老年性頸椎病非手術(shù)治療方法研究進(jìn)展

謝天琦 郭麗新 康治臣 李欣怡 丁 偉 劉忠良

(吉林大學(xué)第二醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，吉林 長春 130041)

目前頸椎病的治療方法多種多樣，包括手術(shù)治療和非手術(shù)治療兩大類。由于老年人年齡因素、病程較長及內(nèi)科合并癥較多等原因，在尋求治療的過程中大多希望通過非手術(shù)治療來解決問題?，F(xiàn)就頸椎病的非手術(shù)治療常用方法加以綜述。

1 藥物治療

頸椎病的藥物治療包括擴(kuò)張血管類藥，鎮(zhèn)痛消炎藥和肌肉松弛劑等。急性期還需用脫水藥和皮質(zhì)激素,對慢性期臨床上多采用多種康復(fù)治療技術(shù)的聯(lián)用,以達(dá)到治療和止痛雙重作用〔1〕。有研究表明神經(jīng)妥樂平對于頸肩部疼痛療效較好〔2〕。而疼痛為頸椎病的常見臨床表現(xiàn)，按疼痛的性質(zhì)主要分為化學(xué)性疼痛和機(jī)械性疼痛。外力去除后，組織復(fù)形，疼痛消失。而化學(xué)性疼痛持續(xù)時(shí)間較長，不易消失，常需應(yīng)用抑制炎性介質(zhì)釋放以及促進(jìn)炎性介質(zhì)代謝的藥物治療。但應(yīng)注意止痛藥物的副作用，避免盲目服藥。

2 物理因子治療

目前，物理因子(中低頻電療、光療)治療在頸椎病的治療中已取得確切療效。近年來熱磁振應(yīng)用于頸椎病治療的報(bào)導(dǎo)逐漸增多。熱磁振治療儀借助于溫?zé)?、磁場及微?種效應(yīng)，使治療部位血液循環(huán)加快，改善組織營養(yǎng)，糾正組織的缺氧、缺血狀態(tài)，加強(qiáng)新陳代謝，增強(qiáng)機(jī)體功能。溫度能起到熱效應(yīng)，激活組織細(xì)胞，加快局部血液循環(huán)；磁場的作用可提高致痛物質(zhì)分解酶的活性，使緩激肽、組胺、5-羥色胺等致痛物質(zhì)分解轉(zhuǎn)化而減輕疼痛，有利于肌肉的功能恢復(fù)；微振能起到頸肩部的輕度按摩作用，從而減輕癥狀〔3〕。田德虎等〔4〕通過實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)，分米波及遠(yuǎn)端負(fù)極電刺激能夠改善局部血液循環(huán)、刺激周圍神經(jīng)修復(fù)。鑒于分米波及電刺激對于改善循環(huán)、修復(fù)神經(jīng)方面的作用，其在交感神經(jīng)型頸椎病的治療中的作用如何還有待于進(jìn)一步的研究及探討。

