康復(fù)治療在老年慢性阻塞性肺疾病穩(wěn)定期的應(yīng)用

杜舒婷 丁連明

(河北北方學(xué)院基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院病理生理學(xué)教研室,河北 張家口 075000)

慢性阻塞性肺疾病(COPD)發(fā)病率和死亡率均較高〔1〕，COPD急性期的治療以藥物為主，緩解期主要通過肺康復(fù)治療聯(lián)合藥物治療以延緩病情、減輕癥狀，但藥物治療有其適應(yīng)證與禁忌證，且不良反應(yīng)、副作用常見，因而康復(fù)治療在COPD穩(wěn)定期的作用尤為重要〔2，3〕。臨床上采用的治療方法很多，現(xiàn)將近年來(lái)老年COPD穩(wěn)定期患者的康復(fù)治療手段作一綜述。

1 肺康復(fù)鍛煉

COPD患者氣流受限不完全可逆，且呈進(jìn)行性發(fā)展，藥物治療并不能延緩這一趨勢(shì)，這就使肺康復(fù)鍛煉作用尤為突出〔1〕。肺康復(fù)鍛煉通過改善患者肺通氣和肺換氣功能，可預(yù)防疾病發(fā)作，減輕喘憋等癥狀，增強(qiáng)體魄，延緩病情的進(jìn)程，提高患者的生活自理能力，減輕活動(dòng)障礙，減輕家庭成員負(fù)擔(dān)，從而減輕疾病對(duì)患者的影響，提高患者的生存質(zhì)量。目前認(rèn)為肺康復(fù)是包括呼吸肌功能鍛煉、運(yùn)動(dòng)鍛煉和心理調(diào)適的綜合療法〔4〕。

1.1呼吸肌功能鍛煉

1.1.1縮唇呼吸 這種呼吸功能康復(fù)訓(xùn)練的技巧病人較易掌握，孫雪娥等〔5〕提出，病人取半坐位或坐位，經(jīng)鼻用力吸氣，而后縮唇呈“O”形，呈吹口哨樣，緩慢經(jīng)口呼氣，縮唇程度可由病人根據(jù)自身情況自行調(diào)整，力度控制在呼出的氣流能使距口唇15～20 cm處的蠟燭火焰傾斜但不熄滅為宜，每次呼氣時(shí)長(zhǎng)4～6 s?？s唇呼吸通過延長(zhǎng)呼氣時(shí)間，增加氣道外口阻力，從而使氣管內(nèi)壓增高，利于肺殘氣量的排出，潮氣量增加，達(dá)到改善肺通氣功能的目的。

1.1.2腹式呼吸 患者取仰臥位、坐位或立位，一手放于胸前，一手放于腹部，用鼻深吸氣，使腹部鼓起，然后縮唇，使口唇呈“O”形，經(jīng)口呼氣，呼氣時(shí)稍用力壓腹部，使腹部回縮，腹壁下陷，呼氣要緩慢，呼氣時(shí)間≥2倍吸氣時(shí)間，鍛煉持續(xù)5 min/次，此后逐漸增加至10～15 min/次，堅(jiān)持2～3次/d。腹式呼吸可以增加膈肌的活動(dòng)范圍，提高肺的通氣及潮氣量，減少殘氣量，促進(jìn)肺內(nèi)二氧化碳排出，長(zhǎng)期鍛煉，對(duì)于肺功能的改善大有好處，是老年性COPD及其他肺通氣障礙患者的重要康復(fù)手段之一〔5〕。

1.1.3控制性深慢呼吸 病人取坐位，身體略向前傾，囑患者緩慢深吸氣，而后緩慢呼氣，堅(jiān)持呼吸10 min/次，3～4次/d。這種呼吸方式取代了患者日常相對(duì)淺快的呼吸方式，促進(jìn)肺內(nèi)氣體更多的排出，減少殘氣量和死腔通氣，優(yōu)化通氣/血流比，并且鍛煉了呼吸肌，進(jìn)而改善了肺功能，減輕癥狀，提高了患者的日常生活自理能力。應(yīng)用此方法鍛煉時(shí)有一定的注意事項(xiàng)：某些嚴(yán)重的COPD患者，要根據(jù)自己的病情及耐受程度控制鍛煉量，以避免發(fā)生呼吸肌疲勞，加重心肺負(fù)擔(dān)。

