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    彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤誤診2例分析

    2014-01-26 22:03:49吳理暉王曉喧
    關(guān)鍵詞:頜面彌漫性牙齦

    吳理暉 王曉喧

    (遼寧省沈陽(yáng)醫(yī)學(xué)院附屬四院口腔頜面外科,112700)

    ?誤診鑒戒錄?

    彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤誤診2例分析

    吳理暉 王曉喧

    (遼寧省沈陽(yáng)醫(yī)學(xué)院附屬四院口腔頜面外科,112700)

    通過(guò)對(duì)彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤誤診分析,總結(jié)彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤的診斷、鑒別診斷和治療方法。大B細(xì)胞淋巴瘤臨床表現(xiàn)有較多,應(yīng)提高對(duì)該病的認(rèn)識(shí)以及醫(yī)師的醫(yī)技水平,以達(dá)到早期診斷和治療和目的,以免誤診、誤治。

    大B細(xì)胞淋巴瘤;彌漫性;誤診;面部多間隙感染

    彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤(DLBCL)是成人淋巴瘤中最常見(jiàn)的一種類型,并且是一組臨床表現(xiàn)和預(yù)后等多方面具有很大異質(zhì)性的惡性腫瘤。其發(fā)病率占非霍奇金淋巴瘤(NHL)的31%~34%,在亞洲國(guó)家一般>40%。近幾年來(lái),該疾病在頭頸外科表現(xiàn)多為淋巴結(jié)型,表現(xiàn)為類似面部間隙感染的較罕見(jiàn),臨床診斷較困難,明確其診斷主要依靠細(xì)胞學(xué)檢查。我院于2010年1月—2013年1月,收治2例此類病例。現(xiàn)回顧性分析,為早期診治提供參考。

    1 臨床資料

    1.1 病例1

    1.1.1 病史 患者男,61歲。因左面頰部腫痛,伴左下后牙疼痛3個(gè)月入院。2010年3月因左下后牙疼痛、松動(dòng),疼痛加重時(shí)、呈持續(xù)性半側(cè)頭痛,影響進(jìn)食及睡眠。就診于當(dāng)?shù)乜谇辉\所,行37牙拔除術(shù)。術(shù)后1個(gè)月,患者自覺(jué)左面頰部腫脹,左下頜仍疼痛,再次就診于當(dāng)?shù)卦\所,給予抗生素靜滴(頭孢類)10 d,局部腫脹無(wú)改變。遂就診外院,診斷為頰間隙感染,繼續(xù)應(yīng)用抗生素治療12 d,局部繼續(xù)腫大,疼痛加重,牙創(chuàng)未愈。于2010年6月來(lái)我院就診,以左面部腫物收入院。入院后行頜面CT增強(qiáng)檢查,牙齦取病理,回報(bào)彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤。

    1.1.2 查體 一般情況良好,生命體征平穩(wěn),面部左右不對(duì)稱,左面部彌漫性腫脹,以左頰間隙,顳下及顳間隙腫脹明顯,皮膚色正常,皮溫略高。觸診,質(zhì)地硬,無(wú)壓痛。張口度正常,37牙創(chuàng)未愈。創(chuàng)周牙齦略充血。

    1.1.3 輔助檢查 頜面增強(qiáng)CT示:左面部彌漫性腫大,界限不清,左面部咀嚼肌結(jié)構(gòu)不清,達(dá)蝶篩隱窩,翼腭窩、咽旁間隙內(nèi)均見(jiàn)占位病變;未見(jiàn)顱骨及面頜骨吸收破壞。肺CT、腹部彩超及全身骨掃描檢查未見(jiàn)異常。

    1.1.4 治療 37牙齦取病理,回報(bào)彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤。行放射、化療、生物治療及營(yíng)養(yǎng)支持治療。

    1.1.5 結(jié)果 隨訪24個(gè)月,無(wú)復(fù)發(fā)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

    1.2 病例2

    1.2.1 病史 患者女,58歲。主訴因右面部腫痛6個(gè)月,伴張口受限,患側(cè)麻木入院。2010年3月患者因右面部疼痛,陣發(fā)性,刀割樣痛就診,伴右下頜部疼痛,就診于神經(jīng)內(nèi)科,診斷為三叉神經(jīng)痛,建議手術(shù)或射頻治療,同時(shí)給予止痛劑卡馬西平口服,患者疼痛暫緩解。于2010年4月初就診于山東某醫(yī)院,行射頻術(shù)治療三叉神經(jīng)痛,術(shù)后10 d,疼痛癥狀加重伴右面部腫痛、張口受限,來(lái)我院就診,診斷為右面部多間隙感染,收入病房。

    1.2.2 查體 頜面部不對(duì)稱,右面部廣泛性腫脹,右顳部、顳下、眶下、頰部、咬肌區(qū)腫脹明顯,右額紋消失,右眼瞼閉合不全,人中切跡左偏。右面部觸診,質(zhì)地較硬,無(wú)壓痛點(diǎn),無(wú)波動(dòng)感,無(wú)凹陷性水腫。張口重度受限,右下頜牙前庭溝隆起,牙齦充血,觸痛,無(wú)波動(dòng)感。

    1.2.3 輔助檢查 頜面CT平掃+增強(qiáng)示:右側(cè)面肌結(jié)構(gòu)不清,下頜骨、上頜骨有骨吸收。頭CT、肺CT、腹部彩超未見(jiàn)遠(yuǎn)處占位病變。

