PFNA治療老年股骨粗隆間骨折的療效

鞠海寧 李宏偉 朱 平 孫吉亮 鄂正康

(吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院創(chuàng)傷骨科，吉林 長春 130033)

隨著老齡化社會(huì)的來臨和老年人骨質(zhì)疏松程度加大，老年人股骨粗隆間骨折的發(fā)生率居高不下，嚴(yán)重降低了老年人的生活質(zhì)量。應(yīng)積極探尋治療老年股骨粗隆間骨折的有效方法，以改善老年人的生活質(zhì)量。本文采用股骨近端防旋髓內(nèi)釘(PFNA)治療老年股骨粗隆間骨折，療效較好。

1 資料與方法

1.1一般資料 我院2010年1月至2013年6月治療老年股骨粗隆間骨折患者28例，均為閉合性骨折，排除病理性骨折。年齡61～86歲，平均73.5歲，其中男16例，女12例；左側(cè)骨折14例，右側(cè)骨折14例；車禍4例，高處墜落4例，摔傷20例； 術(shù)前骨折按Evans分型：Ⅰ型4例，Ⅱ型2例，Ⅲ型4例，Ⅳ型10例，Ⅴ型8例。術(shù)前根據(jù)ASA生理狀況分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)〔1〕評(píng)估患者情況，受傷至手術(shù)時(shí)間為0.5～8 d。

1.2圍術(shù)期處理及隨訪 患者入院后立即行皮牽引或脛骨結(jié)節(jié)牽引，積極處理內(nèi)科并發(fā)癥后評(píng)估手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，無手術(shù)禁忌后完善術(shù)前準(zhǔn)備。(1)術(shù)前30 min靜點(diǎn)頭孢呋辛1 500 mg，術(shù)后12 h內(nèi)重復(fù)應(yīng)用1次預(yù)防感染，使用抗凝藥預(yù)防雙下肢靜脈血栓形成。(2)術(shù)后指導(dǎo)患者進(jìn)行早期功能訓(xùn)練。根據(jù)患者疼痛程度決定功能鍛煉開始時(shí)間，一般為術(shù)后第2～4天，指導(dǎo)患者進(jìn)行適度股四頭肌及髖部肌肉收縮、踝關(guān)節(jié)及足趾關(guān)節(jié)的屈伸運(yùn)動(dòng)，減少肌肉萎縮，防止關(guān)節(jié)僵硬。傷口愈合后可在床邊練習(xí)膝關(guān)節(jié)屈伸，注意避免傷肢內(nèi)收，T型墊保護(hù)下可翻身側(cè)臥。老年人多有骨質(zhì)疏松，不適宜過早下地活動(dòng)，以6～8 w拄拐行走比較適合，10～12 w棄拐逐漸恢復(fù)行走。術(shù)后第1、2、3、6、12個(gè)月復(fù)查X線片，根據(jù)查體及影像學(xué)檢查指導(dǎo)患者行走，直至完全愈合。

1.3手術(shù)方法 采用全麻或腰硬聯(lián)合麻醉方法?；颊哐雠P于牽引床，C臂機(jī)監(jiān)視下閉合復(fù)位，骨折對(duì)位，頸干角、肢體長度滿意后持續(xù)牽引。在C臂機(jī)透視下確定主釘長度，大轉(zhuǎn)子頂端以上做一個(gè)5 cm切口，于大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)或頂點(diǎn)稍偏外側(cè)放置鉆頭導(dǎo)向套筒。打入導(dǎo)針入骨髓腔，用彈性空心鉆頭在近端打開髓腔，插入擴(kuò)髓導(dǎo)針逐級(jí)增加擴(kuò)髓頭的直徑，插入主釘，C臂機(jī)透視下當(dāng)其鎖定孔位于正位股骨頸中下1/3、側(cè)位在股骨頸中間位置時(shí)停止。于股骨外側(cè)取小切口，插入導(dǎo)針至股骨頭軟骨下0.5～1 cm，測深，空心鉆頭鉆至限深處，打入PFNA螺旋刀片并將其鎖定。根據(jù)需要選擇動(dòng)態(tài)或靜態(tài)鎖定遠(yuǎn)端，置入尾帽。逐層關(guān)閉切口，手術(shù)完畢。

1.4評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 骨折愈合標(biāo)準(zhǔn)〔2〕：影像學(xué)表現(xiàn)為超過3/4的皮質(zhì)骨有骨性骨痂形成，患者疼痛消失，骨折端的異?；顒?dòng)消失。療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)〔3〕：優(yōu)：骨折完全愈合，骨關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，髖部無疼痛感；良：骨折愈合，骨關(guān)節(jié)功能大部分恢復(fù)，偶感疼痛；可：骨折愈合，骨關(guān)節(jié)功能受限，有輕度髖內(nèi)翻，偶感疼痛；差：骨折畸形，無法行走，髖部疼痛。