1.1.4有效咳嗽，促進(jìn)排痰 通過咳嗽，有益于排出呼吸道分泌物，通暢呼吸道，改善肺通氣，并且可將吸入肺的有害微生物、致病原及新陳代謝產(chǎn)生的廢物、壞死脫落細(xì)胞咳出體外。鍛煉方法：坐位、立位及半臥位均可，用鼻深吸氣，然后屏氣2～4 s，收縮腹肌張口連續(xù)咳嗽3～4次，用力將深處痰液咯出，正常呼吸調(diào)整后再重新開始，連續(xù)2～3次為1個(gè)訓(xùn)練周期〔5〕。在老年患者常合并癡呆、腦梗死等并發(fā)癥時(shí)，應(yīng)用此法有局限性，可采用陪護(hù)人員協(xié)助叩背排痰的辦法替代。

1.1.5氣功療法 氣功練功時(shí)要進(jìn)行三調(diào)：調(diào)意、調(diào)身和調(diào)息。調(diào)息即調(diào)節(jié)自己的呼吸，有意識(shí)地進(jìn)行呼吸訓(xùn)練，控制吸、呼時(shí)間。經(jīng)過對(duì)特定步驟加強(qiáng)練習(xí)，可將氣功運(yùn)用于老年COPD患者康復(fù)訓(xùn)練。訓(xùn)練過程：采用站樁式，訓(xùn)練者意守涌泉穴，吸氣時(shí)，意念引氣，從涌泉穴經(jīng)會(huì)陰貫入丹田；呼氣時(shí)從丹田至命門，通過會(huì)陰下達(dá)涌泉，屬陽(yáng)虛證吸長(zhǎng)呼短，屬陰虛證呼長(zhǎng)吸短，練功時(shí)間一般在早、晚環(huán)境安靜時(shí)為宜。如條件許可白天也可加練1次，3～4次/d，30 min/次，8 w為1個(gè)療程。通過氣功療法可改善COPD患者通氣功能，改善缺氧狀態(tài)，達(dá)到提高運(yùn)動(dòng)耐力的目的〔6〕。

1.1.6全身性呼吸體操 全身性呼吸體操鍛煉是以腹式呼吸為基礎(chǔ)，其方法有多種，但原則上整套體操項(xiàng)目包含腹式呼吸、深長(zhǎng)呼吸、下蹲呼吸、行走呼吸、彎腰呼吸、動(dòng)力呼吸、擴(kuò)胸運(yùn)動(dòng)、壓腹呼吸，即腹式呼吸和擴(kuò)胸運(yùn)動(dòng)以及彎腰、下蹲等動(dòng)作結(jié)合，成為一套完整的健身項(xiàng)目〔7〕。王易虎等〔8〕研究提示呼吸體操可通過提高呼吸肌效率，增加氣道內(nèi)壓力和膈肌活動(dòng)度，改善肺泡內(nèi)氣體交換，以達(dá)到改善肺功能，增強(qiáng)體質(zhì)的作用。

1.2運(yùn)動(dòng)鍛煉 目前運(yùn)動(dòng)療法在治療COPD的臨床應(yīng)用主要集中在現(xiàn)代運(yùn)動(dòng)療法和中國(guó)傳統(tǒng)功法〔9〕。每種方法都有其獨(dú)特的特點(diǎn)，在臨床上都能改善COPD患者的肺功能，提高患者的生活質(zhì)量。雖然傳統(tǒng)功法與現(xiàn)代運(yùn)動(dòng)鍛煉都可以改善肺功能、提高運(yùn)動(dòng)耐力及生存質(zhì)量，但兩者相比，傳統(tǒng)功法如太極拳等運(yùn)動(dòng)具有更顯著的優(yōu)勢(shì)〔9〕。老年患者由于長(zhǎng)期受COPD等疾病困擾，機(jī)體運(yùn)動(dòng)耐力受限，行傳統(tǒng)運(yùn)動(dòng)可采用針對(duì)老年患者的改良版，如去掉下蹲、騰躍等動(dòng)作的簡(jiǎn)化太極拳，以避免運(yùn)動(dòng)負(fù)荷過重，加重心肺負(fù)擔(dān)。

