冠狀動(dòng)脈心肌橋的研究進(jìn)展

陳祥禹 凡文博 劉 乾 王智昊 吳 揚(yáng)

(威海市立醫(yī)院急診科，山東 威海 264200)

通常情況下人類(lèi)冠狀動(dòng)脈及其分支大部分走行于心外膜表面的脂肪中或心外膜深面。但有時(shí)冠狀動(dòng)脈主干或其分支會(huì)被淺層心肌即心肌橋(MB)所覆蓋，其覆蓋下的冠狀動(dòng)脈或其分支就叫做壁冠狀動(dòng)脈(MC)〔1〕。MB多被看成一種良性病變，但是有報(bào)道MB可以引起心肌缺血、急性冠脈綜合征、室間隔破裂、心律失常、心力衰竭、猝死等嚴(yán)重后果。

1 MB的解剖學(xué)特點(diǎn)

多出現(xiàn)于前、后降支，以1處居多，最多可達(dá)7處，冠狀動(dòng)脈各支出現(xiàn)率約為：前降支(LAD)60%、對(duì)角支6%、左緣支1%、左室后支1%；右冠后降支10%、右緣支3%、右室前支5%〔1〕。趙俊等〔2〕報(bào)道LAD表面MB橋?qū)?19.4±10.5)mm，橋厚(1.37±0.65)mm。Ferreira等〔3〕指出MC長(zhǎng)2～3 cm，深2～3 mm時(shí)在病理學(xué)上有意義，并將MB分為兩型：表淺型：MB朝心尖部以垂直或成銳角的方式跨過(guò)MC；縱深型：MB起于右室側(cè)心尖止于室間隔，垂直、斜向或螺旋狀越過(guò)MC。MB可跨過(guò)動(dòng)脈的近端、中端或遠(yuǎn)端，但大多位于近端。趙俊等〔2〕指出，MC管腔的外形可分為圓形、橢圓形、心形、不規(guī)則形、線形，管腔呈線形裂隙者，其內(nèi)壁嚴(yán)重內(nèi)陷，形態(tài)上近似閉塞。

2 MB的組織學(xué)特點(diǎn)

光鏡下MB肌束肌纖維、MB周?chē)募±w維以及MC下的肌纖維之間細(xì)胞核大小有顯著區(qū)別，MB纖維細(xì)胞核的橫斷切面最小，說(shuō)明MB肌纖維在功能上可能與其他部位的心肌纖維存在差別〔4〕。MB橫切面可見(jiàn)肌細(xì)胞境界清晰，細(xì)胞間有豐富的結(jié)締組織，MB肌細(xì)胞要小于非MB肌細(xì)胞，非MB肌細(xì)胞排列明顯較MB肌細(xì)胞緊密，含有豐富的血管但結(jié)締組織成分較少〔5〕。張國(guó)輝等〔6〕在電鏡下發(fā)現(xiàn)：MC近端內(nèi)皮細(xì)胞多呈卵圓形，長(zhǎng)軸和血流方向一致，細(xì)胞表面可見(jiàn)到“蟲(chóng)啄樣”缺損，與同一標(biāo)本MC內(nèi)皮細(xì)胞相比，細(xì)胞容易脫落，血管基膜暴露且粗糙，形成許多“破潰樣”改變；MC內(nèi)皮細(xì)胞表面則有微絨毛和橋樣結(jié)構(gòu)；遠(yuǎn)端內(nèi)皮細(xì)胞邊緣境界清楚，很少脫落。

