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    肱骨髁上骨折86例治療分析

    2014-01-26 22:03:49茹慶彪
    關(guān)鍵詞:夾板克氏肘關(guān)節(jié)

    茹慶彪

    (河南省鶴壁市中醫(yī)院外科,458030)

    肱骨髁上骨折86例治療分析

    茹慶彪

    (河南省鶴壁市中醫(yī)院外科,458030)

    目的 探討肱骨髁上骨折的治療方法及療效。方法 選擇2008年12月—2012年12月收治的肱骨髁上骨折86例,根據(jù)骨折情況,采用手法整復(fù)高分子夾板外固定36例、手法整復(fù)克氏針交叉固定及高分子夾板固定32例、切開復(fù)位交叉克氏針固定加高分子夾板固定18例,后期應(yīng)用支具固定。結(jié)果 隨訪10~36個(gè)月,本組病例全部愈合,優(yōu)良率95.34%。結(jié)論 肱骨髁上骨折應(yīng)根據(jù)骨折類型、移位情況、腫脹程度及有無血管神經(jīng)損傷采取相應(yīng)的治療方法,以取得更好的治療效果。

    肱骨髁上骨折;復(fù)位固定;克氏針;高分子夾板;支具

    肱骨髁上骨折是兒童常見的骨折,占兒童肘關(guān)節(jié)骨折的50%~70%,如不及時(shí)處理或處理不當(dāng)易遺留肘內(nèi)、外翻畸形和創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎,嚴(yán)重的可引起Volkmann缺血性肌攣縮畸形[1]。2008年9月—2012年9月,采用手法整復(fù)高分子夾板外固定、手法復(fù)位經(jīng)皮交叉克氏針固定配合高分子夾板固定、切開復(fù)位交叉克氏針固定及高分子夾板固定,后期應(yīng)用支具固定治療肱骨髁上骨折86例,療效滿意。現(xiàn)報(bào)告如下。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料 本組86例中,男58例、女28例;年齡5~14歲。伸直型78例、屈曲型8例;右側(cè)56例、左側(cè)30例。受傷到整復(fù)或手術(shù)時(shí)間為3 h~5 d,合并肱動(dòng)脈正中神經(jīng)受壓、輕度挫傷2例,肱動(dòng)脈損傷3例,肱靜脈損傷4例,正中神經(jīng)損傷2例。

    1.2 治療方法 全麻或臂叢麻醉,C臂透視下手法整復(fù)高分子夾板固定36例;全麻或臂叢麻醉下,手法復(fù)位,C臂透視下經(jīng)皮克氏針交叉固定32例,輔以高分子夾板固定;切開復(fù)位交叉克氏針固定18例,輔以高分子夾板固定。

    1.2.1 手法復(fù)位高分子夾板固定組 對(duì)骨折程度較輕、移位少、較穩(wěn)定的肱骨髁上骨折,在全麻或臂叢麻醉,C臂透視下,取仰臥位,一助手固定上臂,另一助手握住前臂拔伸牽引,糾正重疊移位,術(shù)者用擠壓、扳正、回旋手法徹底糾正側(cè)方移位及旋轉(zhuǎn)移位,然后再用端提捺正手法矯正前后移位。C臂透視檢查對(duì)位對(duì)線良好后伸直型骨折曲肘位90~100?高分子夾板固定,屈曲型骨折曲肘位40~50?固定。

    1.2.2 手法復(fù)位經(jīng)皮克氏針固定組 對(duì)骨折程度較重、移位明顯、相對(duì)穩(wěn)定的肱骨髁上骨折,在全麻或臂叢麻醉,C臂透視下,取仰臥位,復(fù)位方法同上,C臂透視檢查對(duì)位對(duì)線良好。曲肘位經(jīng)皮自肱骨外髁與肱骨縱軸成45?度角斜向內(nèi)上方鉆入直徑2 mm的克氏針至骨折近端骨干內(nèi)測微透骨皮質(zhì),然后再從肱骨內(nèi)髁經(jīng)皮與肱骨縱軸成45?角斜向外上方鉆入直徑2 mm的克氏針至骨折近端骨干微透骨皮質(zhì)。再次C臂檢查骨折對(duì)位對(duì)線良好后,將針尾折彎剪斷埋入皮下,高分子夾板固定。