3 牽引治療

牽引是利用外力的作用使椎體間發(fā)生一定的分離，從而增加椎間關(guān)節(jié)間的距離，減輕對血管、神經(jīng)及間盤的壓力，進(jìn)而起到緩解臨床癥狀的作用。頸椎牽引對于神經(jīng)根型頸椎病有較好療效，對于椎動(dòng)脈型及脊髓型頸椎病患者，臨床應(yīng)用牽引療法有較多爭議，因此應(yīng)視患者病情謹(jǐn)慎選擇該療法。牽引過程中牽引的重量、角度和時(shí)間是決定牽引效果的三個(gè)重要因素。近年來多數(shù)學(xué)者主張大重量短時(shí)間牽引，姜瑛等〔5〕通過研究表明牽引力為人體重量的15%～20%左右最佳。因在此范圍內(nèi)頸椎拉伸的長度最大，而當(dāng)牽引力大于人體重量的25%時(shí)，拉伸長度不再隨牽引力的增加而增加。但臨床上實(shí)施頸椎牽引時(shí)應(yīng)根據(jù)患者實(shí)際情況，遵循由輕到重，循序漸進(jìn)的原則，以患者舒適耐受、臨床癥狀減輕或消失為標(biāo)準(zhǔn)。關(guān)于牽引的角度是頸椎病診療的關(guān)鍵，包括前屈、后伸和中立位牽引。生物力學(xué)研究表明，最大應(yīng)力的位置與牽引的角度有關(guān)。牽引角度小時(shí)最大應(yīng)力位置靠近頸椎上段；隨著牽引角度的增大，最大應(yīng)力的位置逐漸下移〔5〕。應(yīng)注意頸椎生理曲度改變時(shí)牽引角度與最大應(yīng)力位置的關(guān)系也相應(yīng)改變，因此在行頸椎牽引時(shí)應(yīng)根據(jù)患者的情況選用“最佳牽引角”。研究表明以頸前屈20～30 °最佳，其次為后伸15°。因此頸椎曲度不同給予不同角度牽引可提高療效。李勇等〔6〕通過牽引角度控制儀測定不同牽引角度下頸椎受力情況，得出頸椎牽引在中立位時(shí)對椎間盤的軸向作用最大，前屈位時(shí)受力集中在椎體后緣,后伸位轉(zhuǎn)移到后側(cè)小關(guān)節(jié)。而王健〔7〕觀察了100例椎動(dòng)脈型頸椎病得出，小角度牽引治療療效優(yōu)于床頸椎牽引治療，頸椎恢復(fù)速度快、能夠有效改善患者的癥狀體征以及治療后患者生活質(zhì)量得以明顯提高。一般在臨床上牽引時(shí)間必須遵循一定的規(guī)律，即牽引力量較大時(shí)則牽引時(shí)間稍短，一般為5～15 min，反之，則稍長一些，一般為20～30 min〔8，9〕。但老年人普遍存在骨質(zhì)疏松等問題，牽引時(shí)應(yīng)注意禁忌癥及牽引重量。

4 頸部穩(wěn)定肌訓(xùn)練

目前專家共識頸椎病的主要是由于頸椎周圍的肌肉、肌力不協(xié)調(diào)導(dǎo)致頸椎失穩(wěn)造成的。那么，如何讓失穩(wěn)的頸椎再次變得穩(wěn)定成為了頸椎病治療的研究重點(diǎn)。Panjabi于1992年提出了“三亞系模型”理論〔10〕，認(rèn)為脊柱的穩(wěn)定系統(tǒng)由被動(dòng)亞系，主動(dòng)亞系和神經(jīng)控制亞系三個(gè)部分構(gòu)成。頸部的不穩(wěn)定通常是由三個(gè)亞系的不協(xié)調(diào)造成的。而在三個(gè)亞系中，主動(dòng)亞系中的肌肉在維持頸部穩(wěn)定性中起到關(guān)鍵作用。有研究表明〔11〕骨骼和韌帶對頸椎的力學(xué)穩(wěn)定性起到20%的作用，而其余的80%由頸部肌肉提供。因此，頸部肌肉的穩(wěn)定性訓(xùn)練在頸椎病的治療中起著至關(guān)重要的作用。穩(wěn)定肌依其功能與屬性，可以分為整體穩(wěn)定肌群(Global muscles) 和局部穩(wěn)定肌群(Local muscles)，整體穩(wěn)定肌屬于較表層的肌群，做動(dòng)態(tài)大范圍的屈伸，而且比較有力。局部穩(wěn)定肌屬于較深層的肌群，做較靜態(tài)局部性的運(yùn)動(dòng)，微調(diào)脊椎的姿勢。傳統(tǒng)的頸部肌肉訓(xùn)練，多注重于頸部肌肉的放松，難以訓(xùn)練到穩(wěn)定肌，因而對于提高頸椎穩(wěn)定性方面較為欠缺。近年來較多的人開始關(guān)注懸吊訓(xùn)練療法(SET)。SET是以持久改善肌肉骨骼疾病為目的，應(yīng)用主動(dòng)治療和鍛煉的一個(gè)總的概念集合，包括診斷及治療兩大系統(tǒng)〔11〕。SET本質(zhì)不同于傳統(tǒng)肌肉訓(xùn)練之處在于增加了一個(gè)“不穩(wěn)定因素”。 傳統(tǒng)肌肉訓(xùn)練過程中身體重心都處于相對平衡狀態(tài)，而實(shí)際運(yùn)動(dòng)過程中身體的不穩(wěn)定狀態(tài)破壞了我們在穩(wěn)定狀態(tài)下培養(yǎng)的力量發(fā)揮的條件，從而使力量在人體運(yùn)動(dòng)狀態(tài)中難以發(fā)揮。SET可使患者在一個(gè)不穩(wěn)定的支撐面上進(jìn)行運(yùn)動(dòng)，身體的不穩(wěn)定可更有效的刺激局部穩(wěn)定肌。因此，在訓(xùn)練過程中如何創(chuàng)建一個(gè)不穩(wěn)定的平面，以此來激活局部穩(wěn)定肌起到微調(diào)脊椎姿勢，以達(dá)到增加頸椎穩(wěn)定性尤為重要。Bobath球、平衡墊以及彈力帶等在訓(xùn)練頸肌穩(wěn)定性中使用較為廣泛，正是利用了其力量以及方向的不穩(wěn)定，在訓(xùn)練整體穩(wěn)定肌的同時(shí)，募集更多的局部穩(wěn)定肌發(fā)揮作用。