2 結(jié) 果

28例患者，手術(shù)時(shí)間40～85 min，術(shù)中失血量50～200 ml，下地時(shí)間30～45 d。所有患者均獲得隨訪，隨訪時(shí)間5～18個(gè)月。術(shù)后無患者出現(xiàn)切口感染、壓力性潰瘍、下肢深靜脈血栓，無骨折不愈合或愈合不良。術(shù)后X線檢查結(jié)果顯示骨折均達(dá)解剖或接近解剖復(fù)位，骨折愈合時(shí)間10～16 w，優(yōu)24例，良3例，可1例，優(yōu)良率 96.4%。 隨訪期間均未發(fā)現(xiàn)螺旋刀片拔出、穿破股骨頭關(guān)節(jié)面及切割移位、內(nèi)固定斷裂、遠(yuǎn)期髓內(nèi)釘遠(yuǎn)端應(yīng)力性骨折等并發(fā)癥。

3 討 論

股骨粗隆間骨折易發(fā)生于老年人跌倒后，多為粉碎性骨折，而骨折粉碎多位于內(nèi)后側(cè)，骨折破壞股骨上段的承重結(jié)構(gòu)，使骨折很不穩(wěn)定。生物力學(xué)研究發(fā)現(xiàn)股骨粗隆間骨折時(shí)，后內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)缺損的范圍越大，對(duì)于骨折穩(wěn)定性的破壞越明顯〔4〕。由于此部位血供良好，一般認(rèn)為很少出現(xiàn)骨不愈合或缺血性骨壞死，但卻常引起患肢縮短、髖內(nèi)翻等畸形，影響患肢功能。老年患者對(duì)手術(shù)的耐受性差，過去的治療方法多為保守非手術(shù)治療，患者需長期臥床，引起壓力性潰瘍、墜積性肺炎、下肢深靜脈血栓、呼吸道、泌尿系感染等嚴(yán)重并發(fā)癥的可能性加大。目前認(rèn)為保守治療僅適用于患有嚴(yán)重內(nèi)科疾病不能耐受手術(shù)的患者，對(duì)于股骨粗隆間骨折在積極治療內(nèi)科疾病的基礎(chǔ)上應(yīng)盡早手術(shù)。

股骨粗隆間骨折的治療方法主要有兩類：髓外固定法及髓內(nèi)固定法，其中髓外固定法以DHS為代表，其螺絲釘在股骨頭內(nèi)固定作用強(qiáng)，即使在骨質(zhì)疏松的情況下亦能有效固定，但對(duì)不穩(wěn)定型粗隆間骨折其抗旋能力較差。Westacott等〔5〕研究發(fā)現(xiàn)，髓內(nèi)固定系統(tǒng)可使不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折獲得滿意的骨折愈合效果，其中PFNA是集結(jié)了多種髓內(nèi)固定裝置優(yōu)點(diǎn)的一種新型的治療方法。PFNA的生物力學(xué)特性符合生物負(fù)重力線，可負(fù)擔(dān)大部分經(jīng)過股骨近端、特別是內(nèi)側(cè)的負(fù)荷，股骨距區(qū)壓應(yīng)減少至幾乎為零，并且力臂內(nèi)移，明顯降低釘棒結(jié)合處的張應(yīng)力和壓應(yīng)力〔6〕，減小了內(nèi)固定疲勞性斷裂的發(fā)生，有利于骨折愈合。PFNA主要通過向股骨頭內(nèi)打入1枚螺旋形刀片，使之達(dá)到抗螺旋及穩(wěn)定支撐的雙重作用。由于螺旋刀片寬大的表面積和逐漸增加的芯直徑，可確保在股骨頭內(nèi)最大程度填壓及提供理想的錨合力；螺旋刀片順時(shí)針旋轉(zhuǎn)打入壓緊松質(zhì)骨形成的釘?shù)佬?，減少了骨質(zhì)的丟失，并且使本來較疏松的松質(zhì)骨變得密集，從而增加內(nèi)置物與股骨頭之間的把持力，避免股骨頭的旋轉(zhuǎn)內(nèi)翻與后傾，進(jìn)而避免螺旋刀片的切出〔7〕。髓內(nèi)釘遠(yuǎn)端特殊的彈性尖端和凹槽設(shè)計(jì)，可避免遠(yuǎn)端局部應(yīng)力集中，且遠(yuǎn)端鎖釘?shù)奈恢门c主釘尾端的距離增加可分散股骨干所承受的應(yīng)力，進(jìn)而避免股骨干骨折。

