胸痛患者的區(qū)域協(xié)同救治體系
——中國“胸痛中心”建設

張尉華 孫 健 佟 倩 鄭 楊

(吉林大學第一醫(yī)院心血管中心,吉林 長春 130021)

2014年4月，中華醫(yī)學會心血管病學分會中國胸痛中心認證工作委員會經過申請材料評審、專家現(xiàn)場考評等環(huán)節(jié)認證我國首批五個“胸痛中心”，這標志著我國“胸痛中心”建設實現(xiàn)了從理論到實踐的跨越，具有里程碑式的意義。

1 急診胸痛的診療現(xiàn)狀

胸痛是急診室患者就診常見的主訴，一種不容忽視的疾病“預告”。約占急診內科病人的5%～20%。從急性冠脈綜合征(Acute coronary syndrome，ACS)、急性肺栓塞、主動脈夾層、張力性氣胸等疾病相關的高危胸痛到肺炎、帶狀皰疹等疾病導致的中、低危胸痛，急診室醫(yī)生快速識別、規(guī)范處置高危胸痛患者是降低胸痛相關疾病患者死亡率，改善預后的重要環(huán)節(jié)。

“STEMI急診救治現(xiàn)狀的多中心注冊研究”顯示〔1〕，相比美國和歐洲我國急性ST段抬高型心肌梗死(ST elevation myocardial infarction，STEMI)治療存在明顯差距。(1)急性胸痛的鑒別診斷缺乏規(guī)范流程。除ACS外，臨床相對少見疾病如肺栓塞等易被漏診和誤診，或診斷不及時，導致致命性后果。急診胸痛患者的收住院比例僅為12.3%，有高達25%的患者在首次就診后發(fā)生了院外死亡或因緊急事件再次入院。(2)ACS治療過度和治療不足現(xiàn)象并存，醫(yī)療資源應用不合理。很多低?；颊呤杖朐河^察并接受了冠脈造影術，而約 2/3的高危ACS患者卻并未接受PCI治療。(3)多種原因導致ACS治療延遲。僅有18.8%的患者在胸痛發(fā)作后1小時內就醫(yī)，有高達64.9%的患者在發(fā)病后2小時甚至更晚才到達醫(yī)院，喪失了挽救心肌的黃金時間。80.9%的STEMI患者接受再灌注治療，平均開始溶栓時間(Door to needle，D2N)為83 min，平均入門到球囊擴張(Door to balloon，D2B)時間為132 min，而達到D2N時間<30 min、D2B時間<90 min的國際標準者僅分別為7%和22%。

在診療體制方面，我國、我省急診胸痛救治工作存在橫向和縱向兩大主要問題。橫向問題存在于院內的診療體系。胸痛相關性疾病涉及心血管內科、急診科、呼吸科、胸外科、心外科甚至普外科、皮膚科等多個學科，還包括檢驗科、放射科、心電室、超聲科、導管室等輔助科室。各科室的協(xié)同配合、暢通的會診和搶救通道可以為高危胸痛患者爭取到更多的救治時間，但這需要有效的院內協(xié)作機制。縱向的問題是院間以及院前急救系統(tǒng)(Emergency medical service，EMS)與醫(yī)院之間的銜接問題。

2 “胸痛中心”概念及外延

“胸痛中心”的概念80年代初最早出現(xiàn)在美國，以提高STEMI診斷率、降低病死率〔2，3〕。目前美國、澳大利亞及歐洲多個國家在醫(yī)院內設立有“胸痛中心”，并通過學會認證和規(guī)范化管理〔4〕。“胸痛中心”旨在建立區(qū)域性以AMI為代表性疾病的急性胸痛患者救治體系；實現(xiàn)EMS-醫(yī)院之間醫(yī)療信息無縫隙對接；通過多學科合作，依據快速準確的診斷、危險評估，提高早期診斷ACS的能力，并準確篩查出肺栓塞、主動脈夾層等其他高危胸痛患者，以減少誤診、漏診及過度診療，并依據指南進行規(guī)范化的處置，改善患者臨床預后〔5〕。對于STEMI的救治，“胸痛中心”的重點是縮短D2B，首次醫(yī)療接觸(First medical contact，F(xiàn)MC)到接受PCI治療的時間(FMC2B)〔6〕。