    1.2.3 切開復(fù)位克氏針固定組 對(duì)骨折程度重、移位較多、局部腫脹重的不穩(wěn)定型肱骨髁上骨折或疑有血管神經(jīng)損傷者,在全麻或臂叢麻醉下行切開復(fù)位,交叉可氏針內(nèi)固定。一般采用后內(nèi)測切口,顯露尺神經(jīng)并予以保護(hù)后,再顯露骨折斷端及肱骨內(nèi)外髁,清理血腫及骨折斷端后將骨折解剖復(fù)位。然后,由肱骨外、內(nèi)髁分別鉆入克氏針交叉固定。疑有肱動(dòng)靜脈、正中神經(jīng)損傷者,采用肘前切口,先探查肱動(dòng)脈及正中神經(jīng),再行骨折內(nèi)固定。本組中有2例疑有血管神經(jīng)損傷,經(jīng)探查均為骨折端壓迫輕度挫傷所致,1例切開神經(jīng)外膜減壓,1例受壓處局部松解,術(shù)后3周均恢復(fù)。3例肱動(dòng)脈損傷切除損傷處端端吻合,4例肱靜脈損傷2例行端端吻合,2例行縫合修補(bǔ)。術(shù)后循環(huán)恢復(fù)正常。2例正中神經(jīng)損傷均為挫裂傷,行神經(jīng)束吻合修復(fù),術(shù)后半年基本恢復(fù)正常。內(nèi)固定術(shù)畢,用高分子夾板輔助固定肘關(guān)節(jié)屈曲90?位。

    1.2.4 術(shù)后處理 固定后三角巾懸吊制動(dòng),患肢抬高以利靜脈回流減輕肢體腫脹,手法復(fù)位經(jīng)皮交叉克氏針固定組手術(shù)當(dāng)日應(yīng)用抗生素,切開復(fù)位交叉克氏針固定組于手術(shù)當(dāng)日及術(shù)后1 d應(yīng)用抗生素預(yù)防感染,補(bǔ)充鈣劑,術(shù)后2周去除夾板,改用上臂支具固定,每天適度調(diào)整肘關(guān)節(jié)曲肘角度,以防關(guān)節(jié)僵硬及肘內(nèi)外翻畸形。手法復(fù)位高分子夾板固定組3周去除夾板,改用支具固定,每天適度調(diào)整肘關(guān)節(jié)曲肘角度,5周去除支具固定,逐步鍛煉肘關(guān)節(jié)功能。手法復(fù)位經(jīng)皮克氏針交叉固定組及切開復(fù)位交叉克氏針固定組4周去除支具固定,逐步鍛煉肘關(guān)節(jié)功能。有血管神經(jīng)損傷者,加用活血抗凝、營養(yǎng)神經(jīng)藥物促進(jìn)恢復(fù)。

    1.3 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 雙側(cè)肘關(guān)節(jié)比較,治療結(jié)果分為:①優(yōu),肘關(guān)節(jié)伸屈活動(dòng)受限<10?,肘內(nèi)翻<5?;②良,肘關(guān)節(jié)伸屈活動(dòng)受限10~20?,肘內(nèi)翻5~10?;③可,肘關(guān)節(jié)伸屈受限21~30?,肘內(nèi)翻11~15?;④差,肘關(guān)節(jié)伸屈活動(dòng)受限>30?,肘內(nèi)翻>15?[2]。

    2 結(jié)果

    本組86例肱骨髁上骨折均經(jīng)隨訪10~36個(gè)月,平均18個(gè)月,全部愈合。其中優(yōu)75例,占87.2 %;良7例,占8.13%;可4例,占4.65%,優(yōu)良率95.34%。

