顱腦損傷后大面積腦梗死老年患者的特點(diǎn)

張躍欣 劉曉東 李文臣 付雙林

(吉林大學(xué)第一醫(yī)院神經(jīng)創(chuàng)傷外科，吉林 長(zhǎng)春 130021)

隨著我國(guó)步入老齡化社會(huì),老年人顱腦損傷發(fā)生率逐年增高，而大面積腦梗死作為顱腦損傷后常見(jiàn)的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，若得不到及時(shí)有效的治療，與原發(fā)性損傷及繼發(fā)出血性損傷相互影響，形成惡性循環(huán)，可明顯增加患者的預(yù)后不良及死亡率。本文就我科收治60歲以上顱腦損傷后出現(xiàn)大面積腦梗死病人的臨床資料進(jìn)行分析。

1 對(duì)象及方法

1.1一般資料 選擇2010～2013年收治的顱腦外傷患者14例，男10例，女4例; 年齡60～72〔平均(65.6±5.2)〕歲。致傷原因: 車(chē)禍傷7例，高處墜落傷2例，意外摔傷2例，打擊傷2例,馬踢傷1例。腦挫裂傷2例，急性硬膜外血腫5例，急性硬膜下血腫7例，急性腦內(nèi)血腫2例，蛛網(wǎng)膜下腔出血1例。

1.2臨床表現(xiàn) 傷后0.5～6 h急癥入院，入院時(shí)格拉斯哥評(píng)分(GCS):3～8分8例，9～12分5例，13～15分1例。傷后均出現(xiàn)不同程度的意識(shí)障礙，伴有顱內(nèi)壓增高。有昏迷史14例，意識(shí)障礙進(jìn)行性加重6例,意識(shí)障礙好轉(zhuǎn)后再惡化5例，單側(cè)或者雙側(cè)瞳孔散大7例，肢體癱瘓11例，失語(yǔ)5例，癲癇發(fā)作2例，大小便失禁4例。合并全身多發(fā)性損傷2例，失血性休克1例。

1.3影像學(xué)檢查 本組患者入院時(shí)立即行頭顱CT掃描檢查，結(jié)果均未發(fā)現(xiàn)腦梗死灶。傷后2 w內(nèi)均根據(jù)病情行頭顱CT檢查及動(dòng)態(tài)復(fù)查,均出現(xiàn)腦實(shí)質(zhì)內(nèi)大片低密度區(qū)，邊界清楚，至少1處梗死灶直徑>4 cm，CT值約9～24 HU。梗死灶6 h內(nèi)出現(xiàn)1例，12 h內(nèi)出現(xiàn)3例，12～24 d 2例，1～3 d 2例，4～7 d 4例。7 d以上2例。單發(fā)8例，多發(fā)6例。梗死灶直徑4～5 cm 3例，5～6 cm 5例，6～7 cm 2例，7 cm以上4例。梗死部位位于顳葉4例，額葉4例，頂葉3例，額顳頂枕葉1例，顳頂葉3例，顳枕葉2例，行核磁檢查均可見(jiàn)T1WI呈稍低信號(hào)，T2WI呈稍高信號(hào)，F(xiàn)lair呈稍高信號(hào)，DWI呈高信號(hào)。

1.4保守治療 入院后給予監(jiān)護(hù)生命體征、改善呼吸、穩(wěn)定血壓、常規(guī)補(bǔ)液、抑制胃酸、保護(hù)胃黏膜等治療，同時(shí)合理應(yīng)用脫水劑甘露醇、鈣離子拮抗劑尼莫通、改善微循環(huán)藥物長(zhǎng)春西汀及神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物單唾液酸四己糖神經(jīng)節(jié)苷脂鈉等，禁止使用止血藥物。

1.5手術(shù)治療 內(nèi)科保守失敗且符合手術(shù)指征的10例病人均在全麻下行大骨瓣開(kāi)顱去骨瓣減壓術(shù)〔1〕。①手術(shù)切口：起于顴弓上耳屏前1 cm，于耳廓上方向后上方延伸至頂骨正中線，然后沿正中線向前至前額部發(fā)際下。②骨瓣：采用游離骨瓣，頂部骨瓣必須旁開(kāi)正中線矢狀竇2～3 cm。③硬腦膜切口：從顳前部開(kāi)始切開(kāi)硬腦膜，作“T”字弧形切開(kāi)硬腦膜，暴露額葉、顳葉、頂葉、顱前窩和中顱窩。④對(duì)于全部顱腦損傷患者以顳肌腱膜及人工硬膜實(shí)行硬膜減張縫合，實(shí)行顳肌貼敷，并行顱內(nèi)血腫清除。