3 MB的致病作用

3.1致心肌缺血作用 (1)解剖因素：Ferreira等〔7〕認(rèn)為表淺型MB可能并不會(huì)在收縮期壓迫MC，但縱深型MB卻會(huì)在收縮期壓迫、扭曲MC，并可持續(xù)至舒張期，引起心肌缺血。MB與MC之間距離變異較大，達(dá)24～236 μm，兩者之間為脂肪組織、神經(jīng)組織、疏松結(jié)締組織，由于MC與其下面心肌的距離變化不大，故MB與MC之間的距離越小，MC受到的壓迫也越嚴(yán)重。(2)MC被壓迫時(shí)間過(guò)長(zhǎng)導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)異常：MB在心臟收縮時(shí)可以壓迫MC，使其管腔內(nèi)徑減小，并可一直延續(xù)到舒張?jiān)缙凇?〕。用多普勒導(dǎo)管對(duì)MB進(jìn)行研究表明，MB段舒張中期血流速度快速下降，隨后下降速度減慢，構(gòu)成舒張中晚期平臺(tái)，在收縮期，大多數(shù)患者M(jìn)C近端出現(xiàn)逆向血流，橋內(nèi)段靜息時(shí)平均峰流速度和平均舒張期峰流速度明顯高于近端與遠(yuǎn)端，MB內(nèi)平均收縮期峰流速度增加最少，MB內(nèi)瞬時(shí)最大峰流速度較近，遠(yuǎn)端冠脈增加1倍〔8〕。因此，MB段血流速度的改變主要發(fā)生在舒張期，而收縮期血流速度變化較小。舒張期流速異常導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈血流儲(chǔ)備(CFR)下降。心率增快時(shí)，可進(jìn)一步改變MC內(nèi)血流圖形，使舒張?jiān)缙谘鞣逯蹈撸鎻埰谄脚_(tái)縮短，逆向血流增加，加劇心肌缺血〔9〕。(3)內(nèi)皮依賴的MC舒張作用障礙：Ishikawa等〔10〕在發(fā)現(xiàn)MC的管壁切變率增高，內(nèi)皮依賴的管壁舒張功能受損，有可能加重MB對(duì)MC的壓迫，誘發(fā)MC痙攣，加劇心肌缺血。

3.2MB與冠狀動(dòng)脈粥樣硬化 MC內(nèi)膜的冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊比較罕見(jiàn)，而其近端內(nèi)膜常有粥樣硬化斑塊形成。MC入口處的動(dòng)脈內(nèi)皮細(xì)胞呈扁平、多邊形、多形性，提示低切應(yīng)力，而MC處內(nèi)皮組織卻呈螺旋狀、梭形，提示高切應(yīng)力及層流〔11〕。存在低切應(yīng)力及非層流單向血流(如振蕩流和逆流)處的動(dòng)脈內(nèi)膜易出現(xiàn)內(nèi)皮功能障礙，進(jìn)而發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化〔12〕。NO有抗動(dòng)脈粥樣硬化作用，而ET-1參與動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成的全過(guò)程〔13〕；低切應(yīng)力可以刺激eNOS、ET-1的產(chǎn)生〔14〕。在MC近端處內(nèi)膜NO及ET-1的含量比MC處的含量要高得多〔15〕，據(jù)此認(rèn)為低切應(yīng)力與非層流單向血流如振蕩流及逆流引起NO與ET-1不平衡是造成MC近端處形成動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的重要因素〔16〕。目前認(rèn)為MC內(nèi)不易發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化是由于解剖學(xué)及血流動(dòng)力學(xué)因素影響，MC的血管反應(yīng)性發(fā)生了改變，并進(jìn)而顯著減少血液內(nèi)顆粒沉著在其內(nèi)膜上，同時(shí)其動(dòng)脈內(nèi)膜滲透性較低且缺乏合成型平滑肌細(xì)胞，以上因素導(dǎo)致其不易發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化。

4 主要診斷方法

4.1冠狀動(dòng)脈造影 MB在冠狀動(dòng)脈造影時(shí)的典型表現(xiàn)為MC管腔收縮期狹窄現(xiàn)象，又稱“擠奶現(xiàn)象”。MB本身并不能顯影， Nobel根據(jù)MC“擠奶現(xiàn)象”的嚴(yán)重程度將MC的狹窄分成三級(jí)：第Ⅰ級(jí)<50%，第Ⅱ級(jí)50%～75%，第Ⅲ級(jí)>75%。

