新農(nóng)合門診統(tǒng)籌為參合農(nóng)民保駕護(hù)航

徐麗奎

（湖北省隨州市曾都區(qū)南郊衛(wèi)生院，441300）

?衛(wèi)生事業(yè)管理?

新農(nóng)合門診統(tǒng)籌為參合農(nóng)民保駕護(hù)航

徐麗奎

（湖北省隨州市曾都區(qū)南郊衛(wèi)生院，441300）

新型農(nóng)村合作醫(yī)療自實(shí)施以來(lái)，確實(shí)解決了農(nóng)民看病難、看病貴的問(wèn)題，尤其是新農(nóng)合門診統(tǒng)籌更是讓參合農(nóng)民減輕了負(fù)擔(dān)，實(shí)實(shí)在在地為參合農(nóng)民的健康保駕護(hù)航。

新型農(nóng)村合作醫(yī)療；門診統(tǒng)籌；補(bǔ)償；審核

曾都區(qū)南郊衛(wèi)生院為一級(jí)甲等醫(yī)院，于2007年12月31日正式實(shí)施新型農(nóng)村合作醫(yī)療政策，2010年1月1日開(kāi)始實(shí)行新農(nóng)合門診統(tǒng)籌。執(zhí)行2年來(lái)，參合農(nóng)民反響良好。為進(jìn)一步保護(hù)參合農(nóng)民利益，確保新農(nóng)合基金的安全使用，結(jié)合南郊衛(wèi)生院實(shí)際，對(duì)南郊各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診統(tǒng)籌進(jìn)行合理管理。

1 建立健全組織機(jī)構(gòu)

1.1 組織領(lǐng)導(dǎo) 衛(wèi)生院成立門診統(tǒng)籌工作領(lǐng)導(dǎo)小組和工作專班，院長(zhǎng)任組長(zhǎng)，副院長(zhǎng)任副組長(zhǎng)，各科室主任分管新農(nóng)合工作，合管科主任具體負(fù)責(zé)。

1.2 科室設(shè)置 衛(wèi)生院成立合管科，各成員分工協(xié)作，完善日常工作。

2 牢牢把握相關(guān)政策

2.1 補(bǔ)償原則 南郊衛(wèi)生院2013年對(duì)門診藥費(fèi)實(shí)行統(tǒng)籌，采取“全區(qū)統(tǒng)一管理、分鎮(zhèn)包干使用”的原則，對(duì)患者實(shí)行“按比例補(bǔ)償，每日限額，年度封頂”的方式，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行“超支按比例分擔(dān)”的辦法。

2.2 補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn) 參合農(nóng)民因病在門診就醫(yī)，可獲得治療期間的藥品費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、治療費(fèi)，以及常規(guī)檢查費(fèi)用的現(xiàn)場(chǎng)補(bǔ)償。補(bǔ)償比例：參合農(nóng)民在本鎮(zhèn)（辦事處）轄區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的門診費(fèi)用，鎮(zhèn)（辦事處）衛(wèi)生院按55%比例給予補(bǔ)償，村衛(wèi)生室按45%比例給予補(bǔ)償。每日發(fā)生的門診費(fèi)用衛(wèi)生院補(bǔ)償封頂線為22元（即每日門診總費(fèi)用≤40元），村衛(wèi)生室為13.5元（即每日門診總費(fèi)用≤30元），年度累計(jì)封頂線為200元，超過(guò)封頂線的金額全部由個(gè)人負(fù)擔(dān)。

2.3 一般診療費(fèi)的補(bǔ)償 參合農(nóng)民在本鎮(zhèn)（辦事處）轄區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的門診一般診療費(fèi)，按鎮(zhèn)級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)7元/d、村級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)4元/d定額補(bǔ)償。一般診療費(fèi)的年度累計(jì)封頂線為100元，超過(guò)封頂線的金額由患者個(gè)人負(fù)擔(dān)。

2.4 不補(bǔ)償范圍 在本鎮(zhèn)（辦事處）外醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診發(fā)生的門診費(fèi)用；曾都區(qū)新農(nóng)合基本用藥目錄之外的藥品費(fèi)用；在村級(jí)衛(wèi)生室連續(xù)就診3 d而未確診亦未轉(zhuǎn)診而發(fā)生的費(fèi)用；經(jīng)調(diào)查審核屬舞弊行為的醫(yī)療費(fèi)用。