建立三級醫(yī)院、二級醫(yī)院和社區(qū)醫(yī)院的多級胸痛管理體系?！靶赝粗行摹蹦Ｊ讲粌H局限在醫(yī)院還必須擴大到整個行政區(qū)域。依靠患者、家庭、社區(qū)和完整的醫(yī)療保健體系、胸痛救治網絡的建設、EMS與醫(yī)院的無縫銜接、規(guī)范化胸痛救治流程推廣和持續(xù)改進以及高質量的全員培訓。其中社區(qū)醫(yī)院和二級醫(yī)院參與胸痛中心建設的情況將決定中國胸痛中心建設的最終效果。

目前“胸痛中心”的指導精神進一步外延，已不限于胸痛的急診急救環(huán)節(jié)。美國胸痛中心協(xié)會已經將其名稱從Chest Pain Center更改為Cardiovascular Patients Care即心血管患者全程管理。由此可見現(xiàn)代“胸痛中心”的概念包括胸痛相關疾病的預防、社區(qū)教育、急診急救、康復、醫(yī)院到家庭護理(hospital to home，H2H)以及隨訪管理，為患者提供全程醫(yī)療和護理服務〔7〕。我國胸痛中心的認證借鑒了美國胸痛中心協(xié)會的經驗，主要涉及涵蓋EMS的急性胸痛救治體系、流程，持續(xù)改進方案和效果以及相關醫(yī)務人員培訓和患者教育，包括急診綠色通道體系、EMS-醫(yī)院信息化方案等內容的硬件是 “胸痛中心”的基礎，而基于可靠數(shù)據的流程持續(xù)改進和質量控制則是“胸痛中心”的核心宗旨，也是認證工作的重點內容。國家衛(wèi)計委已經啟動《中國急性心肌梗死規(guī)范化救治項目》，鼓勵有條件的醫(yī)院建立規(guī)范運作的胸痛中心，達到“早期診斷、危險分層、正確分流、科學救治”的目的〔8〕。中國胸痛中心認證體系是目前國際上的第三個認證體系，是在美國胸痛中心協(xié)會和德國心臟病學會認證標準的基礎上，結合中國的實際情況所確立的認證體系。中國胸痛中心認證標準共包括五大要素，分別是：基本條件與資質、院前急救系統(tǒng)與院內綠色通道的整合、對急性冠脈綜合征(ACS)患者的評估和救治、持續(xù)改進、培訓與教育〔9〕。

3 吉林大學第一醫(yī)院“胸痛中心”的運轉模式

自2008年，我院成立了吉林省首家“心臟病急診搶救中心”。設置24 h運轉的心血管?？萍痹\，建成了急性心肌梗死的救治綠色通道。這不僅提高AMI的急診搶救水平，縮短了直接PCI患者D2B時間，而且提高了急性肺栓塞、主動脈夾層等高危胸痛相關疾病的診療水平。同年我院肺栓塞診療中心成立，不僅提高了肺栓塞的診療水平，而且降低了院內靜脈血栓事件的發(fā)病率。

2012年，衛(wèi)生部批準了我中心申請的國家臨床重點專科建設項目“吉林省城鄉(xiāng)區(qū)域性急性心肌梗死診療輻射網絡及急診救治體系的構建”。我們應用基于無線物聯(lián)網和云技術的醫(yī)療信息平臺，打破院際、EMS-醫(yī)院的壁壘〔10〕。目前已經有包括社區(qū)醫(yī)院、縣市級醫(yī)院參與的不同輻射距離的AMI患者的城鄉(xiāng)一體化救治網絡建成并運轉。其中，尤其值得一提的是我們和長白山管委會中心醫(yī)院合作將網絡覆蓋到長白山區(qū)，為長白山開發(fā)提供醫(yī)療保障，具有重要的社會意義。我們率先提出縮短農村醫(yī)療機構到城市中心醫(yī)院的轉運時間(Rural hospital to central hospital，Rh2Ch)的概念，從而縮短AMI患者從首次醫(yī)療接觸(First medical contact，F(xiàn)MC)到接受PCI治療的時間(FMC2B)。

2012年，我們開展了心臟病患者的心肺運動試驗評估指導的心臟康復治療，并實現(xiàn)了H2H隨訪管理。作為區(qū)域性的AMI診療中心和培訓基地，質控工作一直是我們工作的重點。我們采取了紅外線感應計時器和手工計時相結合的方式對AMI患者繪制時間軸，為胸痛救治流程改進和質量控制提供了可靠的數(shù)據基礎。我中心結合“吉林省農村中老年人群高血壓患者現(xiàn)狀調查及干預效果評價”等國家課題開展了針對城市社區(qū)和農村居民的心血管疾病教育為有危險因素的人群提供一級預防。在患者出院前，采取責任醫(yī)生和責任護士個體化用藥指導與集中式授課相結合；專職醫(yī)生做心肺運動測試與康復指導，開具運動處方和飲食處方相結合；電話預約與專病門診隨訪工作相結合的方式為心血管病患者提供二級預防。基于近年來的工作基礎，此次我院成功申報中國胸痛中心獲得認證，成為吉林省乃至東北地區(qū)首家具有獲得國家認證“胸痛中心”的醫(yī)療機構。

