胃食管反流病臨證經(jīng)驗舉隅

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1.烏魯木齊市北京路社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，新疆 烏魯木齊 830054；2.新疆醫(yī)科大學(xué)中醫(yī)學(xué)院，新疆 烏魯木齊 830054；3.新疆醫(yī)科大學(xué)，新疆 烏魯木齊 830054

胃食管反流病臨證經(jīng)驗舉隅

馬存貞1戴明2何曉燕3高靜2指導(dǎo)：曾斌芳2

1.烏魯木齊市北京路社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，新疆 烏魯木齊 830054；2.新疆醫(yī)科大學(xué)中醫(yī)學(xué)院，新疆 烏魯木齊 830054；3.新疆醫(yī)科大學(xué)，新疆 烏魯木齊 830054

總結(jié)曾斌教授中醫(yī)治療胃食管反流病的經(jīng)驗。

胃食管反流?。恢嗅t(yī)治療；曾斌芳

胃食管反流病(簡稱GERD)是指胃、十二指腸內(nèi)容物反流入食管引起的以燒心、反酸為主要特征的臨床綜合征。該病常見癥狀是燒心和反酸，其它癥狀包括陣發(fā)或持續(xù)性的上腹疼痛、脹悶不適、嘔吐苦水、頻繁噯氣、咽喉部異物感、吞咽困難以及食管外癥狀如咳嗽、哮喘等，屬中醫(yī)的“胃痛”、“吐酸”、“嘈雜”、“反胃”、“郁證”等范疇[1]。

曾斌芳教授為新疆第五屆名老中醫(yī)學(xué)術(shù)繼承整理指導(dǎo)老師，在消化系統(tǒng)疾病診療方面有其系統(tǒng)獨到經(jīng)驗，認為治療胃食管反流病務(wù)必衷中參西，應(yīng)宏觀辨證與微觀辨癥相結(jié)合并參照西醫(yī)檢查，利用胃鏡、病理等檢查結(jié)果作為辨依據(jù)，針對性的合理搭配西藥，強化療效；強調(diào)療程很重要，需連續(xù)用藥6～8周。同時輔以心理疏導(dǎo)與飲食調(diào)養(yǎng)。曾師分別采用辛開苦降、升陽益氣、醒脾建中、清熱化痰、抑肝扶脾等法辨證治療本病。今舉曾師典型醫(yī)案及常用方藥以供同道參考借鑒。

曾師認為治療本病務(wù)必衷中參西，病、證、癥結(jié)合，臨床診療中務(wù)必處理好證、病、癥的關(guān)系，治療宜宏觀辨證與微觀辨癥相結(jié)合同時參照胃鏡、病理等檢查結(jié)果作為辨病依據(jù)，針對性治療，且該病應(yīng)連續(xù)治療6～8周。中醫(yī)辨證為法，合理搭配西藥，強化療效?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療重點在于用促動力劑、抑酸劑和粘膜保護劑改善胃食管動力，增強胃排空，保護胃黏膜，起效快但不能從根本上解決胃食管功能，所以停藥后易復(fù)發(fā)。研究表明[2]中藥制劑能顯著改善臨床癥狀、減輕炎癥性反應(yīng)、增進食管和胃的蠕動，減少復(fù)發(fā)，因此中西藥結(jié)合治療能達到最佳療效。

1 宏觀辯證治療

曾老師臨證將該病分為寒熱錯雜證、脾虛濕盛證、脾胃虛寒證、脾胃濕熱證、肝胃不和證五種證型。強調(diào)木郁土雍是本病基本病機，而各種證型均兼見肝郁或肝氣犯胃或肝胃失和病機。故治療本病以健脾和胃和疏肝降逆為總法。

2 對癥治療

針對患者不同癥狀選用對癥藥物。①反酸：予海螵蛸、煅瓦楞、貝母等收濕斂酸；②噯氣、痞滿：予枳術(shù)散加減(枳實，白術(shù)、厚樸)行氣除滿；③脅痛吞酸、口苦明顯：加黃連、吳茱萸；④陰虛體質(zhì)氣滯痞滿：選佛手、香櫞皮行氣不傷陰；⑤胸骨后滿悶不舒，飽脹呃逆：用旋復(fù)花、代赭石、茜草降逆化痰、下氣止呃、和血通絡(luò)；⑥嗆咳、咽部異物感：加炙枇杷葉，木蝴蝶降肺胃之氣。⑦急躁、郁悶不舒：加疏肝理氣藥，如柴胡、香附、郁金、蘇梗、桔梗等。⑧食道燒灼、胃脘隱痛：加白芨、炒蒲黃涼血止血，蒲公英、黃連清毒利濕。

