老年患者重癥胰腺炎的診斷和治療

耿文茂 張 倩 吳亞光 蘇忠學(xué) 秦成坤

(山東省立醫(yī)院肝膽外一科,山東 濟(jì)南 250021)

重癥胰腺炎是常見外科急腹癥，其發(fā)病急，并發(fā)癥多。老齡人口在我國(guó)占有相當(dāng)比重，其機(jī)體重要器官代償功能差，多伴發(fā)其他疾病，因此發(fā)生重癥胰腺炎后預(yù)后更差。目前重癥胰腺炎的診斷臨床已無困難，但治療方法仍存爭(zhēng)議。本文探討老年重癥胰腺炎患者的診斷治療以期望改善其預(yù)后。

1 資料與方法

1.1入選標(biāo)準(zhǔn) 老年人標(biāo)準(zhǔn)參照我國(guó)老年人定義即≥60歲，急性胰腺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)胰腺學(xué)組1996年制定的急性胰腺炎臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)〔1〕，輕重分型參照APACHEⅡ評(píng)分系統(tǒng)分為輕、重型，≥8分者為重癥急性胰腺炎。

1.2一般資料 2005年6月至2010年6月我院收治的老年重癥胰腺炎患者32例，男性22例，女性10例，年齡60～82歲，平均年齡69.5歲。合并高血壓病者14例,糖尿病10例,慢性阻塞性肺部疾病4例,冠心病12例,高脂血癥6例,腦梗死后遺癥者1例。

1.3臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果 發(fā)病誘因：既往膽道疾病史者17例,發(fā)病前飲酒1例,11例無明顯誘因。臨床表現(xiàn)主要為全腹脹痛，嘔吐，腹脹尤其明顯者20例,發(fā)熱22例，體溫在37～38℃間，呼吸困難14例，竇性心動(dòng)過速20例，尿少32例，肛門停止排氣排便32例。入院時(shí)患者血液檢查白細(xì)胞升高22例，最高達(dá)22.3×109/L,血小板減少7例，血淀粉酶為216～1 550 U/L,尿淀粉酶為1 500～5 450 U/L。血鈣降低32例，腹部超聲檢查32例，腹部X線檢查17例，腹部增強(qiáng)CT檢查22例，腹部CT平掃10例，CT影像均提示膽囊體積增大，胰腺不同程度的腫大、胰周間隙消失，腸管擴(kuò)張，胸腹腔積液，22例強(qiáng)化CT影像均提示胰腺內(nèi)不同低密度壞死灶。單純膽囊結(jié)石12例，其中泥沙樣結(jié)石10例；膽囊結(jié)石合并膽管結(jié)石3例，膽管結(jié)石2例。

1.4治療經(jīng)過及轉(zhuǎn)歸 入院后予以禁食、胃腸減壓，調(diào)整水、電解質(zhì)平衡、預(yù)防感染，抑制胰腺分泌，必要的呼吸支持，多科室協(xié)作處理伴隨疾病等常規(guī)處理。5例膽管結(jié)石患者3例予以行十二指腸乳頭切開，鼻膽管引流術(shù)，另外2例因操作失敗進(jìn)行膽囊穿刺引流術(shù)。30例患者早期予以超聲引導(dǎo)下腹腔置管引流，并給予生理鹽水持續(xù)灌洗，其中17例患者腹脹和腹痛減輕明顯。13例患者后因胰腺周圍壞死組織感染行胰床松解，壞死組織清除，空腸造瘺，腹腔置管引流沖洗術(shù)；其中2例再次剖腹行感染壞死組織清除，腹腔引流，8例患者后期放置鼻空腸營(yíng)養(yǎng)管。2例患者入院12 h內(nèi)死亡，死因?yàn)槎嗯K器衰竭。3例患者治療期間自動(dòng)出院，2例患者因嚴(yán)重肺部感染死亡，2例因腹腔嚴(yán)重感染死亡，1例因腹腔內(nèi)大出血死亡，住院時(shí)間1～94 d，平均住院周期56 d。

2 討 論

老年重癥胰腺炎起病誘因多為膽道系統(tǒng)疾患〔2〕，常發(fā)生于進(jìn)食油膩食物后，飲酒誘發(fā)較少，本組僅1例患者飲酒誘發(fā)。急性重癥胰腺炎的診斷目前并不困難，結(jié)合病史，影像學(xué)和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果多可明確診斷。但部分患者臨床表現(xiàn)與胃十二指腸穿孔和腸系膜血管病變類似。消化道穿孔起病急驟，疼痛迅速彌漫至全腹，為刀割樣疼痛。急性重癥胰腺炎多起病稍慢，疼痛漸彌漫至全腹，疼痛以脹痛為主。腸系膜血管病變?cè)缙谥饕憩F(xiàn)腹部劇烈疼痛，但腹膜炎體征不明顯。此外，少數(shù)患者起病以嚴(yán)重腹脹和腹腔積液為表現(xiàn)，腹痛不明顯，此時(shí)易導(dǎo)致誤診〔3〕。本組患者1例起病表現(xiàn)為明顯腹脹，無腹痛，行腹部強(qiáng)化CT檢查發(fā)現(xiàn)胰腺腫脹，胰腺內(nèi)不規(guī)則壞死灶而得以診斷。

