉編織帶制作固定帶，防斷裂。（3）在熊掌手套里層使用致密絨布面料，外層使用網(wǎng)狀面料，更透氣。（4）熊掌手套腕口收束處增加寬度，加長系帶。有研究顯示，類似的改進能有效降低約束工具對患者的損傷[14]。將改進的約束帶和網(wǎng)狀面熊掌手套替換全部原有的舊約束帶和熊掌手套。使用前檢查約束具是否完好無損，尤其是熊掌手套里層避免有細條破損防勒傷手指。針對患者體格的個體差異調(diào)整約束的松緊度，留有可容一指的活動度，必要時襯棉墊。護士觀察患者約束肢體皮膚顏色、溫度、約束局部情況（皮膚是否完整、有無水腫、是否擦傷、有無淤血）1次/h，并詳細記錄，班班交接。

1.6 統(tǒng)計學(xué)處理 采用 SPSS 17.0進行分析，應(yīng)用χ2檢驗，比較QCC活動前后約束缺陷發(fā)生情況的差異，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

開展QCC活動前 （2013年1—5月）與開展QCC活動后（2013年6—12月）比較，約束缺陷發(fā)生率從 24.7%降低至 10.1%， 經(jīng)比較，χ2=18.21，P＜0.05，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。其中意外拔管率從6.9%降低至3.4%,皮膚損傷及淤斑發(fā)生率從4.6%降低至1.7%,肢體末端水腫發(fā)生率從10.8%降低至5.0%，關(guān)節(jié)功能障礙與護患糾紛發(fā)生率從1.2%降至0。

3 討論

3.1 開展品管圈活動降低了ICU患者約束缺陷的發(fā)生率，促使ICU護理質(zhì)量得到持續(xù)改進 我院ICU醫(yī)護人員把降低約束缺陷發(fā)生率作為科室質(zhì)量改進的主題之一，通過 QCC活動，分析約束缺陷的主要原因是ICU護士約束技能缺乏、溝通不良、鎮(zhèn)靜不足、約束帶用具有待改良，經(jīng)設(shè)定活動目標，針對患者約束缺陷的主要危險因素制定對策并實施，實施QCC活動后約束缺陷總發(fā)生率從24.7%降低至10.1%，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），達到了預(yù)期目標。

本次QCC活動還明確了約束相關(guān)知識在ICU中的重要性，建立了ICU患者的約束流程、制定了ICU約束知情同意書及告知制度、根據(jù)約束護理觀察內(nèi)容與處理措施制訂了約束護理單，改進了約束工具，同時用培訓(xùn)和考核制度將這些成果固定下來。將QCC活動這一管理理念應(yīng)用于ICU患者約束管理，保障了重癥患者約束中的安全，使ICU護理質(zhì)量得到持續(xù)改進。

3.2 存在的問題 本次QCC活動雖然已取得一定成效，但在活動開展過程中，發(fā)現(xiàn)ICU醫(yī)務(wù)人員缺乏“盡量減少約束”的觀念。國外對于身體約束已有嚴格的規(guī)定，2001年加拿大安大略省頒布了 “盡量減少約束”的法規(guī)[15]，2003年英國危重病學(xué)護士協(xié)會與美國醫(yī)療機構(gòu)評審聯(lián)合委員會也制定了約束的臨床指南[16-17]。我院ICU實施QCC活動前約束使用率為33.1%（2013年1—5月ICU患者總例數(shù)783例，使用約束例數(shù)259例），實施QCC活動后約束使用率為21.5%（2013年6—12月患者總例數(shù)1 109例，使用約束例數(shù)238例），雖然有了大幅度下降，仍高于澳大利亞循證護理中心統(tǒng)計的10.0%水平[11]，下一步的目標是降低約束使用率，以約束零缺陷目標為終極目標，不斷努力，持續(xù)改進。

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