1.3心理調(diào)適 COPD患者因長(zhǎng)期缺氧、二氧化碳潴留，易合并多臟器功能受累，且因本病長(zhǎng)期慢性遷延不愈，日常生活受累，經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重，社會(huì)支持不滿意等因素存在，?；加袊?yán)重的精神和心理問題〔10，11〕。黎東明等〔12〕應(yīng)用漢密爾頓抑郁量表以及Zung抑郁自量表，通過對(duì)166例COPD患者進(jìn)行問卷式調(diào)查分析，發(fā)現(xiàn)COPD患者多有以抑郁為主的情緒障礙，如情緒低落、自責(zé)、無(wú)望甚至輕生傾向等。金靜等〔13〕通過對(duì)100例COPD緩解期病人進(jìn)行心理干預(yù)，認(rèn)為心理調(diào)試能改善COPD患者的心理障礙，增加患者對(duì)抗疾病的信心。但“心理康復(fù)療法”研究時(shí)間尚短，且缺乏系統(tǒng)化，有待于進(jìn)一步豐富、改進(jìn)。

2 氧 療

研究〔14〕發(fā)現(xiàn)，長(zhǎng)期家庭氧療(LTOT)能增加COPD患者血氧分壓，增加重要臟器氧供，改善低氧血癥和高碳酸血癥，改善心、腦、肺、腎臟器功能，延緩并發(fā)癥，提高患者生活信心，調(diào)節(jié)患者情緒，從而減少住院次數(shù)，降低住院費(fèi)用，起到延年益壽、提高生活質(zhì)量和生存率的效用，故目前認(rèn)為L(zhǎng)TOT是影響COPD患者預(yù)后的主要因素之一。目前大多醫(yī)護(hù)人員只側(cè)重藥物治療，卻缺乏對(duì)患者進(jìn)行必要的氧療宣教，因而許多COPD患者氧療知識(shí)缺乏，對(duì)LTOT認(rèn)知度不足，導(dǎo)致LTOT依從性不佳〔15〕。周詩(shī)揚(yáng)等〔16〕認(rèn)為，在為COPD患者進(jìn)行宣教、提高患者氧療依從性方面，由于護(hù)士與患者交流機(jī)會(huì)最多，故護(hù)士系宣教氧療知識(shí)的主角；應(yīng)針對(duì)不同病人、不同情況、不同場(chǎng)合采用不同方式進(jìn)行宣教，強(qiáng)化認(rèn)知氧療康復(fù)的意義和目的，并使COPD患者掌握氧療的正確方法和用氧安全，了解注意事項(xiàng)等，并向患者交代氧療過程中可能遇到的問題，加以解釋說明，減少患者及家屬認(rèn)知上的盲目性，積極促進(jìn)患者對(duì)LTOT的認(rèn)知理解與配合。

3 衛(wèi)生宣教

衛(wèi)生宣教的意義在于積極預(yù)防急性加重，避免發(fā)病的高危因素，增強(qiáng)免疫力。跟蹤式衛(wèi)生宣教，能夠使COPD患者了解疾病的基本知識(shí)、一般治療、自我管理技巧，如何尋求幫助，能使患者了解自身疾病的嚴(yán)重程度，從而自覺堅(jiān)持合理膳食、氧療、運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、戒煙及正確使用舒利迭、沙丁胺醇等噴霧劑，因此做好衛(wèi)生宣教工作是提高老年患者COPD防治水平及提升生活質(zhì)量的重要環(huán)節(jié)，也是降低急性發(fā)病率、住院率及醫(yī)療費(fèi)用的重要措施〔17〕。