    3 討論

    肱骨髁上骨折多發(fā)生于兒童,以伸直型肱骨髁上骨折居多,骨折多由間接暴力引起,肱骨下端扁而寬,前有冠狀窩,后有鷹嘴窩,兩窩之間僅有一薄的骨質(zhì),固肱骨髁上易發(fā)生骨折,肱骨干軸線與肱骨髁軸線有30~50?的前傾角,前臂完全旋后時(shí)前臂與上臂之間有10~15?的提攜角,肱骨髁上骨折在手法復(fù)位時(shí)要注意保留。肱動(dòng)脈及正中神經(jīng)從上臂的下段內(nèi)側(cè)逐漸轉(zhuǎn)向肘窩部前側(cè),由肱二頭肌腱膜下進(jìn)入前臂,因此肱骨髁上骨折有可能損傷或擠壓肱動(dòng)脈及正中神經(jīng)引起前臂缺血及感覺障礙。在肱骨髁內(nèi)側(cè)有尺神經(jīng),外側(cè)有橈神經(jīng),均可在肱骨髁上骨折的側(cè)方移位時(shí)受損傷。如處理不當(dāng)易引起缺血性肌攣縮或肘內(nèi)外翻畸形、肘關(guān)節(jié)屈伸障礙及前臂和手的感覺運(yùn)動(dòng)障礙等并發(fā)癥[3]。

    手法復(fù)位高分子夾板固定治療肱骨髁上骨折,具有損傷小、痛苦少等優(yōu)點(diǎn)[4],適于骨折程度較輕、移位較少、復(fù)位后較穩(wěn)定的骨折。在復(fù)位時(shí)要在臂叢麻醉或全麻下進(jìn)行,在C臂監(jiān)控下,手法復(fù)位不要求完全解剖復(fù)位,但要充分糾正側(cè)方移位及旋轉(zhuǎn)移位,注意保留前傾角及提攜角,慎防肘內(nèi)翻的發(fā)生,C臂檢查對(duì)位對(duì)線良好后用高分子夾板曲肘90~100?位(伸直型)、40~50?位固定(屈曲型)。手法復(fù)位時(shí),動(dòng)作要輕柔、準(zhǔn)確,避免反復(fù)整復(fù),加重局部損傷,影響骨折愈合[5]。如骨折復(fù)位后不穩(wěn)定,可加用經(jīng)皮克氏針固定。

    對(duì)骨折程度較重,骨折手法復(fù)位后相對(duì)穩(wěn)定的肱骨髁上骨折,在C臂監(jiān)控下經(jīng)皮由肱骨內(nèi)外髁鉆入直徑2 mm的克氏針交叉固定于骨折近端的骨干上,再用高分子夾板曲肘90?位固定。其優(yōu)點(diǎn)是手術(shù)創(chuàng)傷小,不用切開組織及剝離骨膜,固定牢固,有利于骨折愈合[6]。對(duì)骨折程度重、移位較多,局部腫脹重,或疑有血管神經(jīng)損傷者,如手法復(fù)位易加重軟組織損傷,復(fù)位困難,難以達(dá)到理想復(fù)位,且易引起前臂骨筋膜室綜合征,宜行切開復(fù)位交叉克氏針固定,既能使骨折解剖復(fù)位,又能清理血腫及探查修復(fù)血管神經(jīng)損傷。直視下交叉克氏針固定,術(shù)后用高分子夾板曲肘90?位固定。其優(yōu)點(diǎn)是對(duì)位好、固定牢固、效果確切[7],不易引起前臂骨筋膜室綜合征;缺點(diǎn)是切開軟組織剝離骨膜,加重了軟組織損傷,骨愈合相對(duì)稍慢,有可能引起切口感染等。