3 規(guī)范掌握操作步驟

衛(wèi)生院將門診統(tǒng)籌患者就診流程圖公示在門診大廳顯眼位置。醫(yī)生、藥劑、收費(fèi)、合管人員熟練掌握相關(guān)政策和就診流程。

3.1 參合患者到衛(wèi)生院門診就診 患者憑合作醫(yī)療卡到門診就診，門診接診醫(yī)生開(kāi)具電子處方及合作醫(yī)療專用處方一式兩份，患者持處方到收費(fèi)室，收費(fèi)員驗(yàn)卡后認(rèn)真填寫《曾都區(qū)新農(nóng)合門診統(tǒng)籌補(bǔ)償?shù)怯洷怼罚瑒潈r(jià)并在電腦農(nóng)合系統(tǒng)門診統(tǒng)籌管理軟件上做好登記并進(jìn)行核算，同時(shí)患者在補(bǔ)償?shù)怯洷砑疤幏缴虾炞终J(rèn)可，患者現(xiàn)金交納補(bǔ)償后自付部分，收費(fèi)員在處方上簽章，患者方可到藥房取藥、接受治療等。

3.2 參合患者到村衛(wèi)生室就診 患者憑合作醫(yī)療卡到衛(wèi)生室就診，接診醫(yī)生電腦驗(yàn)卡后開(kāi)具合作醫(yī)療專用處方一式兩份。劃價(jià)，認(rèn)真填寫《曾都區(qū)新農(nóng)合門診統(tǒng)籌補(bǔ)償?shù)怯洷怼?，并將處方上的所有明?xì)錄入電腦（處方上的明細(xì)費(fèi)用與登記表及電腦錄入費(fèi)用總額完全一致），在電腦農(nóng)合系統(tǒng)門診統(tǒng)籌管理軟件上做好登記并進(jìn)行核算，同時(shí)患者在補(bǔ)償?shù)怯洷砑疤幏缴虾炞终J(rèn)可，患者現(xiàn)金交納補(bǔ)償后自付部分后，方能取藥、接受治療。

3.3 時(shí)間要求 衛(wèi)生院門診及各村衛(wèi)生室每月20日必須扎賬。衛(wèi)生院匯總后于當(dāng)月26日?qǐng)?bào)區(qū)合管辦。

4 認(rèn)真做好補(bǔ)償審核

4.1 處方審核 ①專用處方箋書寫要求清晰、規(guī)范（格式、中文書寫、簽名、劃價(jià)），一項(xiàng)不規(guī)范的不合格處方不予審核。②抗生素聯(lián)用必須遵循藥理學(xué)原理及臨床診斷依據(jù)，防止抗生素濫用。村衛(wèi)生室在一般情況下禁用激素（局部外用除外），如必須使用應(yīng)有臨床診斷依據(jù)及藥理學(xué)原理，超規(guī)范用藥不予補(bǔ)償。③執(zhí)行藥品零價(jià)格收費(fèi)，超收部分審核扣除。④劃價(jià)無(wú)明細(xì)者，該處方不予審核補(bǔ)償。

4.2 登記表審核 ①登記表各欄目必須填寫齊全，一項(xiàng)不全者，該項(xiàng)不予核銷。②患者連續(xù)治療3 d后，又出現(xiàn)診療者必須出示鎮(zhèn)衛(wèi)生院或上級(jí)醫(yī)院診斷證明書或檢查報(bào)告單，否則不予核銷。③初步診斷必須明確，并與處方用藥一致，診斷與用藥不相符的不予核銷。④患者必須同時(shí)在處方和登記表上簽字，不得代簽，如確實(shí)需代簽應(yīng)由患者加按手印，不符合的不予審核。⑤按時(shí)收取“新農(nóng)合門診統(tǒng)籌補(bǔ)償匯總月報(bào)表”。并與登記表、農(nóng)合處方、新農(nóng)合門診統(tǒng)籌補(bǔ)償系統(tǒng)核對(duì)是否一致。

5 嚴(yán)格依規(guī)監(jiān)督管理

5.1 信息管理 藥物目錄和價(jià)格上墻公開(kāi)公示；診療價(jià)格上墻公開(kāi)公示；補(bǔ)償結(jié)果分月上墻公開(kāi)公示；就診及補(bǔ)償信息24 h內(nèi)錄入管理系統(tǒng)；保持管理系統(tǒng)正常運(yùn)行。