5 自我功能鍛煉

功能鍛煉在頸椎病的防治及康復(fù)過程中有著重要作用，此種方法也是老年人行之有效且依從性較好的方法。鍛煉頸部肌肉功能的原理是〔12〕，通過最大程度進(jìn)行肌肉的自我調(diào)節(jié)作用，以達(dá)到加強(qiáng)患者肌肉組織的自我保護(hù)能力，有效調(diào)節(jié)頸椎關(guān)節(jié)間的紊亂、錯(cuò)位和軟組織的崁頓。自我功能鍛煉主要是針對肌肉及關(guān)節(jié)活動(dòng)度的訓(xùn)練，而這兩項(xiàng)是頸椎正常工作的基礎(chǔ)。功能鍛煉具有〔13〕增加項(xiàng)背肌力量，可進(jìn)行頸部前后左右抗阻等長肌力練習(xí)，以此來增加頸部椎體間的穩(wěn)定性，有效的阻止頸椎相關(guān)組織的退行性變；增加骨密度，適當(dāng)?shù)捏w育運(yùn)動(dòng)可使骨的有機(jī)成分增加，增加骨密度及骨的韌性，預(yù)防骨質(zhì)疏松，延緩骨質(zhì)退變；提高頸部協(xié)調(diào)和平衡性，通過肌肉鍛煉，增加肌肉力量及協(xié)調(diào)性，增加椎體穩(wěn)定性，從而減輕內(nèi)源性結(jié)構(gòu)的退變過程；增大關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)幅度，減少組織粘連。但是并不是所有類型的頸椎病都可以通過功能鍛煉得以緩解，由于頸椎不穩(wěn)定所致頸椎病類型則不適合過多的功能鍛煉，以免使癥狀加劇。如交感型、脊髓型及椎動(dòng)脈型頸椎病。應(yīng)避免頸椎過度旋轉(zhuǎn)及彎曲。肌肉功能鍛煉可恢復(fù)頸椎的動(dòng)力平衡，糾正或補(bǔ)償靜力平衡，延緩椎間盤退變，重建頸椎力學(xué)平衡系統(tǒng)，從而防止頸椎病的發(fā)生與發(fā)展〔14〕。骨科學(xué)者孫樹椿教授自創(chuàng)的“以頭書凰”練功〔15〕，就是用頭頸部做筆，頸部前屈，后伸，左右旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)書寫“凰”字，操作時(shí)速度要緩慢，動(dòng)作要到位，每天至少練習(xí)5次，每次不少于1.5 min，對于神經(jīng)根型頸椎病有較好療效。