2 結(jié) 果

出院時(shí)參照GOS標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定預(yù)后，手術(shù)組術(shù)后恢復(fù)良好1例(10%)，中殘1例(10%)，重殘3例( 30%)，植物生存狀態(tài)1例(10%)，死亡4例(40%)。死亡4例中,1例系術(shù)前出現(xiàn)腦疝癥狀，術(shù)中出現(xiàn)惡性腦膨出，3例死于術(shù)后多器官衰竭、多發(fā)復(fù)合傷感染。保守治療組中恢復(fù)良好1例(25%)，重殘1例(25%)，死亡2例(50%)。

3 討 論

老年人顱腦損傷后大面積腦梗死多發(fā)生于重度顱腦損傷患者，可能被顱腦外傷早期癥狀掩蓋，不易于觀察，CT、系列MR、CTA以及MRI等對(duì)超急性期大面積腦梗死的診斷有一定的價(jià)值。大面積腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)目前尚不統(tǒng)一,目前認(rèn)為梗死灶>4 cm或超過(guò)大腦半球面積2/3或累及1個(gè)腦葉或多個(gè)腦葉或基底節(jié)為診斷標(biāo)準(zhǔn)〔2〕。本文14例患者均符合此標(biāo)準(zhǔn)，采用CT掃描診斷，發(fā)病超過(guò)6 h以上進(jìn)行掃描診斷結(jié)果會(huì)更加理想〔3〕。受傷與大面積腦梗死出現(xiàn)時(shí)間有一定進(jìn)展性、遲發(fā)性傾向,首次CT可能未發(fā)現(xiàn)病灶，若出現(xiàn)意識(shí)障礙加重、肢體活動(dòng)障礙加重、瞳孔改變、骨窗壓力越來(lái)越高，出現(xiàn)原發(fā)病難以解釋的癥狀體征,可考慮該病。大面積腦梗死可在受傷后6 h后發(fā)現(xiàn),也可出現(xiàn)在2 w以后。在腦梗死早期，若頭部CT未見(jiàn)陽(yáng)性征象時(shí)，可以行頭部MRI，MRI 增強(qiáng)成像能在外傷性腦梗死后2～4 h 內(nèi)即發(fā)現(xiàn)梗死灶，大大提高了腦梗死的早期診斷時(shí)間〔4〕。外傷性腦梗死易與外傷后腦組織水腫相混淆，MRI-Flair 成像可以限制水的信號(hào)，與腦水腫鑒別〔5〕。