5.2 現(xiàn)場(chǎng)管理 分管院長(zhǎng)進(jìn)行每月不少于2次的村級(jí)督查；合管科定期督查；督查應(yīng)有記錄（每室每月抽查10張?zhí)幏?，核查處方裝訂后另存檔，區(qū)合管辦復(fù)核。填寫內(nèi)容——某某衛(wèi)生室：正規(guī)劃價(jià)處方XX張，占XX%，違規(guī)收費(fèi)XX元，核查人員簽名XX）；有督查對(duì)象簽字；網(wǎng)上適時(shí)監(jiān)控，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)糾正。

5.3 檢查內(nèi)容 ①故意將非參合人員的醫(yī)療費(fèi)列入?yún)⒑先藛T補(bǔ)償?shù)?；虛?bào)患者、開(kāi)假處方、張冠李戴等違規(guī)行為的；為非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供方便，代報(bào)騙取基金的；開(kāi)人情方，將斗毆致傷、酗酒、服毒、自殘、自殺和交通事故等醫(yī)療費(fèi)納入補(bǔ)償?shù)?。②分解大處方進(jìn)行分次補(bǔ)償?shù)模徽`導(dǎo)患者簽空頭處方（表格），事后填充處方（表格）內(nèi)容列入補(bǔ)償?shù)?；擅自增加收費(fèi)項(xiàng)目、抬高收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的；因身份認(rèn)證疏忽，造成基金損失的。③連續(xù)治療＞3 d無(wú)診斷、檢查依據(jù)的；將目錄外用藥納入補(bǔ)償?shù)?；處方用藥與實(shí)際用藥不相符的；處方無(wú)明細(xì)劃價(jià)或劃價(jià)與真實(shí)收費(fèi)不相符的；違規(guī)使用激素的或抗生素聯(lián)用（靜脈給藥）＞2種的。④處方（表格）內(nèi)患者未簽名或代簽名患者未按手印的；不按政策比例補(bǔ)償而出現(xiàn)多補(bǔ)或少補(bǔ)現(xiàn)象的；一天內(nèi)輪流使用家庭其他成員農(nóng)合卡的。⑤不配合或拒絕稽查人員現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查取證，或不按要求限期整改的；隱瞞收費(fèi)不入賬，給稽查和統(tǒng)計(jì)分析工作造成困難的；當(dāng)月未進(jìn)行門診補(bǔ)償資料公示或不及時(shí)進(jìn)行住院補(bǔ)償和政策公示的。⑥不按月及時(shí)報(bào)送門診補(bǔ)償資料的；補(bǔ)償表格、門診登記簿項(xiàng)目填寫不全的；對(duì)五保、低保、孤兒等特殊人員收取診費(fèi)的；處方不按規(guī)定書寫或無(wú)補(bǔ)償記錄的。⑦合作醫(yī)療記錄單未進(jìn)行補(bǔ)償記錄的；無(wú)證實(shí)施補(bǔ)償或填報(bào)證號(hào)與實(shí)際證號(hào)不相符的；目錄中藥品未實(shí)施合作醫(yī)療補(bǔ)償?shù)?。⑧不及時(shí)向就診患者宣傳合作醫(yī)療補(bǔ)償政策的；合作醫(yī)療檔案資料未裝訂或保管不全的；將《合作醫(yī)療證》借與未參合人員享受門診補(bǔ)償?shù)?；在門診醫(yī)療過(guò)程中拒絕出示《合作醫(yī)療證》和其他證件而無(wú)理取鬧的。⑨暴力脅迫醫(yī)務(wù)人員無(wú)原則實(shí)施門診補(bǔ)償?shù)?；向合作醫(yī)療管理調(diào)查機(jī)關(guān)作偽證，擾亂監(jiān)管工作秩序的。

審核員將審核重（疑）點(diǎn)歸納匯總上報(bào)分管領(lǐng)導(dǎo)，隨時(shí)安排監(jiān)管員進(jìn)村入戶調(diào)查核實(shí)，同時(shí)填寫“合作醫(yī)療現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)督檢查記錄”，完善簽字手續(xù)后報(bào)送合管辦。合管辦根據(jù)監(jiān)管調(diào)查情況按照“合作醫(yī)療門診補(bǔ)償違規(guī)罰則”嚴(yán)肅查處。情節(jié)嚴(yán)重的取消新農(nóng)合定點(diǎn)資質(zhì)，吊銷醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證，取消鄉(xiāng)醫(yī)資格，確保參合農(nóng)民利益不受損。

1672-7185（2014）09-0005-02

10.3969/j.issn.1672-7185.2014.09.004

2014-02-11）

R197

A