腹部嚴(yán)重多發(fā)傷87例診治分析

陳柳云

（海南省樂(lè)東黎族自治縣中醫(yī)院外科，572500）

腹部嚴(yán)重多發(fā)傷87例診治分析

陳柳云

（海南省樂(lè)東黎族自治縣中醫(yī)院外科，572500）

目的 探討腹部嚴(yán)重多發(fā)傷的診治方法。方法 回顧性分析我院收治的87例腹部嚴(yán)重多發(fā)傷患者的臨床資料。結(jié)果 治愈82例、死亡5例，生存率94.2%、死亡率5.8%。結(jié)論 對(duì)腹部嚴(yán)重多發(fā)傷患者應(yīng)給予及時(shí)正確的診斷和治療，應(yīng)用必要的輔助檢查，以便明確診斷及時(shí)行手術(shù)治療，挽救患者生命，提高其生存率。

腹部嚴(yán)重多發(fā)傷；診斷；治療

腹部的多發(fā)性損傷系腹部多部位、多器官損傷，同時(shí)常合并有多系統(tǒng)多臟器損傷，傷情復(fù)雜，診斷多較為困難。因此，筆者收集2002年1月—2012年12月我院收治的腹部嚴(yán)重多發(fā)損傷患者87例，匯總分析其臨床診治過(guò)程，以期為廣大醫(yī)務(wù)工作者提供參考。現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究共入選腹部嚴(yán)重多發(fā)傷患者87例，其中男62例、女25例；年齡13～62歲，平均(37.5±23.7)歲；受傷至就診時(shí)間1.5～2.8 h，平均(2.2±0.7)h。致傷原因：車禍60例、銳器刺傷12例、墜落傷6例、鈍器傷5例、擠壓傷4例；其中67例患者入院時(shí)為休克狀態(tài)。腹部閉合性損傷69例(79.3%)、開(kāi)放性損傷18例(20.7%)。損傷器官數(shù)量2～5個(gè)，包括：脾破裂35例、肝破裂14例、膽囊損傷2例、胃血腫9例、胃破裂5例、胰腺血腫4例、小腸損傷27例、腹膜后血腫18例、大腸損傷14例。另外，合并腎損傷3例、骨盆骨折12例、四肢骨折5例、血胸和(或)氣胸14例。

1.2 救治方法 87例患者中，除1例入院后即死亡外，其余均行急診手術(shù)探查，明確病情后給予手術(shù)修補(bǔ)或切除。

2 結(jié)果

治愈82例、死亡5例，生存率94.2%、死亡率5.8%。4例死亡患者生存時(shí)間1～13 d(不包括入院后即死亡1例)。死亡原因均為不可逆性休克，其中多器官衰竭(MOF)1例。82例生存患者中，4例發(fā)生胃腸道外瘺，給予營(yíng)養(yǎng)支持和充分引流，治愈出院。

3 討論

由于腹部嚴(yán)重多發(fā)傷的受傷原因較為復(fù)雜，如車禍、撞擊傷、銳器刺傷、墜落傷等，因此患者個(gè)體病情差異較大。腹部損傷常因病情隱蔽，難以確診，若不及時(shí)處理，病情可急劇惡化危及生命。腹部多發(fā)創(chuàng)傷患者的生存率與救治時(shí)間有著密切的關(guān)系。傷后患者手術(shù)治療越及時(shí)，生存機(jī)會(huì)越大。因此，救治此類患者的首要因素就是及時(shí)就診并明確診斷，避免錯(cuò)誤的評(píng)估病情。

3.1 腹內(nèi)損傷的診斷 患者有腹部損傷病史。關(guān)鍵是要確定患者是否需要剖腹探查，而不是確定哪個(gè)器官損傷。因此，體格檢查的目的是發(fā)現(xiàn)腹膜刺激征和腹內(nèi)出血或漏出液。