4 “胸痛中心”建設經驗的總結

4.1加強組織建設，明確分工分責 設立“胸痛中心委員會”。由主管院領導為主任，相關職能科室，以及急診科、心血管內外科、呼吸科、放射科、胸外科、信息科等科室的行政主任為委員組成。主要負責對中心醫(yī)療質量進行定期評議，提出持續(xù)改進意見，制訂規(guī)劃和提出發(fā)展建議，體現(xiàn)專項管理專人負責的特點。設立會診制度，制訂院內會診流程。

4.2優(yōu)化醫(yī)療流程，強化質量評估 優(yōu)化臨床路徑。通過十二導聯(lián)傳輸系統(tǒng)將院內外無縫連接，在病人到達醫(yī)院之前病人的信息已送到醫(yī)院專家手中，做到“患者未到，信息先行”，實現(xiàn)了快速診斷，及時治療的目的。一旦診斷明確，病人就可直接到達心內科導管室或CCU進行手術或治療。實行時間軸管理。讓每個病人的診治經過、每一個環(huán)節(jié)都有清晰的過程監(jiān)控，并明確責任人，對通過時間軸管理使醫(yī)療質量的管理進入了量化分析評價的階段。完善病例討論制度。對D2B時間超過90 min的病例，每月進行分析討論，查找問題根源，檢討診治過程，從而持續(xù)改進診治質量，形成良好的質量制度。重點做好中心技術建設，信息化建設和優(yōu)化流程。真正實現(xiàn)綠色通道快速通過。分診與轉運高效、流暢、有序，減少中間環(huán)節(jié)，盡可能在最短的時間內對病人做到妥善安置，其中還包括了急診科的空間設計、路牌標識等清晰可循。參照最新指南，制定胸痛處置流程圖，包括ACS和非ACS(主動脈夾層、肺栓塞及其他胸痛急癥)的診斷方法、評估手段、危險分層、輔助檢查策略和時機，相應的搶救治療措施和流程。并準確篩查出低危胸痛患者，避免過度治療。

4.3院際間加強互動 中心發(fā)展下級網點醫(yī)院，上級醫(yī)院對下級醫(yī)院醫(yī)護人員進行培訓，提高下級醫(yī)院的診治水平，提高搶救成功率。胸痛中心的建設過程是一個不斷創(chuàng)新和發(fā)展的過程，需要不斷探索，需要和院內外診療過程不斷融合，因而其管理和協(xié)調也將是不斷成熟和完善的過程。提高胸痛病人的診治效率是胸痛中心運行的直接目標。在整個救治環(huán)節(jié)中胸痛救治網點的建立，早期的啟動和快速安全轉運是搶救成功的重要環(huán)節(jié)。

4.4培訓教育 包括院內的專業(yè)性培訓和社區(qū)普及型培訓以及健康教育，向患者及病人家屬提供有關心臟病的體征和癥狀以及早期診斷的培訓。向社區(qū)發(fā)放有關心臟病體征和癥狀以及早期診斷的書面培訓材料。向社區(qū)提供心臟健康篩查服務以及飲食教育、戒煙教育、鍛煉教育。向公眾宣傳撥打 120 急救電話的重要性，加強急救及自救意識。

我院2012年開展國家臨床重點?？平ㄔO項目“吉林省城鄉(xiāng)區(qū)域性急性心肌梗死診療輻射網絡及急診救治體系的構建”。2013年，年PCI 3106例次，年急診PCI 806例次，年診治急性肺栓塞患者235例次，主動脈夾層患者138例次。通過胸痛中心網絡轉運胸痛患186例次，占胸痛急救人數(shù)的16%。包括ACS在內的胸痛的診療水平得到了明顯的提升?！靶赝粗行摹?的建設為胸痛患者的區(qū)域協(xié)同救治體系提供了有效的解決方案?？偨Y“胸痛中心”的實質精神，可以歸結為：硬件是基礎，改進是核心，數(shù)據是關鍵，教育是根本。

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