利用胃鏡、病理、C14呼氣試驗檢查結(jié)果作為辨病依據(jù)，合理搭配西藥，強化療效。常依據(jù)檢查結(jié)果，選加促動力劑、抑酸劑和粘膜保護劑連用4周。HP陽性則聯(lián)合西藥抗HP治療。

3 醫(yī)案舉例

3.1 辛開苦降法——運用半夏瀉心湯治療胃食管反流病 張某，男，43歲，漢族，2012年7月29日初診：納后胃脘脹痛、晨起反酸，燒心3月，加重兩周。查：脈弦滑，舌淡點刺，苔微黃。便不成形。診為胃痞，證屬寒熱錯雜?；颊咂剿仫嬍碂o節(jié)，勞逸不均，常飲酒過度至脾胃受損升降失和。病久寒熱錯雜虛實兼見。治以辛開苦降、理氣和胃為法。方以半夏瀉心湯加減：法半夏9g，黃連6g，黃芩9g，干姜5g，大棗20g，炙甘草6g，黨參15g，枳殼10g，香附9g，烏賊骨30g，煅瓦楞15g。7劑。

二診：諸癥減，酒食應(yīng)酬復(fù)至胃脹，晨起燒心，便不成形，食寒胃脹痛。查：舌淡紅苔薄黃微膩。脈弦滑。胃鏡示：慢性淺表性胃炎伴輕度糜爛，食管反流。C14呼氣實驗陰性。前方加藿香10g，茯苓15g，厚樸12g，7劑。輔促動力劑、抑酸劑和粘膜保護劑。

三診：諸證好轉(zhuǎn)，食多胃脹、燒心、反酸。便成形，舌淡紅苔薄黃。前方減藿香，加木蝴蝶10g，旋復(fù)花10g，茜草10g，守法治療。1月后復(fù)診，諸證消失，囑調(diào)情志，慎酒食。

按：《黃帝內(nèi)經(jīng)·靈樞》指出：“邪在膽，逆在胃，膽泄則苦，胃氣逆則嘔苦”，《諸病源候論》載：“噎酸者，由上焦有停痰，脾胃有宿食，谷不消則脹滿氣逆。好噫而吞酸”。該患者飲食不慎，酒食不節(jié)，工作緊張而致肝膽郁熱，脾胃運化失常，氣機上逆，損傷胃食管粘膜。病機屬胃失和降、寒熱錯雜、虛實夾雜。治宜辛開苦降，和胃降逆為法，輔以制酸止痛、疏肝理氣降濁。現(xiàn)代藥理表明[3]半夏瀉心湯有調(diào)節(jié)免疫，保護胃黏膜，抑制幽門螺菌等作用，還有抗炎抗粘膜損傷和促進食管黏膜再生修復(fù)功能。

3.2 健脾益氣法——運用七味白術(shù)散加減治療脾虛濕盛型反流性食管炎 劉某，女69歲，漢族。2012年5月17日初診：口苦、口臭，食后胃痛6月加重3周。查舌淡齒痕，苔白膩；脈左關(guān)微弦，右脈沉滑。大便溏薄。胃鏡：慢性淺表性胃炎伴輕度糜爛，反流性食管炎。C14呼氣試驗陰性。中醫(yī)診斷：胃痛。證屬脾虛濕盛?；颊咚赜懈斡?，日久傷脾，現(xiàn)脾虛中焦運化失司，導(dǎo)致中焦?jié)褡?，肝郁、濕郁，郁久化熱灼傷胃絡(luò)則發(fā)為胃痛，濕熱上反則口苦、口臭。治以溫胃健脾、疏肝理氣止痛。方選七味白術(shù)散加減：藿香9g，木香9g，川椒4g，黨參15g，白術(shù)10g，茯苓15g，九香蟲3g，葛根30g，制香附9g，五靈脂6g，7劑。輔以促動力劑、抑酸劑和粘膜保護劑。

二診：前癥略減，然心煩不舒則胃痛復(fù)作。便可，眠差。食多或遇寒呃逆。前方加蘇梗10g，砂仁10g，丹參20g，百合10g，郁金9g，旋復(fù)花包煎10g，7劑。

三診：諸癥已平，舌淡紅苔薄白，脈沉滑。減九香蟲、五靈脂，守法鞏固3周。

按：此方曾師常減葛根換川椒，以助運化。研究證實[4]花椒對胃腸平滑肌具有低濃度興奮，高濃度抑制的雙向作用，而對于某些異常狀態(tài)的腸平滑肌活動還有使之恢復(fù)正常的作用。本案患者便溏，故葛根留用升清止瀉，九香蟲、五靈脂溫胃化瘀止痛，制香附疏肝清肝。二診考慮患者每因情志不遂病情加重，酌加行氣解郁之蘇梗、百合、郁金。胃脹，遇寒呃逆加砂仁，丹參溫胃活血止痛，旋復(fù)花降濁止呃。本例脾氣虛為本，兼濕、食郁阻，肝郁氣滯，故治療重在健脾助運、芳香化濁，和胃降逆輔以疏肝行氣為大法。