    1.2.4 治療 給予抗生素治療5 d,局部癥狀無(wú)改變。取牙齦腫脹位送病理,回報(bào)彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤。行化療、放射治療及營(yíng)養(yǎng)支持治療。

    1.2.5 結(jié)果 隨訪12個(gè)月,患者因放療反應(yīng)重,復(fù)發(fā)并遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

    2 討論

    彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤發(fā)病情況,男性多于女性,年齡分布>55歲多見(jiàn)。呈逐年增長(zhǎng)趨勢(shì)。發(fā)病因素常見(jiàn)病毒因素:文獻(xiàn)報(bào)道,與惡性淋巴瘤關(guān)系密切的病毒有人類皰疹病毒(EB病毒),人類T-細(xì)胞淋巴瘤/白血病病毒、人類皰疹病毒6型等[1]。此外,遺傳因素、飲食與紫外線照射等因素有關(guān)。

    發(fā)生在口腔頜面部者多為結(jié)外型,而且以非霍奇金淋巴瘤常見(jiàn)。結(jié)外型早期臨床表現(xiàn)常常單發(fā)于牙齦、腭部、舌根部、頰部、頜骨、上頜竇、鼻咽部、頦部等處。臨床表現(xiàn)呈多樣性,炎癥、壞死、水腫、腫塊等。常引起相應(yīng)癥狀,局部出血、疼痛、鼻阻塞、咽痛、吞咽困難、中耳炎、面頸部腫脹等。少數(shù)結(jié)內(nèi)型者常多發(fā)性,淺表淋巴結(jié)腫大,腫大淋巴結(jié)可孤立存在,大小不一,活動(dòng),質(zhì)地韌,無(wú)壓痛,皮膚色正常,以后互相融合成團(tuán),活動(dòng)受限。組織病理見(jiàn)細(xì)胞核呈圓形、鋸齒狀或不規(guī)則折疊,染色質(zhì)空泡狀或粗顆粒狀,常有核仁,大小不等、嗜堿或嗜酸性、一個(gè)或多個(gè)。胞漿中等量或豐富,可透明、淡染或嗜雙色。細(xì)胞免疫組化彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤HLA-DR常常陽(yáng)性,Ki-67的表達(dá)陽(yáng)性。

    2.1 誤診原因分析 臨床相似:病程初期根據(jù)牙痛史,放射性頭痛史,面部腫大不對(duì)稱等癥狀和體征,臨床一般很難下淋巴瘤的診斷。通常診斷為牙源性面部間隙感染,應(yīng)用抗生素治療暫時(shí)縮小,而不久又復(fù)發(fā),拔出疼痛牙,發(fā)現(xiàn)牙創(chuàng)遷延不愈合。本文2例患者,起病隱匿,進(jìn)展迅速,無(wú)淺表淋巴結(jié)腫大、無(wú)發(fā)熱、盜汗、消瘦等淋巴結(jié)特征,輔助檢查不到位等,先后誤診為面部多間隙感染及間隙感染伴三叉神經(jīng)痛及面癱。

    2.2 診斷 診斷依據(jù)包括臨床表現(xiàn)、影像學(xué)和病理檢查。增強(qiáng)CT、磁共振能比較正確地反應(yīng)病變部位和范圍;PET-CT可幫助準(zhǔn)確分期和評(píng)價(jià)療效。典型病理表現(xiàn)是腫瘤組織彌漫性破壞淋巴結(jié)或界外組織的正常結(jié)構(gòu),瘤細(xì)胞體積大,胞漿常嗜堿性,核大,泡狀,核仁明顯,表達(dá)多種全B細(xì)胞標(biāo)記物,如CD19、CD20、CD22、CD79a和BSAP。

    2.3 鑒別診斷 淋巴結(jié)腫大型應(yīng)注意與淋巴結(jié)核、淋巴結(jié)炎及其他惡性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移相鑒別;發(fā)生在面部應(yīng)與牙源性間隙感染相鑒別。本文2例患者病程初期沒(méi)有進(jìn)行必要的相關(guān)檢查,地方醫(yī)院臨床經(jīng)驗(yàn)不足,對(duì)該病認(rèn)識(shí)不清,延誤診治。

    2.4 治療及預(yù)后 包括手術(shù)、放療、化療及靶向治療(美華羅)、外周血干細(xì)胞移植等。重視營(yíng)養(yǎng)支持治療及合并并發(fā)癥的治療。絕大部分惡性淋巴瘤患者經(jīng)適當(dāng)?shù)闹委煻伎色@得近期緩解。患者5年生存率,Ⅰ~Ⅱ期達(dá)到95%,Ⅲ~Ⅳ期達(dá)80%。

    總之,對(duì)于彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤,首先要注重早期確診,這是治愈的關(guān)鍵。

    [1] 張志愿.口腔頜面腫瘤學(xué)[M].濟(jì)南:山東科學(xué)技術(shù)出版社,2004:461-466.

    [2] 張文書(shū),路名芝,劉勇.彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤的研究現(xiàn)狀[J].贛南醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2006,26(1):134-137.

    [3] 張軍,殷鐵軍,胡長(zhǎng)耀.老年彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤1例分析[J].2006,24(6):4853-4853.

    [4] Steven HS. WHO Classification of tumors of haematopoietic and lymphoid tissues[M]. 4th ed. France: International Agency for Research on Cabcer (IARC), 2009: 234.

    1672-7185(2014)06-0057-02

    10.3969/j.issn.1672-7185.2014.06.033

    2014-1-22)

    R733

    A

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