重癥胰腺炎早期非手術(shù)治療仍以禁食，胃腸減壓，抑制胰酶分泌，預(yù)防感染和處理水電解質(zhì)平衡為主。老年重癥胰腺炎患者伴發(fā)疾病較多，器官功能代償能力差，病死率仍居高不下，尤其是爆發(fā)性胰腺炎患者，多在起病12 h內(nèi)因臟器衰竭死亡〔4〕，本組2例患者亦因此而死亡。治療胰腺炎時(shí)應(yīng)重視伴發(fā)疾病的診治，尤其伴發(fā)慢性阻塞性肺部疾病患者，本組4例伴發(fā)慢性阻塞性肺部疾病患者2例因嚴(yán)重肺部感染而死亡。重癥胰腺炎的早期液體復(fù)蘇應(yīng)引起重視，此類患者血管通透性增加，大量體液外溢至組織間隙，液體入量難以控制，目前液體復(fù)蘇方案有多種，目標(biāo)導(dǎo)向性治療漸受重視〔5〕。本組患者均行鎖骨下靜脈穿刺，檢測(cè)中心靜脈壓，采用晶膠并用，晶體為主，邊補(bǔ)邊脫的方法，既有效保護(hù)腎臟功能，又可維持循環(huán)血量。肺是早期受損臟器之一，且嚴(yán)重腹脹也影響呼吸功能，人工輔助呼吸對(duì)部分患者尤為重要。

急性重癥胰腺炎易合并大量腹腔積液，可引起嚴(yán)重全身炎癥反應(yīng)及腹腔高壓，應(yīng)早期處理〔6〕。文獻(xiàn)報(bào)道有腹腔鏡下置管引流，局麻下麥?zhǔn)锨锌谂枨恢霉芤骱统曇龑?dǎo)下置管引流術(shù)〔7〕。老年重癥患者心肺功能差，腹腔鏡下置管難以耐受，局麻下盆腔置管引流，效果有限。超聲引導(dǎo)下腹腔置管引流術(shù)，簡(jiǎn)便易行，可多次重復(fù)進(jìn)行，置管部位和數(shù)量尚無定論。本組患者采用超聲引導(dǎo)下置管引流術(shù)，引流管多放置于肝下，左側(cè)脾門胰尾下區(qū)，小網(wǎng)膜囊區(qū)，盆腔區(qū)。部分患者可根據(jù)超聲檢查適度調(diào)整，置管成功后予以溫生理鹽水持續(xù)腹腔灌洗，本組30例患者早期予以超聲引導(dǎo)下腹腔置管引流術(shù)持續(xù)灌洗術(shù)，上腹部引流管為進(jìn)水通路，盆腔引流為出水通路，灌洗液體維持100 ml/h，腹水顏色清，淀粉酶正常后停止灌洗改為自然引流，其中17例患者腹脹和腹痛減輕明顯。因引流管易于堵塞，需記錄出入水量，床旁超聲定期觀察腹腔積液情況，引流管可根據(jù)需要調(diào)整。

手術(shù)治療對(duì)于部分重癥胰腺炎患者非常必要〔8〕。膽源性重癥胰腺炎合并完全膽管梗阻者可早期手術(shù)治療，可改善患者預(yù)后。采用術(shù)式為膽囊切除，膽管探查，T管引流，壞死組織清除，胰床松解，空腸造瘺，腹腔引流術(shù)。如條件允許，可行內(nèi)鏡下鼻膽管引流術(shù)，該操作創(chuàng)傷小，但部分患者操作困難，且引流管容易堵塞，可配合膽囊穿刺引流共同完成膽道減壓。本組5例膽管結(jié)石患者，3例成功放置鼻膽管引流，2例失敗而改行經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺引流，膽管結(jié)石二期手術(shù)處理。重癥胰腺炎后期手術(shù)主要處理壞死組織感染，胰腺膿腫，選擇適當(dāng)時(shí)機(jī)非常重要，胰腺壞死感染常表現(xiàn)發(fā)熱，體溫較早期升高，多超過38.5℃,多汗。增強(qiáng)CT掃描具有重要診斷價(jià)值，手術(shù)以清除壞死感染組織，置管引流沖洗，空腸造瘺為目的，術(shù)后持續(xù)沖洗，本組13例患者每天持續(xù)沖洗10 L生理鹽水，平均沖洗26 d，沖洗液中淀粉酶正常，壞死殘?jiān)r(shí)改為自然引流。其中2例因再發(fā)壞死感染二次手術(shù)，但術(shù)后仍死于腹腔感染，1例術(shù)后14 d發(fā)生腹腔出血，考慮為胰酶腐蝕血管，保守治療無效死亡。

重癥胰腺炎患者的營(yíng)養(yǎng)支持亦非常重要，早期不宜給予靜脈營(yíng)養(yǎng)，急性期過后可逐步予以營(yíng)養(yǎng)支持。如腸道功能恢復(fù)，可盡早給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持。應(yīng)當(dāng)引起注意的是，小腸功能常先于胃，十二指腸恢復(fù)，可能與壞死組織刺激及受壓有關(guān)，可予以放置鼻腸營(yíng)養(yǎng)管，給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持。

老年重癥胰腺炎患者伴發(fā)疾病多，治療根據(jù)不同時(shí)期病情特點(diǎn)而定，早期重視急性臟器功能損傷和液體復(fù)蘇，中后期要注意壞死感染和膿腫形成等并發(fā)癥處理。

3 參考文獻(xiàn)

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