3.3 醒脾建中法——香蔻理中湯治療脾胃虛寒型胃食管反流病 劉某，女，36歲，漢族，2011年1月31日初診：胃脹，饑則胃痛，晨起反酸，大便時溏6月加重3周。氣虛乏力，頭暈納差，脘腹喜暖喜按，經(jīng)期尚可，經(jīng)量較少；望診精神疲憊，面黃消瘦，舌淡暗齒痕，苔薄白；脈沉細無力；查血壓90/50mmHg。中醫(yī)診斷：胃痞，證屬脾陽虛證，治以醒脾建中。方用香蔻理中湯加減：木香9g，寇仁10g，黨參30g，干姜5g，白術(shù)10g，炙甘草3g，枳實9g，厚樸15g，7劑。建議行胃鏡檢查。

二診：諸癥減輕，稍食蔬果則胃脹痛不適。伴胸悶，口干，咽喉不利，晨起明顯。胃鏡示：慢性淺表性胃炎，食管反流。上方加：黃連6g，半夏9g，吳茱萸2g，桂枝9g，桔梗6g，炙枇杷葉10g，7劑。輔以促動力劑、抑酸劑。

三診：諸癥已平。上方加當(dāng)歸10g，14劑。隨訪諸癥已愈。建議守法鞏固三周。

按：本案理中湯溫脾助運，枳實、厚樸促進胃腸蠕動，木香、寇仁溫胃行氣協(xié)枳、樸促進胃腸蠕動。二診加入左金丸，行氣解郁、引熱下行。二方合用苦辛通降、制酸解郁；桔梗、枳實一升一降，促中焦氣機運化。枇杷葉降肺胃之氣，緩解反流?，F(xiàn)代藥理研究[5]枇杷葉有抑菌作用，有助于消化道粘膜損傷后的修復(fù)。

3.4 清熱化痰法——黃連溫膽湯加味治療脾胃濕熱型胃食管反流病 閆某，男42歲，漢族。2012年02月05日初診：胃脘嘈雜3年，加重2周?，F(xiàn)癥：咽燥，口灼熱粘膩，口腔潰瘍，噯腐吞酸，便干難解，飲酒則便溏不爽，小便黃；體胖，舌紅，苔黃膩，脈弦滑。既往脂肪肝病史4年，慢性胃炎，食管反流3年余。中醫(yī)診斷：胃痞，胃反，肝濁。證屬脾胃濕熱，治以清熱通降、化濕和胃。方用黃連溫膽湯合三仁湯：黃連6g，茯苓30g，枳實10g，竹茹10g，法半夏10g，陳皮6g，生姜5g，大棗15g，炙甘草3g，薏苡仁20g，杏仁10g，寇仁10g，滑石10g包煎，厚樸12g，通草6g，7劑。

二診：諸癥好轉(zhuǎn)，飲酒則胃痛便溏，上方加藿香10g，佩蘭10g，7劑。

三診：諸癥已平，體重有減。該患者家居外地，故囑守法鞏固4周。

按：該患者嗜食肥甘厚膩，過度飲酒，致濕熱內(nèi)生，中焦氣機不暢，終至胃失和降，胃氣上犯食道而嘈雜噯腐，口中灼熱粘膩，反復(fù)口腔潰瘍；病久損傷脾胃運化，至虛實夾雜。黃連溫膽湯即可清瀉肝膽濕熱又和胃降逆，三仁湯宣中化濕，芳香化濁、且清利小便。二診佐藿香、佩蘭以芳溫化濕。

3.5 抑肝扶脾法——柴平湯合左金丸治療肝胃不和型胃食管反流病 患者：王某，男36歲，漢族，2012年1月31日初診：胃脘隱痛不舒3月，加重三周。舌紅苔薄黃微膩，脈左關(guān)弦。食后胃脹痛，時反酸，口干咽燥，便粘不爽，納多消廋。家人補訴：性急，暴躁易怒，素喜飲酒。中醫(yī)診斷：胃痞，證屬肝胃不和。治以疏肝健脾和胃。方選柴平湯加減。方藥：柴胡9g，黨參20g，法半夏10g，炙甘草6g，黃芩8g，生姜3片，大棗15g，厚樸、蒼術(shù)、陳皮、香附、郁金各9g，7劑。建議行胃鏡，C14呼氣試驗檢查。

