IPCEA全科醫(yī)學(xué)教學(xué)病例
——以循證醫(yī)學(xué)觀點(diǎn)看一例高尿酸血癥患者治療方案的選擇

吳 華，Saroj Misra

1 病例簡(jiǎn)介

劉先生，男，39歲，公司白領(lǐng)，平素身體健康，1周前年度健康體檢發(fā)現(xiàn)血尿酸水平升高(483.1 μmol/L)，3 d前復(fù)查空腹血尿酸水平為480.2 μmol/L，血脂、血糖及其他生化指標(biāo)均正常。劉先生有一個(gè)朋友是痛風(fēng)病人，因而咨詢了高尿酸血癥(hyperuricemia，HUA)與痛風(fēng)的關(guān)系，并很緊張他的血尿酸水平。劉先生說他朋友吃的是新藥奧邁必利(別呤醇緩釋膠囊)，血尿酸水平控制不錯(cuò)，因此詢問他是否能使用這個(gè)藥物。劉先生吸煙1～2包/d，因社交需要飲酒2～3次/周，基本不運(yùn)動(dòng)鍛煉，既往體健，無痛風(fēng)及其他特殊病史；父親有原發(fā)性高血壓及冠心病、腦卒中史，母親身體健康。體格檢查：身高173 cm，體質(zhì)量85.3 kg，血壓110/76 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，心肺腹檢查均未見異常。

2 診斷與治療方案

劉先生沒有痛風(fēng)病史，非同日兩次檢查空腹血尿酸水平均高于420 μmol/L，符合無癥狀HUA的診斷。國(guó)內(nèi)外大量流行病學(xué)調(diào)查和臨床研究顯示，HUA作為一種常見的代謝疾病，不僅是痛風(fēng)的發(fā)病基礎(chǔ)，而且與高血壓、冠心病、動(dòng)脈粥樣硬化、心力衰竭、心肌梗死及腦卒中等眾多心腦血管疾病密切相關(guān)，甚至是其獨(dú)立的危險(xiǎn)因素。我國(guó)在2012年發(fā)布了“心血管疾病合并無癥狀HUA診治建議中國(guó)專家共識(shí)(第二版)[1]”，該專家共識(shí)中強(qiáng)調(diào)對(duì)HUA應(yīng)早期發(fā)現(xiàn)早期干預(yù)。

具體分析劉先生臨床資料如下：(1)39歲男性；(2)符合無癥狀HUA的診斷；(3)BMI為28.5 kg/m2，肥胖；(4)目前未發(fā)現(xiàn)合并其他心血管疾??；(5)有心血管疾病家族史。鑒于劉先生合并了多種心血管高危因素，對(duì)其HUA應(yīng)予以積極干預(yù)，盡可能地將血尿酸水平降到目標(biāo)值(357 μmol/L)以下[2]。治療上首先要注意改善其生活方式，包括以低嘌呤食物為主的健康飲食，每日飲水量保證在1 500 ml以上，同時(shí)或按需使用碳酸氫鈉堿化尿液，戒煙限酒、堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)和控制體質(zhì)量，盡可能地將BMI降到24.0 kg/m2以下。

在討論是否應(yīng)使用降尿酸藥物治療時(shí)，有學(xué)員認(rèn)為雖然目前對(duì)無癥狀HUA的具體治療方案尚無定論，但已有大量研究證明血尿酸異常與血管、心臟、腎臟的不良預(yù)后密切相關(guān)，我國(guó)2012年發(fā)布的專家共識(shí)也指出無癥狀HUA合并心血管危險(xiǎn)因素或心血管疾病時(shí)，或血尿酸水平>476 μmol/L時(shí)應(yīng)給予藥物治療。因此，可建議劉先生使用降尿酸藥物，而在決定用藥之前應(yīng)進(jìn)一步完善相關(guān)檢查，明確其HUA的臨床分型，以便有針對(duì)性地用藥。

美國(guó)家庭醫(yī)生Saroj Misra指出，劉先生現(xiàn)在就使用降尿酸藥物也是一種治療選擇，可能有助于其更快地降低血尿酸水平。但目前對(duì)無癥狀HUA的治療尚缺乏大樣本的臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(randomized controlled trial，RCT)可證實(shí)降尿酸藥物的療效及其風(fēng)險(xiǎn)，也就是說，暫時(shí)沒有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持使用降尿酸藥物，因此對(duì)無癥狀HUA患者使用降尿酸藥物時(shí)應(yīng)慎重考慮。而專家共識(shí)在臨床推薦體系中一般為C級(jí)，多是針對(duì)一般情況做出的推薦，具體使用時(shí)還應(yīng)根據(jù)患者實(shí)際情況綜合考慮。因此，Saroj Misra結(jié)合自己的臨床經(jīng)驗(yàn)及劉先生的具體情況，建議可暫不考慮使用降尿酸藥物治療，強(qiáng)調(diào)改變生活方式、降低體質(zhì)量和戒煙限酒是治療方案的核心，為此要對(duì)患者進(jìn)行充分的健康教育，并特別強(qiáng)調(diào)這也是治療其他慢性疾病如高血壓、高脂血癥、糖尿病的重要環(huán)節(jié)；注意定期復(fù)查血尿酸水平變化，并根據(jù)病情及身體狀況改變調(diào)整治療方案，必要時(shí)再加用降尿酸藥物治療。Saroj Misra還指出另一個(gè)要注意的問題，即目前使用較多且療效穩(wěn)定的降尿酸藥物是別嘌醇，但包括中國(guó)漢族人在內(nèi)一些特定人群因人白細(xì)胞抗原基因型HLA-B*5801攜帶率高，發(fā)生別嘌醇相關(guān)嚴(yán)重過敏性藥疹的危險(xiǎn)性增高，因此，在考慮使用別嘌醇前應(yīng)該進(jìn)行HLA-B*5801快速PCR檢測(cè)[2]。

3 思考與總結(jié)

隨著人們生活水平的提高及生活方式的變化，HUA發(fā)病率逐年增高，但因HUA常無明顯臨床癥狀而易被人們忽視，定期健康體檢(1次/1年)是早期發(fā)現(xiàn)HUA的一個(gè)較好方法。對(duì)于無癥狀HUA的治療，首先是生活方式改變和積極治療與血尿酸水平升高相關(guān)的代謝性危險(xiǎn)因素，如高脂血癥、高血壓、高血糖、肥胖及吸煙等。這兩點(diǎn)同時(shí)也是目前治療HUA的重點(diǎn)。在缺乏RCT證據(jù)情況下，對(duì)無癥狀HUA患者使用降血尿酸藥物時(shí)要慎重考慮。

注：循證醫(yī)學(xué)是慎重、準(zhǔn)確和明智地應(yīng)用目前可獲取的最佳研究證據(jù)，同時(shí)結(jié)合臨床醫(yī)生個(gè)人的專業(yè)技能和長(zhǎng)期臨床經(jīng)驗(yàn)，并考慮患者的價(jià)值觀和意愿，最終完美地將三者結(jié)合在一起，制定出具體的治療方案。

1 心血管疾病合并無癥狀高尿酸血癥診治建議中國(guó)專家共識(shí)(第二版)[EB/OL].(2012-03-03)[2014-01-20].http://www.doc88.com/p-71374418258.html.

2 Dinesh Khanna，John D.Fitzgerald，Puja P.Khanns.2012 American College of Rheumatology Guidelines for Mangement of Gout.PartⅠ：Systematic Non-pharmacologic and Pharmacologic Therapeutic Approaches to Hyperuricemia[J].Arthritis Care Res，2012，64(10):1431-1446.