6 心理干預(yù)

心理狀態(tài)也是影響行為表現(xiàn)的一個(gè)重要因素，在老年頸椎病患者中常見的心理障礙為焦慮與抑郁，不良的心理狀態(tài)影響著臨床療效，因此及早行心理干預(yù)也是提高臨床治愈率的一個(gè)重要因素。心理干預(yù)包括心理健康教育、心理疏導(dǎo)、認(rèn)知行為療法等措施。頸椎病的認(rèn)知治療，糾正錯(cuò)誤的認(rèn)識，建立合理的情緒，衛(wèi)生保健知識教育和改善不良情緒的藥物治療等〔16〕。Lloyd和Aben等〔16，17〕通過對臨床病人的觀察分析得出軀體疾病的變化會(huì)影響患者的心理狀態(tài)。趙育民，張國初和邱安春等〔18～20〕通過實(shí)驗(yàn)研究表明，將頸椎病常規(guī)非手術(shù)治療與常規(guī)非手術(shù)治療加心理干預(yù)對比，采用“癥狀自評量表SCL-90進(jìn)行評定，結(jié)果顯示心理干預(yù)在頸椎病治療中能明顯改善患者軀體癥狀、抑郁和焦慮情緒。而交感神經(jīng)型頸椎病主觀癥狀多，客觀體征少，且多伴有不同程度的自主神經(jīng)癥狀和心理障礙，臨床治療效果不佳，但適當(dāng)?shù)脑黾俞槍ζ湫睦砉δ苷系K方面的心理干預(yù)對于提高療效有一定的作用。因此,保持良好的心態(tài)也可緩解頸椎病帶來的不利影響。

7 中國傳統(tǒng)康復(fù)治療

已有大量研究證實(shí)，傳統(tǒng)的推拿、針灸治療對臨床各種類型的頸椎病均有較好的療效。推拿治療頸椎病的作用機(jī)制主要是〔21〕通過改善血液循環(huán)，降低血液黏滯度，清除自由基，減輕椎動(dòng)脈、頸神經(jīng)的壓迫或刺激等途徑實(shí)現(xiàn)的。針灸療法可以改善局部微循環(huán)、調(diào)節(jié)神經(jīng)血管功能，抑制疼痛的傳遞等，對于頸椎病的治療取得一定效果。陳春香〔22〕采取頸部夾脊穴位溫針療法為主 ，配合刺絡(luò)放血與推拿綜合治療各種類型頸椎病取得較好療效；薄智云教授在中醫(yī)理論的指導(dǎo)下創(chuàng)立了薄氏腹針療法。腹針通過針刺腹部特定的穴位以調(diào)整氣機(jī)陰陽，實(shí)現(xiàn)人體陰陽動(dòng)態(tài)平衡，從而治療全身性疾病的一種全新的針灸療法。杜建民，艾宙，朱志強(qiáng)等〔23～25〕通過研究發(fā)現(xiàn)腹針療法對于神經(jīng)根型頸椎病、椎動(dòng)脈型頸椎病有較好療效。而Wang等〔26〕通過對1989至2009年期間在國內(nèi)外發(fā)表的腹針治療的文章的研究分析，得出腹針治療與常規(guī)針灸治療療效無顯著性差異。另外針刺配合灸法、針刺配合電刺激療法、針灸配合中藥療法等〔27〕均取得了不同程度的療效。

頸椎病的非手術(shù)治療方法種類繁多，臨床上應(yīng)視頸椎病患者的病情變化和功能評價(jià)，選擇多種方法相結(jié)合共同治療頸椎病。雖然以上方法治療頸椎病療效確切，但頸椎病復(fù)發(fā)率較高，如何降低其復(fù)發(fā)率成為頸椎病治療的新重點(diǎn)。

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