1例心肌梗死合并室間隔穿孔行介入封堵術(shù)的護(hù)理

王麗麗 李錦梅 付艷霞 張英春 徐 月

（蘇州解放軍100醫(yī)院內(nèi)三科，江蘇 蘇州 215007）

1例心肌梗死合并室間隔穿孔行介入封堵術(shù)的護(hù)理

王麗麗 李錦梅 付艷霞 張英春 徐 月

（蘇州解放軍100醫(yī)院內(nèi)三科，江蘇 蘇州 215007）

心肌梗死；室間隔穿孔封堵術(shù)；護(hù)理體會(huì)

急性心肌梗死（AMI）并發(fā)室間隔穿孔（VSR）是急性心肌梗死早期嚴(yán)重而致命的并發(fā)癥之一[1]，約占心臟破裂的10%，心肌梗死總病死率的5%。此類(lèi)患者病死率高，室間隔穿孔封堵術(shù)可明顯改善患者心功能、降低肺動(dòng)脈收縮壓，降低患者病死率。筆者所在醫(yī)院于2013年3月收治1例急性心肌梗死合并室間隔穿孔，心功能Ⅳ級(jí)的患者，經(jīng)手術(shù)治療及個(gè)體化護(hù)理后康復(fù)出院，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)道如下。

1 病例介紹

患者男性，76歲，于2013年3月1日，因“乏力、活動(dòng)后氣短伴咳嗽38 d”入院。43 d前因急性心肌梗死就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，給予內(nèi)科保守治療。38 d前開(kāi)始乏力、活動(dòng)后氣短，伴咳嗽、咳痰，痰為白色黏液，劇烈咳嗽時(shí)偶有痰中帶血絲，間斷雙下肢水腫，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院給予抗感染、改善心功能治療（具體治療不詳）1周后癥狀未見(jiàn)好轉(zhuǎn)，2012年2月6日行超聲心動(dòng)圖檢查提示“心梗后室間隔穿孔”。為進(jìn)一步診治入我科，測(cè)體溫：36.4 ℃，脈搏：94次/分，呼吸：20次/分，血壓：120/62 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），心電圖示竇性心律，陳舊性下壁心肌梗死，不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯，ST-T改變，可見(jiàn)u波。入院后給予減輕心臟前負(fù)荷、抗感染、化痰、改善心肌代謝、抗凝、穩(wěn)定斑塊及補(bǔ)鉀治療。急查肝腎功明顯異常，葡萄糖定量試驗(yàn)8.78 mmol/L，給予保腎保肝治療，監(jiān)測(cè)血糖。3月12日在局麻下行冠狀動(dòng)脈造影、左室造影、右心導(dǎo)管檢查、心肌梗死后室間隔穿孔后封堵術(shù)，手術(shù)過(guò)程順利，冠脈造影示：右冠完全閉塞，擬行心內(nèi)科再通治療 。術(shù)后病情平穩(wěn)，無(wú)雙下肢浮腫，無(wú)胸悶氣短，可平臥活動(dòng)，無(wú)咳嗽咳痰，于3月27日康復(fù)出院。

2 護(hù) 理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 維持并改善心功能的護(hù)理

給予①低流量氧氣持續(xù)吸入，必要時(shí)加入25%～30%酒精濕化吸入，降低肺泡內(nèi)泡沫壓力，改善心力衰竭癥狀。②絕對(duì)臥床，告知取端坐臥位，減輕回心血量。③利用利尿劑，減輕心臟負(fù)荷，監(jiān)測(cè)電解質(zhì)血鉀指標(biāo)。④使用心電監(jiān)護(hù)，密切監(jiān)測(cè)各項(xiàng)生命體征及中心靜脈壓，降低心源性休克發(fā)生率。⑤給予留置針置管建立靜脈通路，加接三通或多通道聯(lián)系器，微泵注入、靜脈輸液、靜脈注射等方式及時(shí)用藥對(duì)癥治療，同時(shí)備好急救藥品與器材。

2.1.2 心理護(hù)理及健康宣教

因患者病程遷延時(shí)間長(zhǎng)且對(duì)疾病缺乏了解，病情危重，多臟器衰竭，隨時(shí)危及生命，難免有恐懼、焦躁心理。需向其及家屬講解手術(shù)目的、過(guò)程、預(yù)后及配合的注意事項(xiàng)，消除患者緊張情緒，減輕患者焦慮癥狀，患者出現(xiàn)病情變化時(shí)守候在患者身邊，以給其安全感。安慰、鼓勵(lì)患者，增強(qiáng)治療疾病的信心。若術(shù)前晚入睡困難，可遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜劑催眠。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 心電監(jiān)護(hù)監(jiān)測(cè)生命體征的護(hù)理

24 h持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，專(zhuān)有護(hù)士持續(xù)床旁監(jiān)護(hù)[2]術(shù)后持續(xù)監(jiān)測(cè)各項(xiàng)生命體征，密切關(guān)注病情變化，同時(shí)觀察心率失常及尿量。若出現(xiàn)嚴(yán)重房室傳導(dǎo)阻滯，出現(xiàn)阿-斯綜合征時(shí)，立即直流電除顫并準(zhǔn)備好物品，配合醫(yī)師進(jìn)行緊急臨時(shí)起搏器安置術(shù)。常詢(xún)問(wèn)患者有無(wú)心前區(qū)不適、頭部動(dòng)脈搏動(dòng)感等，并動(dòng)態(tài)觀察患者血壓，特別注意脈壓的大小及周?chē)苷?，并及時(shí)匯報(bào)并處理[3]。