4.2冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)超聲和多普勒 冠狀動(dòng)脈內(nèi)超聲可以了解MC血管壁結(jié)構(gòu)和其管腔橫切面在心動(dòng)周期中的形態(tài)變化及了解MC及其近端、遠(yuǎn)端是否存在粥樣硬化斑塊。其表現(xiàn)為收縮期被壓迫和在舒張期的擴(kuò)張延遲，血管腔面積的縮小多數(shù)為偏心性，少數(shù)為同心性，MC最大管腔在舒張中期，最小管腔在收縮末期和舒張?jiān)缙谥g； MB在冠狀動(dòng)脈內(nèi)超聲的特征性表現(xiàn)為“半月征”，為心外膜與血管壁之間的半月形超聲透亮區(qū)。如果冠狀動(dòng)脈造影未見(jiàn)MB，而在行冠狀動(dòng)脈超聲時(shí)發(fā)現(xiàn)有“半月征”，可行冠狀動(dòng)脈內(nèi)激發(fā)試驗(yàn)而出現(xiàn)MC受壓現(xiàn)象〔8〕。

冠狀動(dòng)脈內(nèi)多普勒超聲可用來(lái)測(cè)量冠狀動(dòng)脈內(nèi)動(dòng)脈血流速率的變化，MC的血流圖形特點(diǎn)為舒張?jiān)缙谘魉俾士焖偕仙?，然后快速下降，呈“指尖現(xiàn)象”，舒張中晚期流速維持相對(duì)穩(wěn)定。當(dāng)收縮期一開(kāi)始，血流速率再次下降。血流速率的舒張期/收縮期比值顯著升高〔8〕，最高可達(dá)3.0。“指尖現(xiàn)象”的發(fā)生是由于舒張?jiān)缙谛募〖癕C遠(yuǎn)端阻力的下降導(dǎo)致血流量的快速增加，同時(shí)MB對(duì)MC的壓縮持續(xù)到舒張?jiān)缙谠斐裳毫魉僭黾铀隆?/p>

4.3冠狀動(dòng)脈多層螺旋CT成像 是一種無(wú)創(chuàng)性檢查方法，可以顯示MC的直徑、管壁及圍繞管壁的心肌、MB的長(zhǎng)度、位置、深度、是否合并動(dòng)脈粥樣硬化。

5 MB的臨床表現(xiàn)

(1)心絞痛、心肌梗死：MB可引起心肌缺血，對(duì)于缺乏冠心病易患因素的胸痛患者，應(yīng)警惕此病的可能，有報(bào)道甚至可誘發(fā)心肌梗死〔15〕。(2)心律失常：當(dāng)供應(yīng)房室結(jié)的血管受累時(shí)可出現(xiàn)房室傳導(dǎo)阻滯，張代富等〔16〕發(fā)現(xiàn)20%的MB患者存在過(guò)早復(fù)極綜合征，此外尚可發(fā)生室性及室上性心律失常。(3)心力衰竭：Roul等〔17〕報(bào)道1例MB病人反復(fù)出現(xiàn)急性左心衰，經(jīng)MB松解術(shù)后，癥狀迅速改善，隨訪13個(gè)月未再發(fā)作。(4)猝死：杜顯剛等〔18〕在750例尸檢中發(fā)現(xiàn)MB 26例，8例發(fā)生在鈍器傷后，睡眠中死亡或無(wú)明顯誘因的6例，劇烈運(yùn)動(dòng)或糾紛時(shí)情緒激動(dòng)后很快死亡的8例，飽餐后或飲酒后死亡的有3例，急性一氧化碳中毒后1例，其原因可能為MB導(dǎo)致急性心肌缺血后引起室顫。

6 MB的治療

(1)藥物治療：β受體阻滯劑可以通過(guò)降低心肌收縮力從而減輕MB對(duì)MC的壓迫，減慢心率延長(zhǎng)舒張期而改善MC供血區(qū)域的血供。Schwarz等〔8〕研究了15例MC管腔內(nèi)徑在收縮期至少下降70%的患者，發(fā)現(xiàn)經(jīng)快速心房起搏后，有癥狀患者的MC內(nèi)血流速率下降，舒張期/收縮期血流速率比增高，靜脈注射短效β受體阻滯劑艾司洛爾后，此兩項(xiàng)觀察指標(biāo)均恢復(fù)正常。非二氫吡啶類(lèi)鈣離子拮抗劑也可通過(guò)其負(fù)性頻率、負(fù)性肌力作用、改善冠狀動(dòng)脈痙攣?zhàn)饔枚纳芃B患者癥狀。

