急性冠脈綜合征的急診處理

四川省岳池縣人民醫(yī)院，四川 岳池 638300

急性冠脈綜合征的急診處理

王漢蛟何舉名蔣明勇

四川省岳池縣人民醫(yī)院，四川 岳池 638300

急性冠脈綜合征是導(dǎo)致心血管疾病，尤其是冠心病死亡的主要原因。目前急性冠脈綜合征的治療包括藥物治療、介入治療和冠脈旁路移植術(shù)。隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，臨床對急性冠脈綜合征的早期診斷和治療也在不斷的完善和發(fā)展，本文對急性冠脈綜合征的急診處理作一綜述。

急性冠脈綜合征；診斷；治療；護(hù)理

心血管疾病多數(shù)發(fā)病急、病情重，急性冠脈綜合征(acute coronary syndromes，ACS)是最常見的心血管疾病之一，是以冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂、血栓形成、血管痙攣導(dǎo)致急性或亞急性心肌缺血為病理基礎(chǔ)的一組臨床綜合征[1]。臨床分型主要包括：不穩(wěn)定型心絞痛(UA)、S-T段抬高性心肌梗死(STEMI)和非S-T段抬高性心肌梗死(NSTEMI)[2]。多數(shù)患者伴有高血壓、冠心病和糖尿病病史，臨床表現(xiàn)為胸骨后疼痛，壓榨感、壓迫感、緊縮感，持續(xù)較長時(shí)間[3]。急性冠脈綜合征發(fā)病急，病情重，年輕化趨勢明顯，早期鑒別診斷并干預(yù)治療對預(yù)后具有重要意義。本研究對急性冠脈綜合征急診處理做一綜述。

1 急性冠脈綜合征基本概念及處理原則

1.1 臨床表現(xiàn)

1.1.1 早期表現(xiàn) 既往伴心絞痛的患者，發(fā)病時(shí)心絞痛加重，發(fā)病時(shí)間一般超過半小時(shí)，含服硝酸甘油不能緩解[4]；重度心絞痛急性發(fā)作，常常由過度勞累或酗酒引起；發(fā)作時(shí)間較長可伴有惡心、嘔吐等表現(xiàn)。

1.1.2 典型表現(xiàn) 多數(shù)患者發(fā)作時(shí)表現(xiàn)為典型的胸骨后疼痛，壓榨感、緊縮感、壓迫感，患者表現(xiàn)出煩躁不安、出冷汗，持續(xù)時(shí)間較長，含硝酸甘油不能緩解[8]。

1.1.3 不典型表現(xiàn) 不典型患者易誤診，急診醫(yī)生需要注意的是，對于超過40歲的患者，出現(xiàn)無明顯原因的面色蒼白、血壓下降、大汗淋漓、脈搏細(xì)弱等表現(xiàn)，需要考慮ACS的可能[6]。多數(shù)ACS患者無明顯的體征，重癥患者可出現(xiàn)皮膚濕冷、面色蒼白、煩躁不安、頸靜脈怒張等，聽診可聞及肺部啰音、心律不齊、心臟雜音、心音分裂、第三心音、心包摩擦音和奔馬律。

1.2 發(fā)病機(jī)制 動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂是ACS發(fā)病的共同機(jī)制[7]。斑塊破裂的主要機(jī)制包括單核巨噬細(xì)胞或肥大細(xì)胞分泌的蛋白酶(例如膠原酶、凝膠酶、基質(zhì)溶解酶等)消化纖維帽[8]；動(dòng)脈壁壓力、斑塊位置和大小、血流對斑塊表面的沖擊；斑塊內(nèi)T淋巴細(xì)胞通過合成γ-干擾素抑制平滑肌細(xì)胞分泌間質(zhì)膠原，使斑塊纖維帽變?。还诿}內(nèi)壓力升高、血管痙攣、心動(dòng)過速時(shí)心室過度收縮和擴(kuò)張所產(chǎn)生的剪切力以及斑塊滋養(yǎng)血管破裂，誘發(fā)與正常管壁交界處的斑塊破裂[9]；ACS患者通常存在多部位斑塊破裂，因此多種炎癥、血栓形成及凝血系統(tǒng)激活的標(biāo)志物增高[9]。

1.3 診斷

1.3.1 心電圖[11]

1.3.1.1 STEMI ①ST段抬高呈弓背向上型，在面向壞死區(qū)周圍心肌損傷區(qū)的導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn)；②寬而深的Q波(病理性Q波)，在面向透壁心肌壞死區(qū)的導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn)；③T波倒置，在面向損傷區(qū)周圍心肌缺血區(qū)的導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn)。