股骨粗隆間骨折PFNA手術(shù)要點(diǎn)：①若骨折線延伸至小轉(zhuǎn)子下方，PFNA應(yīng)選用加長型主釘，否則易出現(xiàn)內(nèi)固定不牢靠，骨折端不穩(wěn)定，發(fā)生骨折延遲愈合或不愈合；應(yīng)力集中區(qū)域和主釘尾端距離過近重疊，可能會(huì)出現(xiàn)主釘尾部骨折。②螺旋刀片應(yīng)在關(guān)節(jié)軟骨面下5～10 mm，測量深度時(shí)要先減去骨折間存在間隙的長度〔8〕。③PFNA插入點(diǎn)多選擇大粗隆頂點(diǎn)中央或稍偏外處，為了更好確定導(dǎo)針位置，可在腹側(cè)放置一個(gè)導(dǎo)針并通過C臂機(jī)確認(rèn)，減少對(duì)髓腔內(nèi)血運(yùn)的破壞，縮短手術(shù)時(shí)間。④瞄準(zhǔn)器把持下徒手置入主釘，動(dòng)作輕柔，防止骨折進(jìn)一步移位。若復(fù)位欠佳，可用斯氏針撬撥復(fù)位固定，同時(shí)注意防止股骨頭頸部旋轉(zhuǎn)移位。若是極不穩(wěn)定骨折，可再打入1枚導(dǎo)針，可降低螺旋刀片旋轉(zhuǎn)打入時(shí)可能造成的股骨頭旋轉(zhuǎn)移位。⑤鑒于打入螺旋刀片后可能會(huì)出現(xiàn)斷端分離和復(fù)位丟失的情況，因此術(shù)前需更好復(fù)位，準(zhǔn)確測量螺旋刀片的長度，透視下打入。⑥對(duì)于肥胖矮小患者，由于髂棘阻擋髓內(nèi)釘難以插入髓腔，此時(shí)應(yīng)盡量使大腿內(nèi)收，然后再外展。有時(shí)髓內(nèi)釘近端使大粗隆外側(cè)壁向外側(cè)移位，故應(yīng)平行于股骨髓腔方向插入。整個(gè)過程要輕柔，避免發(fā)生醫(yī)源性骨折。股骨粗隆間骨折應(yīng)用PFNA的優(yōu)點(diǎn)：①手術(shù)操作相對(duì)簡便，術(shù)中出血量少，尤其是合并心肺功能不全、只能耐受短時(shí)間手術(shù)的患者，可減少手術(shù)時(shí)間，盡可能降低對(duì)老年人的打擊，增加手術(shù)成功率；②PFNA主釘有6外翻角，方便從大粗隆頂端插入；③抗旋轉(zhuǎn)穩(wěn)固性高，當(dāng)螺旋刀片打入髓腔時(shí)，表面積增大的螺旋刀片自動(dòng)與周圍松質(zhì)骨鎖定鉚合，在少破壞松質(zhì)骨的基礎(chǔ)上，使松質(zhì)骨錨合更加緊密，刀片不易松動(dòng)滑出，尤其適用于骨質(zhì)疏松的老年患者；④PFNA符合微創(chuàng)原則，選擇髖部小切口，一般通過間接復(fù)位，不直接切開骨折區(qū)的軟組織，更多的保存了骨折內(nèi)后側(cè)區(qū)域的血供，髓腔擴(kuò)髓會(huì)暫時(shí)破壞骨內(nèi)膜血供，但是可以刺激血管再生最終達(dá)到骨折愈合，骨折延遲愈合甚至不愈合的發(fā)生率明顯降低；⑤PFNA組織相容性良好，術(shù)后反應(yīng)小，感染率低。缺點(diǎn)：①對(duì)于年輕患者，螺旋刀片一旦打入，取出將會(huì)特別困難，且有可能破壞大量松質(zhì)骨；②對(duì)于股骨干前弓過大、髓腔狹窄或Evans V型粉碎性骨折且股骨近端髓腔大的患者應(yīng)慎用。

綜上，PFNA治療老年股骨粗隆間骨折療效確切，臨床應(yīng)用前景廣闊。

4 參考文獻(xiàn)

1Owens WD，F(xiàn)elts JA，Spitznagel EL Jr. ASA physical status classi fications：a study of consistency of ratings〔J〕.Anesthesiology，1978;49：239-43.

2劉云鵬，劉 沂.骨與關(guān)節(jié)損傷和疾病的診斷分類及功能評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)〔M〕.北京：清華大學(xué)出版社，2002：215-6.

3Higgins JP，Thompson SG .Controlling the risk of spurious findings from meta-regression〔J〕.Stat Med,2004;23(11):1663-82.

4張 松,王 曉,尹桂榮,等. 小粗隆拉力螺釘固定,植骨結(jié)合 DHS 治療不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折〔J〕. 骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2004;19(9): 618-9.

5Westacott D,Bould M. Outcome in 36 elderly patients treated with the gamma long nail for unstable proximal femoral fracture〔J〕.Acta Orthop Belg,2011;77(1):68-72.

6Haynes RC,P?ll RG,Miles AW,etal. Failure of femoral head fixation: a cadaveric analysis of lag screw cut-out with the gamma locking nail and OA dynamic hip screw〔J〕. Injury,1997;28(5): 337-41.

7曹 磊,紀(jì) 方. 股骨粗隆間骨折治療方法進(jìn)展〔J〕. 中國矯形外科雜志,2008;16(4): 276-8.

8張殿英,姜保國,付中國. 防旋股骨近端髓內(nèi)釘治療轉(zhuǎn)子間骨折的初步療效分析〔J〕. 中華創(chuàng)傷雜志,2007;23(2): 91-3.