    手法復(fù)位、手法復(fù)位經(jīng)皮克氏針交叉固定和切開復(fù)位交叉克氏針固定均難以達(dá)到堅(jiān)強(qiáng)固定,因此需加用外固定加強(qiáng)固定效果,我們采用高分子夾板外固定,具有固定效果好、清潔、輕便、不影響X光檢查等優(yōu)點(diǎn)。術(shù)后早期功能鍛煉對(duì)改善患肢功能及循環(huán)有良好的作用,術(shù)后1 d指導(dǎo)患者進(jìn)行手指及手腕功能鍛煉,改善循環(huán),減輕肢體腫脹??耸厢樄潭ńM2周后去除高分子夾板固定,改用支具固定,每天適度調(diào)整肘關(guān)節(jié)曲肘角度,以防肘關(guān)節(jié)僵硬及肘內(nèi)外翻畸形,4周后去除支具,逐步鍛煉肘關(guān)節(jié)功能。手法復(fù)位高分子夾板固定組3周后去除高分子夾板固定,改用支具固定,每天適度調(diào)整肘關(guān)節(jié)曲肘角度,5周后去除支具固定,逐步鍛煉肘關(guān)節(jié)功能,防止肘關(guān)節(jié)僵硬,促進(jìn)恢復(fù)。

    肱骨髁上骨折以伸直型髁上骨折居多,容易出現(xiàn)血管神經(jīng)受壓或損傷,加上損傷后的組織反應(yīng),均會(huì)影響遠(yuǎn)端肢體的循環(huán),加重前臂腫脹,嚴(yán)重者可導(dǎo)致前臂骨筋膜室綜合征,治療上要密切觀察前臂有無高張力腫脹、手指主動(dòng)活動(dòng)障礙、被動(dòng)活動(dòng)劇烈疼痛、橈動(dòng)脈捫不清、手指皮溫降低及感覺異常,高度警惕這些情況,一旦發(fā)現(xiàn),及時(shí)采取有效措施,包括去除外固定,應(yīng)用擴(kuò)血管藥物或切開前臂深筋膜減壓等,以防引起缺血性肌攣縮[8]。

    手法復(fù)位外固定、手法復(fù)位交叉克氏針固定加外固定及切開復(fù)位交叉克氏針固定加外固定3種方法治療肱骨髁上骨折各有利弊,本組86例肱骨髁上骨折按骨折程度、移位情況、局部腫脹程度及有無合并血管神經(jīng)損傷分別采用不同復(fù)位及手術(shù)固定方式治療,輔以高分子夾板固定,術(shù)后早期功能鍛煉,后期應(yīng)用支具固定,有效改善了前臂循環(huán),并發(fā)癥及后遺癥少,無一例發(fā)生骨筋膜室綜合征,效果良好,優(yōu)良率95.34%,均順利愈合。筆者認(rèn)為,肱骨髁上骨折應(yīng)按其骨折程度、移位情況、局部腫脹程度及有無血管神經(jīng)損傷采取相應(yīng)的治療方法,方能減少并發(fā)癥和后遺癥的發(fā)生,取得更好的治療效果。

    [1] 王運(yùn)才,戴文達(dá).克氏針交叉內(nèi)固定治療肱骨髁上骨折的療效分析[J].中國臨床醫(yī)學(xué),2012,19(3):268.

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    [3] 王黎曉.手法復(fù)位結(jié)合中藥熏洗治療伸直型肱骨髁上骨折76例療效分析[J].浙江創(chuàng)傷外科,2012,17(5):654.

    [4] 蒲江強(qiáng).手法復(fù)位夾板外固定配合中藥內(nèi)服治療肱骨髁上骨折的療效觀察[J].黑龍江中醫(yī)藥,2011,40(5):35.

    [5] 黃國偉.手法復(fù)位聯(lián)合中藥治療肱骨髁上骨折72例臨床觀察[J].臨床合理用藥,2011,4(8A):133.

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    [8] 吳在德,吳肇漢.外科學(xué)[M].7版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:751-753.

    1672-7185(2014)06-0032-03

    10.3969/j.issn.1672-7185.2014.06.018

    2013-12-23)

    R68

    A

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