1.3.1.2 NSTEMI ST-T波動(dòng)態(tài)變化是NSTEMI最有診斷價(jià)值的心電圖表現(xiàn)。

初始心電圖正常或臨界改變，不能排除NSTEMI的可能性；患者出現(xiàn)癥狀時(shí)應(yīng)再次記錄心電圖，且與無癥狀時(shí)或既往心電圖對比，注意ST-T波的動(dòng)態(tài)變化。

1.3.2 超聲心動(dòng)圖 AMI及嚴(yán)重心肌缺血時(shí)可見室壁節(jié)段性運(yùn)動(dòng)異常。同時(shí)有助于了解左心室功能，診斷室壁瘤和乳頭肌功能失調(diào)等。

1.3.3 其它影像學(xué)檢查 放射性核素檢查，MRI等可輔助檢查。

1.4 處理原則[12]持續(xù)心電監(jiān)測，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理心律失常；維持血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定；盡快給予再灌注治療，使閉塞的血管迅速再通；降低心肌耗氧量，保護(hù)缺血心肌。

2 急診處理

2.1 院前急救

2.1.1 硝酸甘油 硝酸甘油是治療缺血性胸部疼痛的急救鎮(zhèn)痛藥物，可以擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈、外周動(dòng)靜脈，快速緩解胸前區(qū)疼痛[13]。對于缺血性胸部不適患者每3～5min舌下含服3個(gè)劑量硝酸甘油，直至疼痛緩解，或達(dá)到低血壓限制。復(fù)發(fā)性缺血患者，最初24小時(shí)應(yīng)該靜脈滴注硝酸鹽。硝酸甘油靜滴的指征：ST段抬高，心肌梗死患者伴持續(xù)胸部疼痛、控制高血壓[14]。對于低血壓患者(收縮壓<90mmHg)、極度心動(dòng)過速(>100bpm)或心動(dòng)過緩(<50bpm)患者不宜使用硝酸甘油[15]。下壁心肌梗死伴右心室受累者也謹(jǐn)慎使用硝酸甘油。

2.1.2 吸氧 明顯肺部充血或者血氧飽和度<90%者給予氧氣吸入，也可在急性冠脈綜合征治療最初6小時(shí)內(nèi)補(bǔ)充氧氣[16]。盡管有研究表明心肌梗死患者補(bǔ)充氧氣對搶救效果無顯著影響，但對肺功能不穩(wěn)定患者及血氧不足患者提供短期裨益。

2.1.3 心理安撫 多數(shù)急性冠脈綜合征患者心理負(fù)擔(dān)較重，交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮，心肌耗氧量增加[17]。情緒波動(dòng)還能引起冠脈痙攣，加重心肌缺血、缺氧，引起心絞痛和心律失常。在搶救過程中，首先安撫患者情緒，營造一個(gè)舒適、安靜的環(huán)境，說話輕柔，告知患者及家屬搶救過程中的注意事項(xiàng)，使患者做好心理準(zhǔn)備，在平和的心理環(huán)境下進(jìn)行治療。

2.1.4 12導(dǎo)聯(lián)心電圖 12導(dǎo)聯(lián)心電圖是對急性心肌缺血關(guān)鍵診斷依據(jù)，可幫助早期診斷急性心肌梗死，由于快速簡便，在搶救時(shí)已常規(guī)使用。

2.1.5 阿司匹林 有研究表明，早期服用阿司匹林可以降低急性冠脈綜合征患者死亡率[18]。因此建議，對疑似急性冠脈綜合征患者，及時(shí)給予非腸溶阿司匹林，除外阿司匹林患者。阿斯匹林是一種快速抗血小板藥物，減少溶栓治療后再梗死和復(fù)發(fā)缺血的出現(xiàn)。一項(xiàng)研究表明單獨(dú)使用阿司匹林對缺血性患者具有減少死亡的效果，對不穩(wěn)定心絞痛患者也有效[19]。建議服用標(biāo)準(zhǔn)劑量，160～325mg，咀嚼較吞咽更易快速吸收。

2.1.6 嗎啡 對于持續(xù)性疼痛且硝酸甘油治療無效可選用嗎啡。嗎啡可有效減少心室前負(fù)荷及需氧要求[20]。嗎啡對肺血管充血合并急性冠脈綜合癥患者也有效。