腹部多發(fā)傷的診斷依據(jù)。①受傷史：?jiǎn)栐\時(shí)要注意受傷部位、作用力方向和受力點(diǎn)，尤其是要注意腹部皮膚存在挫傷的患者，要警惕存在閉合性腹部臟器損傷的可能。②警惕患者有無(wú)休克征象，存在休克者往往提示內(nèi)出血。③查體時(shí)要注意患者是否存在腹膜刺激征、肝濁音界變化及移動(dòng)性濁音是否陽(yáng)性等。④結(jié)合相關(guān)影像學(xué)檢查：用于腹部損傷的常見(jiàn)影像學(xué)診斷包括X線、CT及B超等，尤其是B超，由于其診斷迅速、直觀，而且可以動(dòng)態(tài)觀察病情，所以是判斷腹部臟器損傷的常用方法之一[1,2]；而CT檢查，特別是對(duì)頭、胸等重要部位的檢查，可以和B超互為補(bǔ)充。⑤診斷性腹腔穿刺是診斷腹內(nèi)出血精確度較高的一種方法，準(zhǔn)確率可達(dá)93%～100%[3]。對(duì)于高度懷疑腹腔內(nèi)出血者，診斷性腹腔穿刺可以快速提供診斷依據(jù)，可有效節(jié)省輔助檢查時(shí)間，為搶救患者生命創(chuàng)造機(jī)會(huì)。

3.2 腹部多發(fā)傷誤診、漏診原因分析 由于腹部多發(fā)傷受傷原因復(fù)雜，部分患者傷情較為隱匿，加之病情變化較快，如果缺乏相應(yīng)的臨床診斷技術(shù)和經(jīng)驗(yàn)，容易導(dǎo)致嚴(yán)重后果，甚至引發(fā)醫(yī)患糾紛。①患者受傷早期臨床表現(xiàn)不明確：如空腔臟器受傷后可能出現(xiàn)平滑肌痙攣，如果傷口較小，可能被內(nèi)容物或血凝塊阻塞，這樣的患者往往腹痛不明顯；空胃穿孔時(shí)，由于消化液分泌較少，早期傷后缺乏典型腹膜炎的癥狀及體征；此外，對(duì)于部分創(chuàng)傷，如膈肌損傷、膈疝等也都需要有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)才可明確診斷。②伴發(fā)病情復(fù)雜：如某些患者就診時(shí)可能存在心源性休克或合并顱腦損傷，由于其腹外癥狀過(guò)于明顯，往往轉(zhuǎn)移了醫(yī)生對(duì)于腹部損傷本身的注意力；家屬在敘述病史時(shí)過(guò)于強(qiáng)調(diào)患者既往病史，也易干擾診斷。③過(guò)度依賴輔助檢查：醫(yī)生在接診過(guò)程中忽視癥狀和體征，等待輔助檢查結(jié)果的過(guò)程中，延誤了病情，喪失了最佳手術(shù)時(shí)機(jī)。

3.3 腹部嚴(yán)重多發(fā)傷的處理原則 腹部多發(fā)損傷的患者，如合并其他系統(tǒng)致命損傷，應(yīng)優(yōu)先處理致命損傷。首先保證患者的呼吸功能和有效止血，其次挽救腦功能。因此搶救順序如下：胸部損傷、腹部損傷、顱腦損傷、骨科外傷[4]。而對(duì)于腹部多發(fā)傷本身，實(shí)質(zhì)性臟器損傷應(yīng)優(yōu)先于空腔臟器損傷得到救治[5]。這是由于實(shí)質(zhì)性臟器損傷常導(dǎo)致內(nèi)出血，嚴(yán)重者可因大出血而死亡；而反觀空腔臟器損傷，多導(dǎo)致內(nèi)容物外漏，形成腹膜炎，而腹膜炎尚不會(huì)在短時(shí)間內(nèi)導(dǎo)致患者快速死亡。Wicncck等[6]認(rèn)為，休克狀態(tài)持續(xù)＞30 min，患者病死率高達(dá)88%；休克狀態(tài)持續(xù)≤15 min或無(wú)休克狀態(tài)下，病死率僅5%。而本組病例中，患者入院后即通過(guò)2～3條靜脈通路給予補(bǔ)充血容量有效抗休克，同時(shí)緊急手術(shù)，因此大多數(shù)患者的生命得以挽救。