4 無(wú)創(chuàng)性輔助通氣

雙水平無(wú)創(chuàng)正壓通氣(BIPAP)呼吸機(jī)為雙相氣道正壓支持通氣。吸氣時(shí)給予一定的壓力支持以克服氣道阻力，減少呼吸功，增加肺泡通氣量，緩解呼吸肌疲勞；呼氣時(shí)給予適當(dāng)?shù)暮魵饽┱龎?，可以起到?duì)抗內(nèi)源性呼吸末正壓(PEEP)、防止肺泡萎陷、改善氧合的作用〔10，18〕。該技術(shù)已廣泛應(yīng)用于COPD急性加重期伴呼吸衰竭的患者，在穩(wěn)定期應(yīng)用方面尚存在爭(zhēng)議。趙京梅等〔19〕研究表明，加用無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣對(duì)患者進(jìn)行呼吸康復(fù)治療，比單純進(jìn)行肺康復(fù)治療更能顯著改善患者癥狀，改善肺功能，增強(qiáng)運(yùn)動(dòng)耐力，提高生活質(zhì)量。劉海霞等〔20〕將42例COPD穩(wěn)定期患者隨機(jī)分為單純LTOT對(duì)照組及BIPAP治療組，均治療2年，結(jié)果顯示，在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上予以BIPAP無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣，與對(duì)照組相比，在血氧分壓、二氧化碳分壓、住院率、6 min步行試驗(yàn)方面均有明顯改善，表明無(wú)創(chuàng)輔助通氣可通過克服呼吸道阻力、預(yù)防肺不張、促進(jìn)肺水腫吸收達(dá)到改善肺通氣/血流比值，糾正低氧血癥及高碳酸血癥，避免呼吸肌疲勞，減少耗氧量的作用。

5 戒 煙

香煙煙霧通過刺激呼吸道引起炎癥反應(yīng)是COPD發(fā)病的重要原因，可損害患者呼吸系統(tǒng)，降低免疫力，加重咳嗽、喘憋等臨床癥狀。2011年版《慢性阻塞性肺疾病的診斷、治療與預(yù)防的全球策略》(GOLD)明確指出，戒煙已成為減少COPD發(fā)生、緩解臨床癥狀的重要措施之一，并給出了簡(jiǎn)單的戒煙策略。劉前桂等〔21〕通過對(duì)患者進(jìn)行嚴(yán)格戒煙并結(jié)合呼吸康復(fù)對(duì)患者進(jìn)行90 d有效的康復(fù)鍛煉，明顯改善了患者的臨床癥狀、生活質(zhì)量，提高了患者運(yùn)動(dòng)能力和耐力。表明在積極戒煙的基礎(chǔ)上聯(lián)合肺康復(fù)訓(xùn)練，可以減輕COPD患者的臨床癥狀，提高患者的生活質(zhì)量。

6 中醫(yī)中藥

中醫(yī)藥針對(duì)COPD不同證型辨證論治，并積累了豐富的診治經(jīng)驗(yàn)。此病歸屬于中醫(yī)學(xué)“肺脹”、“咳嗽”、“喘證”、“痰飲”等范疇。多以祛邪、補(bǔ)虛相結(jié)合的方法治療，發(fā)作期以清熱祛痰為主，緩解期給予補(bǔ)虛理瘀調(diào)治〔22〕。高振等〔23〕應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)方法，對(duì)國(guó)內(nèi)近十年COPD中醫(yī)治療文獻(xiàn)進(jìn)行分析，結(jié)果顯示，COPD急性發(fā)作期，中醫(yī)大多以“祛痰行瘀”法治療，而穩(wěn)定期則以茯苓、黃芪等補(bǔ)氣藥應(yīng)用為最。對(duì)于COPD穩(wěn)定期的證型分布，至今尚未有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。李素云等〔24〕研究指出，COPD穩(wěn)定期常見病癥為氣虛、血淤，其發(fā)生率與肺功能相關(guān)。另外，穩(wěn)定期患者可采用穴位敷貼和穴位注射療法，此法將藥物與穴位療法相結(jié)合，通過腧穴和經(jīng)絡(luò)，將藥物吸收、傳送到相應(yīng)部位發(fā)揮宣肅肺氣、刺激調(diào)整等功效。此外，太極拳、太極劍、五禽戲等傳統(tǒng)運(yùn)動(dòng)以及氣功療法均為中醫(yī)名家所推薦，能起到改善COPD患者通氣功能、缺氧狀態(tài)，達(dá)到提高運(yùn)動(dòng)耐力、提升生活質(zhì)量的目的。