(2)MC內(nèi)支架植入術(shù)：MB在心臟收縮時(shí)可以壓迫MC，使其管腔內(nèi)徑減小，并可一直延續(xù)到舒張?jiān)缙凇?〕。從理論上講MC內(nèi)植入支架后可以改善MC內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)。Haager等〔19〕對(duì)11名LAD中部肌橋患者行支架植入術(shù)后發(fā)現(xiàn)，最小管腔內(nèi)徑從(0.6±0.3)mm提高到(1.9±0.3)mm，冠狀動(dòng)脈內(nèi)超聲顯示MC管腔橫斷面積從(3.3±0.3)mm2提高到(6.8±0.9)mm2，CFR從2.6±0.5提高到正常的4.0±0.5，但7 w后隨訪，行冠狀動(dòng)脈造影發(fā)現(xiàn)有5例患者出現(xiàn)輕至中或重度的支架內(nèi)狹窄，其中4例進(jìn)行了靶血管的血運(yùn)重建術(shù)(2例PTCA，2例行CABG)，1例因無(wú)心絞痛癥狀未進(jìn)一步治療。

(3)手術(shù)治療：Katznelson等〔20〕指出肌橋切斷術(shù)適應(yīng)證應(yīng)限制于有癥狀但服用藥物治療效果不佳的患者。在一部分患者中已經(jīng)得到了較好的療效，但是有引起右室破裂和左室動(dòng)脈瘤的可能。

(4)療法的選擇：呂樹(shù)錚〔21〕指出：肌橋內(nèi)支架再狹窄率高，遠(yuǎn)期療效差，也有報(bào)道肌橋內(nèi)支架造成血管破裂，宜慎重處理。目前尚沒(méi)有肌橋支架置入術(shù)與藥物治療或CABG治療的大規(guī)模多中心臨床觀察，肌橋支架術(shù)尚有爭(zhēng)議。冠狀動(dòng)脈肌橋多屬單支血管病變，按照單支血管病變的多中心臨床試驗(yàn)認(rèn)為，PTCA或CABG與藥物治療的遠(yuǎn)期死亡率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，通過(guò)β受體阻滯劑減慢心率，延長(zhǎng)舒張期即可緩解肌橋?qū)ρ艿膲浩?，改善冠狀?dòng)脈血流。如果有同位素心肌掃描顯示心肌缺血的證據(jù)，經(jīng)β受體阻滯劑治療，心肌缺血證據(jù)消失的患者，不一定急于行冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架治療。郭少先等〔22〕指出：MC收縮期狹窄>50%者可以選擇藥物、介入(PTCA或支架)或手術(shù)治療。單發(fā)MB有癥狀者，內(nèi)科治療無(wú)效則具備手術(shù)治療指征。肌橋松解術(shù)或CABG治療有效；MB合并其他需要手術(shù)治療心臟疾病者，MC收縮期狹窄程度>50%時(shí)，應(yīng)同期手術(shù)治療。手術(shù)治療無(wú)具體的量化指標(biāo)，其經(jīng)驗(yàn)為肌橋厚度<0.5 cm，長(zhǎng)度<2.5 cm，舒張期管徑完全恢復(fù)正常者選用切斷術(shù)，反之應(yīng)用CABG。

綜上所述，MB可引起MC組織學(xué)、解剖學(xué)、血流動(dòng)力學(xué)上的變化，由于解剖學(xué)、血流動(dòng)力學(xué)、組織學(xué)因素MC不易形成動(dòng)脈粥樣硬化，但可引起MC近端粥樣硬化及CFR下降，引起心肌缺血，心率增快時(shí)加重。臨床上MB引起急性冠脈綜合征、室間隔破裂、心律失常、短暫的心力衰竭、心臟移植后死亡、猝死屢見(jiàn)報(bào)道，故臨床上應(yīng)給予重視。治療上，可首選藥物如β受體阻滯劑和(或)非二氫吡啶類(lèi)鈣離子拮抗劑治療，如同位素心肌掃描顯示心肌缺血的證據(jù)，經(jīng)β受體阻滯劑治療，心肌缺血證據(jù)消失的患者，不必行手術(shù)及介入治療，若藥物治療無(wú)效可選用手術(shù)治療，肌橋內(nèi)支架植入術(shù)應(yīng)用有爭(zhēng)議。

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