冠狀動(dòng)脈瘤樣擴(kuò)張合并急性心肌梗死溶栓成功治療1例

王文海 李明花 劉 全

(吉林大學(xué)第一醫(yī)院心血管疾病診療中心，吉林 長春 130021)

冠狀動(dòng)脈瘤樣擴(kuò)張是指冠狀動(dòng)脈的局限或彌漫性擴(kuò)張，其直徑超過了相鄰正常冠狀動(dòng)脈的1.5倍〔1〕，其發(fā)病率為0.3%～4.9%〔2〕。病因主要是動(dòng)脈粥樣硬化病變累及血管中膜，引起肌-彈力纖維成分破壞，在管內(nèi)壓力的作用下，薄弱的管壁向外膨出而形成冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張〔3〕。在日本，本病主要是川崎病所致。冠狀動(dòng)脈瘤樣擴(kuò)張患者臨床常出現(xiàn)心絞痛，本病例患者主要是因?yàn)楣跔顒?dòng)脈瘤樣擴(kuò)張?zhí)幯軆?nèi)膜的病理性改變及局部血流動(dòng)力學(xué)異常，使其易發(fā)生血栓，導(dǎo)致急性心肌梗死，死亡率極高。

1 病歷摘要

患者男，62歲，因持續(xù)性心前區(qū)疼痛3 h入院。伴大汗、惡心、呼吸困難。既往史：高血壓病史10年，血壓最高達(dá)180/120 mmHg，平素自服中藥治療(具體不詳)，血壓波動(dòng)在130/80 mmHg左右。糖尿病史8年余，目前應(yīng)用胰島素治療，空腹血糖波動(dòng)在6 mmol/L左右，餐后血壓波動(dòng)在9 mmol/L左右。吸煙史40年，約20支/d。飲酒史約30余年，約150 g/d。入院查體：體溫36.5℃，脈搏73次/min，呼吸18次/min，血壓110/70 mmHg，痛苦病容，雙肺呼吸音清，心界不大，心率73次/min，律整，各瓣膜聽診區(qū)未聞及額外心音及雜音，雙下肢無水腫。心電圖檢查： V1～V6導(dǎo)聯(lián)ST段弓背向上性抬高、T波倒置。心臟彩超提示左室大小正常，射血分?jǐn)?shù)(EF)：41%，室壁節(jié)段性運(yùn)動(dòng)異常(左室側(cè)壁中下段、左室前壁中下段、左室心尖、左室后壁中間段、左室下壁基底段搏動(dòng)幅度減弱。)，左室收縮及舒張功能減低。心肌損傷標(biāo)志物：肌酸激酶同I酶(CKMB)180.00 ng/ml，肌鈣蛋白I 90.80 ng/ml，肌紅蛋白1 012.5 ng/ml。D-二聚體、血生化、血、尿常規(guī)、凝血常規(guī)正常。根據(jù)患者病史、查體及輔助檢查結(jié)果，入院診斷為冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、急性廣泛前壁心肌梗死、Killip分級(jí)I級(jí)，2型糖尿病，高血壓病3級(jí)(極高危險(xiǎn)組)。經(jīng)與患者及家屬溝通后，立即啟動(dòng)靜脈溶栓救治：嚼服腸溶拜阿司匹林和硫酸氯吡格雷各300 mg，給予普通肝素5 000 U皮下注射，之后采用阿替普酶100 mg(初始15 mg靜脈注射，之后50 mg靜脈泵入30 min，然后35 mg靜脈泵入60 min)。同時(shí)密切觀察病情，積極防治再灌注心律失常和心力衰竭，溶栓30 min后患者胸痛癥狀減輕，60 min后心電圖提示V1～V6ST段回落>50%。繼續(xù)觀察至溶栓結(jié)束，患者胸痛完全緩解。次日行冠脈造影提示前降支近段動(dòng)脈瘤樣擴(kuò)張，已再通，無明顯狹窄，前向血流TIMI 3級(jí)。患者住院期間無心絞痛發(fā)生，給予抗血小板聚集、抗凝、穩(wěn)定斑塊、預(yù)防心室重構(gòu)治療，1 w后出院。出院后治療方案如下：腸溶阿司匹林100 mg,1次/d口服；氯吡格雷75 mg，1次/d口服預(yù)防血栓形成，酒石酸美托洛爾12.5 mg，2次/d改善癥狀、立普妥20 mg，1次/d口服，發(fā)揮其多效性作用，改善內(nèi)皮功能及抗氧化等，繼續(xù)應(yīng)用胰島素治療控制血糖。隨訪半年，患者恢復(fù)正常工作，無不適癥狀。復(fù)查心臟彩超提示左室大小正常，EF：60%，左室舒張功能減低。復(fù)查冠脈造影提示前降支近段動(dòng)脈瘤樣擴(kuò)張，于半年前比較無明顯改變。