7 營(yíng)養(yǎng)支持療法

COPD患者最常見的并發(fā)癥是營(yíng)養(yǎng)不良，因COPD患病率呈逐年上升的趨勢(shì)，故營(yíng)養(yǎng)不良這一并發(fā)癥也引起了越來(lái)越多醫(yī)學(xué)界和社會(huì)人士的關(guān)注〔25〕。對(duì)合并營(yíng)養(yǎng)不良的COPD患者進(jìn)行有效的營(yíng)養(yǎng)干預(yù)，將有助于使患者機(jī)體在治療過程中的營(yíng)養(yǎng)需求得到保障，從而提高其呼吸肌力量，維持肺通氣，增強(qiáng)免疫力，預(yù)防和減少急性并發(fā)癥，使患者的病情盡快改善〔26〕。營(yíng)養(yǎng)支持固然重要，但單純通過營(yíng)養(yǎng)支持改善呼吸肌功能十分困難，可同時(shí)配合藥物、氧療、呼吸體操、運(yùn)動(dòng)鍛煉、縮唇腹式呼吸等方式增加肺通氣及換氣，糾正缺氧及二氧化碳潴留。總而言之，COPD患者在治療過程中進(jìn)行必要的營(yíng)養(yǎng)支持，可以提高該類患者臨床治療效果，可以很大程度改善患者的相關(guān)生理指標(biāo)。營(yíng)養(yǎng)支持療法已成為臨床對(duì)COPD患者進(jìn)行治療時(shí)的一項(xiàng)常規(guī)輔助手段〔27〕。

8 注意事項(xiàng)

因COPD患者存在個(gè)體差異，故緩解期康復(fù)治療方法的選擇也存在差異。在實(shí)踐中，很多COPD患者往往不能參加或完成諸如運(yùn)動(dòng)鍛煉等項(xiàng)目，其原因不單與疾病本身有關(guān)，尚與經(jīng)濟(jì)條件、周圍環(huán)境、家庭與社會(huì)因素等有關(guān)。因此推薦根據(jù)患者自身情況制定個(gè)體化康復(fù)訓(xùn)練項(xiàng)目，將患者不能參與的因素如時(shí)間安排、交通情況、鍛煉地點(diǎn)、訓(xùn)練費(fèi)用等問題均考慮在內(nèi)，以使計(jì)劃制定得合理，能夠被更好地執(zhí)行并達(dá)到預(yù)期目標(biāo)。另外，由于患者在剛接觸某些訓(xùn)練項(xiàng)目時(shí)，認(rèn)知與理解不足，有時(shí)會(huì)產(chǎn)生抵觸情緒，這就需要在計(jì)劃制定出來(lái)實(shí)施前給予患者必要的解釋與良好的溝通，消除緊張、抵觸情緒，以保證患者依從良好，達(dá)到預(yù)期效果。此外，還要根據(jù)患者的體質(zhì)及社會(huì)生活習(xí)慣，考慮鍛煉強(qiáng)度是否適當(dāng)，內(nèi)容是否能被輕松愉悅地接受，并向患者做好告知，訓(xùn)練中可能出現(xiàn)的危險(xiǎn)及防治措施。

9 展 望

綜上所述，COPD緩解期康復(fù)治療的方法多種多樣，根據(jù)不同患者制定個(gè)體化的綜合康復(fù)方案可獲得良好療效，且康復(fù)治療的重要性已成為共識(shí)并取得一定進(jìn)展，但研究的范圍仍較局限，研究人群少，且大多項(xiàng)目未經(jīng)過大規(guī)模臨床試驗(yàn)證實(shí)，沒有循證醫(yī)學(xué)依據(jù)支持，各種鍛煉項(xiàng)目的運(yùn)動(dòng)時(shí)間、強(qiáng)度、頻率以及鍛煉周期的制定尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。在應(yīng)用指征、禁忌證等方面也有待進(jìn)一步研究，以制定出一個(gè)量化標(biāo)準(zhǔn)，使COPD康復(fù)治療更具科學(xué)性，最終在全社會(huì)得以推廣和應(yīng)用。

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