2.2.2 穿刺部位的護(hù)理

患者的穿刺部位需要嚴(yán)格壓迫止血，直至松后不再有血液流出。穿刺部位用敷料膠布固定，加壓，不可太緊，以免引起皮膚破損，增加感染機(jī)會(huì)，需每日更換敷料，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌原則預(yù)防感染。術(shù)后局部沙袋壓迫4～6 h，注意觀察穿刺部位有無(wú)滲血、血腫。術(shù)側(cè)肢體血運(yùn)情況、皮溫、皮色是否正常，觀察足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況。同時(shí)使用抗生素聯(lián)合預(yù)防感染。

2.2.3 體位護(hù)理及活動(dòng)指導(dǎo)

患者術(shù)后回到病房絕對(duì)臥床24 h，右下肢伸直制動(dòng)12 h，要注意保暖，預(yù)防感冒，24 h后方可翻身及坐起休息，指導(dǎo)其逐步下床活動(dòng)，勿劇烈活動(dòng)，避免用力蹲起及屈伸肢體、大幅度抬高肢體等動(dòng)作，防止穿刺處破裂出血。若有條件可應(yīng)用Angio-Seal血管堵閉器，僅需臥床制動(dòng)2～4 h，可以顯著縮短患者術(shù)后患肢制動(dòng)時(shí)間和臥床時(shí)間，減少患者術(shù)后不適和并發(fā)癥發(fā)生率[4]。病情好轉(zhuǎn)后可適當(dāng)安排床上肢體活動(dòng)，防止長(zhǎng)期臥床引起靜脈血栓形成甚至肺栓塞。

2.2.4 飲食護(hù)理

給予低鹽、低脂、低熱量、高蛋白、高維生素的清淡易消化飲食，避免產(chǎn)氣的食物及辛辣刺激性食物；少量多餐，不宜過(guò)飽，限制水分和鈉鹽的攝入。

2.2.5 并發(fā)癥的護(hù)理

VSR封堵術(shù)后主要并發(fā)癥為殘余分流，易發(fā)溶血。殘余分流和溶血的發(fā)生與VSR較大，所用封堵器大和紅細(xì)胞碰撞封堵器造成機(jī)械損傷有關(guān)[5]，因此要密切觀察心律、尿量、尿色和生命體征的變化，重視患者主訴，正確識(shí)別各種心律失常的圖形，確保連續(xù)心電監(jiān)護(hù)質(zhì)量，有效地控制惡性心律失常的發(fā)生。

2.3 出院指導(dǎo)

積極配合用藥，術(shù)后3個(gè)月內(nèi)血管內(nèi)皮細(xì)胞不能完全覆蓋封堵器，封堵器處易有血栓形成，指導(dǎo)患者堅(jiān)持用抗凝藥并告知其抗凝的重要性。囑咐其定期復(fù)查肝腎功能、血小板與出凝血時(shí)間。同時(shí)避免出血的因素，如外傷、碰撞、摔跤、拳擊、挖鼻孔、用利器剔牙等，期間避免劇烈運(yùn)動(dòng)，多休息，注意保暖，避免感冒及減少出入公共場(chǎng)合等因素，降低感染呼吸道疾病的發(fā)生率。最后告知其再次發(fā)作應(yīng)急方案的處理步驟等，建議術(shù)后第1、3、6個(gè)月門(mén)診復(fù)查。

3 小 結(jié)

心梗后室間隔穿孔的血流動(dòng)力學(xué)異常與穿孔的面積、速度有關(guān)，患者可在幾小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)低血壓或心源性休克、嚴(yán)重的左右心力衰竭和新出現(xiàn)的雜音，通過(guò)采取合理，有針對(duì)性，個(gè)體化的精心護(hù)理以及及時(shí)有效的介入治療，可提高治療的成功率，減少相關(guān)感染及并發(fā)癥的發(fā)生，是保證手術(shù)成功、患者康復(fù)的關(guān)鍵。

[1] 陳在嘉,徐義樞,孔華宇.臨床冠心病學(xué)[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,1994:508-512.

[2] 韓雪,劉梅芳,支晨.房間隔缺損介入封堵術(shù)14例的術(shù)后護(hù)理[J].中國(guó)誤診學(xué),2011,11(11):2652.

[3] 劉瑩,韓雅玲,劉玉瑩.心臟病介入治療護(hù)理[M].北京:化學(xué)工業(yè)出版社,2007:124.

[4] 姜琳.冠脈介入術(shù)后封堵器和常規(guī)加壓止血的比較[J].中國(guó)民康醫(yī)學(xué)(上半月),2008,20(21):2477.

[5] 孔祥,清揚(yáng)榮,曾克將,等.Amplatzer室問(wèn)隔穿孔封堵器介入治療急性心肌梗死并發(fā)室間隔穿孔二例[J].中華醫(yī)學(xué)雜志,2005,85(3):216.

R473.5

B

1671-8194（2014）14-0336-02