2 討 論

冠狀動(dòng)脈瘤樣擴(kuò)張患者臨床常出現(xiàn)心絞痛，本病例患者合并急性心肌梗死，主要是因?yàn)楣跔顒?dòng)脈瘤樣擴(kuò)張?zhí)幯軆?nèi)膜的病理性改變及局部血流動(dòng)力學(xué)異常使其易發(fā)生血栓，導(dǎo)致心肌梗死；其次，可能由于內(nèi)膜細(xì)胞受損且有足夠能產(chǎn)生痙攣的平滑肌細(xì)胞導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張?zhí)幍慕撕瓦h(yuǎn)端與正常血管交界處的血管痙攣。另外，由于相當(dāng)一部分患者伴有明顯的冠狀動(dòng)脈狹窄，故狹窄本身所致的供血障礙甚至中斷也可能是心絞痛和心肌梗死的病因之一〔4〕。冠狀動(dòng)脈瘤樣擴(kuò)張還可表現(xiàn)在左室功能異常及心功能衰竭，左室功能紊亂多為階段性運(yùn)動(dòng)低下，這與心肌梗死或明顯的冠狀動(dòng)脈狹窄有關(guān)，也有不伴狹窄的冠狀動(dòng)脈瘤樣擴(kuò)張的血管所供應(yīng)的區(qū)域動(dòng)力減弱者。由于冠狀動(dòng)脈瘤樣擴(kuò)張易發(fā)生血栓及痙攣，且主要死于心肌梗死〔5〕，故發(fā)現(xiàn)后，患者應(yīng)長期使用抗凝藥物和血管擴(kuò)張藥物來預(yù)防冠狀動(dòng)脈痙攣。一旦發(fā)生急性心肌梗死應(yīng)積極溶栓，挽救瀕死的心肌，保護(hù)心功能〔6〕。由于冠狀動(dòng)脈瘤樣擴(kuò)張血管病變的特殊性，經(jīng)皮經(jīng)腔冠狀動(dòng)脈血管成形術(shù)與支架植入術(shù)適于此病的治療，近年來研究在擴(kuò)張的冠狀動(dòng)脈瘤體內(nèi)植入帶膜支架，可使瘤體減少甚至消失，并可減少心血管事件，特別對一些囊冠狀動(dòng)脈瘤或冠狀動(dòng)脈瘤并發(fā)冠狀動(dòng)脈瘺時(shí)，也可采取彈簧圈封堵治療。對于藥物控制癥狀不佳，且冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張為孤立的、遠(yuǎn)端血流好的患者，可行冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)，必要時(shí)同時(shí)結(jié)扎冠狀動(dòng)脈瘤樣擴(kuò)張血管的遠(yuǎn)端，以防止冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張?zhí)幤屏?、遠(yuǎn)端栓塞及旁路血管競爭血流〔7〕。

冠狀動(dòng)脈瘤樣擴(kuò)張一經(jīng)冠脈造影、血管內(nèi)超聲或多排CT等證實(shí)，患者均應(yīng)強(qiáng)化控制冠心病危險(xiǎn)因素，由于冠狀動(dòng)脈瘤樣擴(kuò)張后血流緩慢、內(nèi)皮功能不全、易痙攣和易血栓形成等病理特點(diǎn)，合理、強(qiáng)效抗血小板和抗凝治療是冠狀動(dòng)脈瘤樣擴(kuò)張治療基礎(chǔ)，從而減少心絞痛、心肌梗死的發(fā)生，降低死亡率。

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7謝苗榮.冠狀動(dòng)脈瘤樣擴(kuò)張〔J〕.國外醫(yī)學(xué)·心血管分冊，1995;22(5):268-70.