3.4 手術(shù)治療的基本原則 ①盡量選擇對(duì)循環(huán)、呼吸影響較小的麻醉，且有利于心肺復(fù)蘇(如氣管插管全麻)。②根據(jù)受傷臟器位置選用就近切口，切口要大，除非術(shù)前已明確診斷，我們常規(guī)探查手術(shù)采用右側(cè)經(jīng)腹直肌切口最為簡(jiǎn)便。③進(jìn)入腹腔時(shí)，根據(jù)有無(wú)氣體溢出、氣味、大網(wǎng)膜轉(zhuǎn)移方位或血塊的集中處，初步判斷有無(wú)胃腸或?qū)嵸|(zhì)性器官破裂，初步定位。④果斷處理：由于患者病情危重，手術(shù)方法寧簡(jiǎn)勿繁，盡量縮短手術(shù)時(shí)間；力求做到簡(jiǎn)單、迅速、安全，抓住出血這一主要矛盾[7]。⑤嚴(yán)重腹部損傷直接危及患者生命，主要是實(shí)質(zhì)臟器和血管破裂出血，因此決不能見(jiàn)損傷就處理，以免影響更嚴(yán)重?fù)p傷的處理，應(yīng)先止血(包括破裂臟器的切除、血管臨時(shí)性的阻斷等)，后修補(bǔ)。

3.5 引流問(wèn)題 對(duì)于腹部多發(fā)損傷早期的大出血，如患者能順利接受手術(shù)，此問(wèn)題可以得到有效解決，之后醫(yī)生所面對(duì)的主要問(wèn)題是術(shù)后感染。控制術(shù)后感染與多方面因素有關(guān)，包括腹腔損傷的污染程度、抗生素的應(yīng)用、營(yíng)養(yǎng)支持是否充足等。而對(duì)于手術(shù)本身，最好的控制感染措施就是在手術(shù)過(guò)程中，充分處理導(dǎo)致腹膜炎的誘因，術(shù)后留有腹腔引流管。本組病例治愈82例，皆給予充分引流，4例出現(xiàn)胃腸道外瘺；而死亡患者中，2例由于引流不及時(shí)、不充分，出現(xiàn)胃腸道外漏，導(dǎo)致患者死于感染性休克和多器官衰竭。李寧等[8]認(rèn)為，腸漏的發(fā)生與引流質(zhì)量關(guān)系密切，首次手術(shù)如果引流不充分，患者發(fā)生腸漏及腹腔內(nèi)感染的危險(xiǎn)性明顯增加。筆者的體會(huì)是：除在受損臟器位置膠管引流外，下腹部留置低位膠管和煙卷引流，一般不主張負(fù)壓引流，因負(fù)壓吸引引流管可將組織吸附到管孔內(nèi)，限制引流的有效性。如果定期將引流管拔出一點(diǎn)，移動(dòng)位置，則可保證引流管通暢。

3.6 死亡原因探討 早期死亡原因：①接受治療不及時(shí)；②創(chuàng)傷失血性休克；③臟器損傷較多，且為實(shí)質(zhì)性臟器和污染嚴(yán)重的空腔臟器；④合并有多系統(tǒng)多器官的嚴(yán)重創(chuàng)傷。本組病例有一個(gè)特點(diǎn)，胃破裂傷的死亡發(fā)生率較高，全組4例中2例發(fā)生不可逆休克死亡。筆者認(rèn)為，腹部嚴(yán)重多發(fā)傷常合并有軟組織嚴(yán)重挫傷和血腫，以后發(fā)生組織缺血、溶化感染。飽餐后的胃內(nèi)含有大量的胃內(nèi)容物、胃酸、膽汁、胰酶，加重了組織自溶和感染，往往在早期即可發(fā)生嚴(yán)重不可逆的感染性休克而導(dǎo)致患者死亡。晚期死亡原因：①多系統(tǒng)多器官衰竭；②術(shù)后腹腔引流不充分，營(yíng)養(yǎng)支持不足，導(dǎo)致腸瘺的發(fā)生，創(chuàng)口不愈合、腹腔膿腫，從而增加了死亡率；③耐藥菌株的產(chǎn)生和抗生素的不合理使用，以致不能控制感染，增加了死亡率。本組少數(shù)民族患者腸瘺和腹腔感染的發(fā)生率皆較城市患者低，與少數(shù)民族患者平時(shí)較少接觸抗生素、對(duì)抗生素較為敏感有關(guān)。

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1672-7185（2014）09-0039-02

10.3969/j.issn.1672-7185.2014.09.023

2014-01-21）

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