二診：諸癥減，恚怒則胃脘隱痛不舒，食多胃脹，燒心反酸，咽喉灼熱。胃鏡示：慢性淺表性胃炎伴糜爛，胃食管反流。C14呼氣試驗陰性。上方加黃連6g，吳茱萸2g，枳實10g，烏賊骨30g，煅瓦楞15g，繼服7劑。輔促動力劑、抑酸劑和粘膜保護劑。

三診：諸癥已平，情緒改善，僅咽喉灼熱不利，上方加木蝴蝶10g，桔梗4g，杏仁10g，浙貝母10g，14劑。復(fù)診臨床痊愈，守法治療2周。囑調(diào)情志、節(jié)飲食、慎飲酒。

按：小柴胡湯既鼓舞胃氣以助少陽樞轉(zhuǎn)之力，又補脾胃以杜絕少陽之邪內(nèi)傳，少陽經(jīng)、腑同治，并旁顧脾胃，使氣郁得達，火郁得發(fā)，樞機自利。平胃散為治里濕基本方。左金丸清肝瀉火，降逆止嘔，與柴平湯合用主治肝胃不和、肝火犯胃、兼中焦有濕?；颊卟“Y正合此病機。

4 討論

近年來中醫(yī)治療胃食管反流病療效顯著，該病病因各異，有因素體脾虛導(dǎo)致土虛木乘；有因素體肝郁化火傷脾；有因飲食不節(jié)至食郁傷脾胃，繼而土虛木乘；有因肝膽火旺，肝旺克脾；無論何因終至脾胃失和，肝胃不和，胃氣上逆而發(fā)病。曾師治療該病雖以辨證治療為主，但臨床并不拘泥于上述證型，而是依患者個體差異、性別、年齡、體質(zhì)、主癥表現(xiàn)、病理表現(xiàn)等諸因素辨證施治。歸納曾師治療該病常用方如下：寒熱錯雜證：半夏瀉心湯，黃連瀉心湯；脾胃虛寒證：香蔻理中湯，附子理中湯，黃芪建中湯，桂枝湯；脾虛濕盛證：七味白術(shù)散，不換金正氣散；脾胃濕熱證：黃連溫膽湯，左金丸，小陷胸湯；肝胃不和證：柴平湯，半夏厚樸湯，柴胡疏肝散，旋覆代赭湯，瓜蔞薤白桂枝湯，瓜蔞薤白半夏湯。常用藥物：化痰散結(jié)用陳皮、法半夏、貝母、全瓜蔞、杏仁；清熱燥濕消炎：蒲公英、黃連、黃芩、竹茹；疏肝理氣解郁：柴胡、郁金、香附、佛手、香櫞皮、木蝴蝶，理氣寬中：枳實、桔梗、蘇葉、蘇梗、木香、厚樸、川椒；醒脾燥濕：砂仁、藿香、佩蘭、蔻仁；溫胃行氣止痛：蒲黃、刺猬皮、九香蟲、五靈脂、八月扎、臺烏、高良姜、干姜；補益脾胃：黨參、大棗、炙甘草、當(dāng)歸、吳茱萸、桂枝、白芍；降氣止呃：旋復(fù)花、代赭石、炙枇杷葉。

該病患者多伴急躁、易怒或郁悶不舒等情緒癥狀，曾師常診療時輔以心理疏導(dǎo)?，F(xiàn)代研究表明[6]心理社會因素可通過中樞神經(jīng)系統(tǒng)與腸神經(jīng)系統(tǒng)的腦腸交互作用引起患者的胃腸癥狀。情志不遂常成為影響本病發(fā)生發(fā)展、演變的重要因素，暢情志亦為本病治療要點之一。且本病與飲食調(diào)養(yǎng)、季節(jié)調(diào)攝關(guān)系密切，曾師常勸導(dǎo)患者戒除不良生活習(xí)慣，注意飲食調(diào)養(yǎng)及季節(jié)調(diào)攝。

[1]周仲瑛,蔡淦,張烘斌,等．中醫(yī)內(nèi)科學(xué)第1版[M]．北京：中國中醫(yī)藥出版社，2003：196.

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[3]張倩．半夏瀉心湯的試驗與臨床研究概況[J]．江蘇中醫(yī)，2004，9：59.

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國家自然科學(xué)基金：養(yǎng)陰活胃合劑治療慢性萎縮性胃炎作用機制研究(項目編號：81160431)。

馬存貞(1969- )，碩士，主治醫(yī)師，國家二級心理咨詢師。

R256.31

A

1007-8517(2014)13-0135-03

2014.04.30)

指導(dǎo)老師：曾斌芳，醫(yī)學(xué)博士，教授，主任醫(yī)師，碩士生導(dǎo)師，第五批全國名老中醫(yī)指導(dǎo)老師。