2.1.7 溶栓治療 臨床試驗(yàn)表明，12h內(nèi)發(fā)作且無禁忌癥的急性心肌梗死首選再灌注治療[21]，時(shí)間越短，收益越大，對于癥狀發(fā)作1h內(nèi)給予再灌注治療，可降低死亡率50%[22]。溶栓治療是一種可選擇的再灌注治療，尤其對于急性心肌梗死，急診醫(yī)生應(yīng)及早對符合條件患者進(jìn)行溶栓治療。最佳溶栓時(shí)間為在到達(dá)急診室30min內(nèi)，以減少心肌缺血造成的損害。對于癥狀發(fā)作時(shí)間>12h，或ST段壓低，此時(shí)不建議患者溶栓治療[23]。超過12h，但如果持續(xù)存在胸痛且多個(gè)鄰近分支導(dǎo)聯(lián)ST段抬高>1mm時(shí)，也可考慮溶栓治療。對于癥狀發(fā)作前12h，心電圖顯示心肌梗死跡象，排除禁忌癥后可使用溶栓治療。

2.1.8 介入治療 經(jīng)皮冠脈介入治療是最常用的冠脈血管成形術(shù)。對于心肌早梗死、合并腦卒中患者，冠脈介入治療效果優(yōu)于溶栓治療[24]。介入治療需要醫(yī)療機(jī)構(gòu)有一定的儀器設(shè)備并具有相應(yīng)的熟練操作的醫(yī)務(wù)人員，并不是所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)都可以對急性冠脈綜合征患者開展介入治療。對于ST段抬高的心肌梗死，癥狀發(fā)作時(shí)間<12h，大于3h的患者，首選經(jīng)皮冠脈介入[25]；對于溶栓治療禁忌的患者也首選經(jīng)皮冠脈介入治療；對于癥狀發(fā)作時(shí)間≤3h，尚無明確結(jié)論哪種方法更有效。

2.2 護(hù)理

2.2.1 病情觀察 入院時(shí)即嚴(yán)密觀察胸痛情況，胸痛常發(fā)生在心前區(qū)、胸骨后、左肩前部、頸部，表現(xiàn)為壓榨性疼痛，同時(shí)伴有恐懼感、瀕死感。觀察患者有無心律異常、心源性休克、心力衰竭等并發(fā)癥發(fā)生。即刻給予心肌酶譜、肌鈣蛋白檢查，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測生命體征，觀察動(dòng)態(tài)ECG，出現(xiàn)異常變化，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生并協(xié)助處理。溶栓患者觀察再灌注損傷的情況。

2.2.2 心理干預(yù) 由于患者起病急，加上劇烈的疼痛，使患者產(chǎn)生緊張、恐懼、焦慮的心理，因此護(hù)理人員要告知患者放松情緒的重要性，絕對臥床，讓患者和家屬做好心理準(zhǔn)備，耐心疏導(dǎo)，并針對不同患者及家庭進(jìn)行個(gè)體化護(hù)理干預(yù)，以利于疾病的康復(fù)。

2.2.3 飲食與通便 以清淡、易消化飲食為主，多食富含纖維素、維生素、優(yōu)質(zhì)蛋白的食物。在保證供給每日所需的熱量和營養(yǎng)的基礎(chǔ)上，限制鈉鹽的攝入，少食多餐，減少心臟負(fù)擔(dān)，嚴(yán)禁煙酒。保持大便通暢并記錄大便量和質(zhì)，大便不易排出者，可使用緩瀉劑，但使用過程中，不能引起腸劇烈蠕動(dòng)，防止引起負(fù)壓過高，加重心臟負(fù)荷[26]。

2.2.4 用藥護(hù)理 急性冠脈綜合征患者大多使用擴(kuò)血管藥物、抗心律失常藥物、抗凝藥物，部分患者多種藥物合用，因此應(yīng)注意藥物配伍，尤其對于靜脈輸注藥物，準(zhǔn)確把握劑量，并監(jiān)測心率、血壓，避免短時(shí)間內(nèi)患者出現(xiàn)心率和血壓變化。使用胺碘酮抵抗心律失常者，盡量選擇上肢靜脈。

3 總結(jié)

急性冠脈綜合征患者心肌存活量與血管閉塞時(shí)間有關(guān)，因此治療時(shí)間對于預(yù)后具有重要意義。早期搶救可以有效緩解患者病情，降低死亡率，但臨床表現(xiàn)多樣，有些表現(xiàn)與非冠心病相似，給臨床診斷增加難度。很多醫(yī)院在急救的處理上有很多不足的地方，需要專業(yè)人士根據(jù)循證醫(yī)學(xué)，治療指南施行急救醫(yī)療，對急救人員的技術(shù)水平提出更高的要求。筆者體會(huì)到醫(yī)務(wù)人員應(yīng)加強(qiáng)急性冠脈綜合征的急救處理知識(shí)學(xué)習(xí)和技能訓(xùn)練，提高綜合素質(zhì)，為快速有效的救治提供保障。

[1]張文武．急診內(nèi)科學(xué)[M]．2版．北京：人民衛(wèi)生出版社，2007：1237．

[2]劉志寧，尤莉，趙慶霞．院前急救干預(yù)在急性冠脈綜合征患者中的臨床效果評價(jià)[J]．中國當(dāng)代醫(yī)藥，2011，18(1)：9-11．