本文14例患者傷前均無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)病變,傷后復(fù)查頭CT發(fā)現(xiàn)大面積腦梗死部位與顱內(nèi)受損可能部位一致,說(shuō)明兩者有一定的因果關(guān)系：(1)腦血管痙攣:老年人大多存在不同程度的腦萎縮，腦組織在顱腔活動(dòng)度增大，緩沖能力下降,外傷后易發(fā)生顱腦血管撕裂，出現(xiàn)嚴(yán)重顱內(nèi)出血及腦挫裂傷。外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血的存在，引發(fā)腦血管痙攣,更易導(dǎo)致腦梗死發(fā)生。(2)局部病灶占位效應(yīng)：重度顱腦損傷過(guò)程中，凹陷性骨折、急性腦內(nèi)血腫、腦挫裂傷及腦水腫對(duì)腦血管直接或間接壓迫，血管狹窄閉塞形成腦梗死。(3)血管損傷：外傷后機(jī)體處于高凝狀態(tài)，由于老年人腦血管硬化,腦組織彈性低,頭外傷后早期即造成血管內(nèi)膜損傷,內(nèi)源性和外源性凝血系統(tǒng)被激活，凝血因子被激活，血栓形成，堵塞血管，易形成腦梗死。(4)顱內(nèi)壓增高：腦灌注壓下降，腦血流量減少，與顱內(nèi)原發(fā)損傷相鄰的腦組織易發(fā)生大面積腦梗死,通過(guò)壓力作用于腦組織形成成大面積腦梗死。(5)顱內(nèi)灌注壓降低:顱腦外傷患者傷后常使用脫水藥物，再加上可能存在多發(fā)復(fù)合傷有失血性休克或低血容量狀態(tài),血管舒縮功能紊亂使腦灌注壓降低、腦血流量減少，甚至出現(xiàn)“無(wú)再灌注現(xiàn)象”。腦深部的穿支動(dòng)脈屬終末分支,吻合支少,對(duì)血流動(dòng)力學(xué)變化敏感,易受其影響，促進(jìn)缺血灶形成，進(jìn)而引起大面積腦梗死。而傷后應(yīng)激性交感神經(jīng)興奮、血管加壓素分泌異常極易掩蓋低血容量的存在,局部血流動(dòng)力學(xué)及微環(huán)境改變加重腦組織缺血缺氧，易致大面積腦梗死形成。(6)其他:①顱腦手術(shù)過(guò)程中可能損傷大的動(dòng)靜脈，或者解除凹陷骨折片壓迫后，動(dòng)靜脈通路不暢可能導(dǎo)致大面積腦梗死。②可能存在長(zhǎng)骨骨折，形成脂肪栓子，脫落后堵塞大的腦血管形成腦梗死。筆者認(rèn)為老年人顱腦損傷后大面積腦梗死的影響因素不是單一起作用的，各相關(guān)因素相互關(guān)聯(lián)，相互作用，促進(jìn)疾病病程進(jìn)展。

顱腦損傷后的老年病人，如梗死灶小，或占位效應(yīng)不明顯者，可行保守治療:①停用止血藥物。②保持腦組織灌注量，防止低血壓。③聯(lián)合使用腦保護(hù)藥物如消除自由基及保護(hù)腦細(xì)胞藥物，吸氧、抗炎、促醒,預(yù)防癲癇發(fā)作,維持水電解質(zhì),酸堿平衡,有蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦挫裂傷患者開(kāi)顱減壓術(shù)后行腰穿置換腦脊液,防治并發(fā)癥等綜合治療。病人情況允許下,可行纖溶治療,但須密切觀察患者的凝血情況,防止繼發(fā)性出血。早期高壓氧治療有助于保護(hù)缺血半暗區(qū)內(nèi)神經(jīng)細(xì)胞，促進(jìn)其功能恢復(fù)〔6〕。腦梗死患者應(yīng)于發(fā)病后盡早接受亞低溫治療，由此才能取得良好效果〔7〕。年老體弱、生命體征不穩(wěn)定者則應(yīng)避免進(jìn)行亞低溫治療，可適當(dāng)控制體溫。使用鈣離子拮抗劑，解除血管痙攣，減輕缺血性損害，降低患者死亡率及致殘率〔8〕。

對(duì)于老年顱腦外傷后大面積腦梗死病人，去骨瓣減壓術(shù)能顯著降低顱內(nèi)壓,改善腦組織的供血、供氧〔9，10〕。在手術(shù)前必須掌握好手術(shù)適應(yīng)證〔11〕: ①病人經(jīng)積極內(nèi)科治療無(wú)效而處于腦疝早期或前期；②頭顱CT見(jiàn)大面積腦梗死和腦水腫，中線結(jié)構(gòu)移位≥5 mm，基底池受壓；③顱內(nèi)壓≥220 cmH2O；④年齡≤70歲；⑤排除系統(tǒng)疾病。建議骨窗直徑>10～12 cm,以達(dá)到充分減壓,減少腦組織嵌頓和繼發(fā)性腦梗死發(fā)生的目的。年齡大可能增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，但并非手術(shù)絕對(duì)禁忌證〔12〕。雖然在急性期壞死腦組織與尚有功能的腦組織不易區(qū)分,但在顯微鏡下切除失活腦組織可減輕失活組織的炎性反應(yīng)，減輕占位效應(yīng)，有利于周?chē)M織水腫帶消退等作用，建議可適當(dāng)部分切除腦梗死中心部分及額極、顳極切除。一旦病情平穩(wěn)后可行針灸理療等相應(yīng)康復(fù)功能鍛煉。

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