[3]Feldman M，Cryer B．Aspirin absorption rates and platelet inhibition times with 325-mg buffered aspirin tablets(chewed or swallowed intact)and with buffered aspirin solution[J]．Am J Cardiol．1999，84：404-409．

[4]王曉燕，王艷．急診擬診急性冠脈綜合征58例病因分析[J]．中國誤診學(xué)雜志，2011，11(9)：2201-2202．

[5]柯云南．急性冠脈綜合征診斷的常見誤區(qū)[J]．實(shí)用老年醫(yī)學(xué)，2005，19(5)：230-232．

[6]黃震華．急性冠脈綜合征預(yù)防進(jìn)展[J]．中國新藥與臨床雜志，2004，8(23)：552.

[7]呂樹錚．中國急性冠脈綜合征臨床實(shí)踐與指南的差距[J]．心血管病學(xué)進(jìn)展，2006，27(3)：261-264．

[8]李華，李燈凱，呂桂榮．急性冠脈綜合征院前急救效果評價(jià)[J]．實(shí)用心腦肺血管病雜志，2009，1 7(12)：1099-110O．

[9]任成山．急性冠脈綜合征的診斷和治療策略及研究進(jìn)展[J]．世界急危重病醫(yī)學(xué)志，2004，1(6)：455．

[10]賈三慶．臨床冠心病介入治療[M]．北京：中國環(huán)境科學(xué)出版社，2002，：44.

[11]馬桂秋，馮明．急性冠脈綜合征的院前急救與護(hù)理[J]．護(hù)理研究，下旬版，2007，21(12)：3315-3316．

[12]陳梅青，仲玉琴，王芳．急性冠脈綜合征的急救與護(hù)理進(jìn)展[J]．實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志，2009，5(12)：80-82．

[13]謝百福，侯素敏．急性冠脈綜合征院前急救563例臨床調(diào)查[J]．中國實(shí)用醫(yī)刊，2008，35(5)：21．

[14]Newby LK, Storrow AB, Gibler WB, et al．Bedside multi-marker testing for risk stratification in chest pain units：the chest pain evaluation by creatine Kinase -MB，myoglobin and troponin I study[J]．Circulation，2001，103(14)：1832-1837．

[15]Cannon CP, Braunwaid E, McCaoe CH, et al．Intensive versus moderate lipid lowering with statins after acute coronary syndrome[J]．N Engl J Med，2004，350(15)：l495-1504．

[16]葛莉，張秀娥，布麗麗．急性冠脈綜合征患者的護(hù)理體會(huì)[J]．護(hù)理實(shí)踐與研究，2009，6(3)：59-60．

[17] 王知軍．急性冠脈綜合征的現(xiàn)代研究新進(jìn)展[J]．中國社區(qū)醫(yī)師，2008，10(4)：56．

[18] 陳興國．早期負(fù)荷劑量阿托伐他汀對急性冠脈綜合征患者預(yù)后的影響[J]．現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2012，21(1)：36-38．

[19] Cantor WJ, Fitehett D, Borgundvaag B, et al．Routine early angioplasty after fibrinolysis for acute myocardial infarction[J]．N Engl J Med，2009，360：2705-2718.

[20]楊霞．尿激酶治療急性心肌梗死112例臨床對比分析[J]．中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2010，7(6)：107-108．

[21] 高飛，高淼莎． 急性冠脈綜合征合并惡性心律失常的急診處理[J]．中日友好醫(yī)院學(xué)報(bào)，2013，27(1)：51-53．

[22] 潘燕春, 張陽芳. 急性冠脈綜合征的急救與護(hù)理[J]. 護(hù)士進(jìn)修雜志，2012，27(13)：1237-1238.

[23]陳?。绹毙怨诿}綜合征的急救護(hù)理與進(jìn)展[J]．國外醫(yī)學(xué)護(hù)理學(xué)分冊，2009，20(9)：404-405．

[24] 王幼糯, 許一平, 楊科金. 急性冠脈綜合征的急診救治與護(hù)理干預(yù)[J]. 中國現(xiàn)代醫(yī)生，2011，49(29)：109-110.

[25] 連萍紅. 整體護(hù)理對急性冠脈綜合征患者預(yù)后的影響[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2013，10(6)：134-135.

[26] 張娜，甄莉莉．綜合干預(yù)對老年急性冠脈綜合征患者生活質(zhì)量的影響[J].中華現(xiàn)代護(hù)理雜志，2011，27(17) : 3264-3266．

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1007-8517(2014)13-0099-02

2014.05.11)