糖尿病腎病中醫(yī)用藥規(guī)律初探

王金菊， 陳 璐,吳紅麗

(1.河南省中醫(yī)院，鄭州 450003; 2.北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京 100029;3.黑龍江省農(nóng)墾總局九三分局中心醫(yī)院，黑龍江 嫩江 161441)

糖尿病腎病是糖尿病導(dǎo)致死亡的重要原因，作為糖尿病最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，臨床對(duì)糖尿病腎病進(jìn)行研究和治療具有重要意義[1]。中醫(yī)治療糖尿病腎病目前尚無(wú)統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)和療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，故本文從多個(gè)角度分析糖尿病腎病的中醫(yī)用藥方法，旨在為臨床治療該病提供參考，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 以中醫(yī)為基礎(chǔ)，結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理論指導(dǎo)臨床用藥

1.1 胰

胰腺?gòu)纳砉δ苌峡磳儆谥嗅t(yī)“脾”的范疇。中醫(yī)“精氣”的內(nèi)容包含糖、脂肪、蛋白質(zhì)等營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)?！捌ⅰ钡闹饕δ苁恰吧⒕?，可以消化、吸收和利用胰腺外分泌細(xì)胞分泌的胰脂肪酶、胰淀粉酶、胰蛋白酶等。減弱這些酶的作用，機(jī)體得不到足夠的營(yíng)養(yǎng)，氣血生化不足，就會(huì)造成脾虛現(xiàn)象，使胰分泌胰島素的功能失調(diào)。胰島素作為糖原分解與合成的必要環(huán)節(jié)，一旦缺失糖就得不到利用，機(jī)體內(nèi)脂肪和蛋白質(zhì)的分解增加，導(dǎo)致形體逐漸消瘦。因此，補(bǔ)“脾”可以促進(jìn)機(jī)體利用營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，促進(jìn)機(jī)體胰腺分泌胰島素，黨參、黃芪、茯苓、白術(shù)等都有補(bǔ)“脾”的作用。脂肪和蛋白質(zhì)的分解增加會(huì)使乳酸和酮體堆積，機(jī)體變生邪熱，應(yīng)清熱養(yǎng)陰，桑白皮、地骨皮、知母、苦瓜等有此療效。

1.2 脾

脾主運(yùn)化，脾的作用相當(dāng)于胰腺的外分泌功能，其物質(zhì)基礎(chǔ)包括胰島素在內(nèi)的各種酶[2]。糖尿病患者的胰島β細(xì)胞不能產(chǎn)生足夠的胰島素，胰島素絕對(duì)或相對(duì)不足，會(huì)導(dǎo)致脾不能很好地運(yùn)化水谷精微，出現(xiàn)以脾虛為主的糖尿病癥狀。相關(guān)研究結(jié)果證明，采用益氣健脾的治療方法能增加胰島β細(xì)胞的數(shù)目，恢復(fù)胰島β細(xì)胞的功能[3]，反過(guò)來(lái)也說(shuō)明糖尿病的病機(jī)里有脾虛的因素。體質(zhì)偏胖的患者常見(jiàn)胰島素受體與受體后缺乏，臨床表現(xiàn)有氣虛和痰濕，治療時(shí)以補(bǔ)氣化痰為主，常用方劑有二陳湯和六君子湯。

1.3 糖自穩(wěn)調(diào)節(jié)與中醫(yī)陰陽(yáng)平衡

胰島素是降糖激素，胰升血糖素、生長(zhǎng)激素、腎上腺素等是升糖激素。降糖激素、升糖激素相當(dāng)于中醫(yī)的陰、陽(yáng)。糖、脂肪、蛋白質(zhì)在正常情況下保持相對(duì)的動(dòng)態(tài)平衡有賴于二者的調(diào)節(jié)。當(dāng)機(jī)體遇到應(yīng)激、精神創(chuàng)傷等情況時(shí)，易發(fā)生低血糖或高血糖癥，低血糖時(shí)機(jī)體表現(xiàn)為氣虛、陽(yáng)虛征象，高血糖時(shí)機(jī)體是陽(yáng)熱、火盛征象。臨床治療時(shí)應(yīng)具體分析各征象出現(xiàn)的原因，仔細(xì)觀察分析病情，舒張、緩和氣血，祛除體內(nèi)瘀滯，令體內(nèi)氣機(jī)通暢、血?dú)膺\(yùn)達(dá)，逐漸恢復(fù)機(jī)體的和氣、健康。柴胡疏肝散有疏肝理氣的作用，用于治療由情志因素引起的病證；逍遙散有疏肝截郁清熱的作用，用于氣郁化火；二術(shù)二陳湯有燥濕化痰作用，用于痰濕內(nèi)蘊(yùn)；黃連溫膽湯、栝樓貝母半夏丸有清熱化痰的作用，用于痰郁化熱；血府逐瘀湯有活血化瘀的作用，用于血瘀者；涼血解毒湯有化瘀清熱的作用，用于瘀血化熱。

1.4 糖脂代謝紊亂

血糖和脂肪在體內(nèi)堆積形成高糖、高脂，可導(dǎo)致慢性糖中毒、肥胖癥、脂肪肝、高脂血癥等，屬于中醫(yī)學(xué)“痰濕”、“瘀濁”范疇。產(chǎn)生的有害物質(zhì)在人體內(nèi)停留的時(shí)間太久會(huì)阻礙脾胃運(yùn)化、氣血運(yùn)行，臨床治療以化痰祛濁解毒、活血涼血排毒的方法促進(jìn)體內(nèi)有毒物質(zhì)的代謝。用藥時(shí)常添加金銀花、生地黃、玄參、紫草、赤芍、茵陳、車前子、連翹、黃連、澤蘭、大黃、魚腥草等藥物。

1.5 胰島病變

I型糖尿病常常有上呼吸道感染史，起病是由于胰腺的炎癥，胰島和胰島功能受損，胰島素的分泌受阻，胰島素絕對(duì)不足或缺乏。I型糖尿病早期，若有表現(xiàn)為熱象為主的上呼吸道感染癥狀，應(yīng)該使用清熱、解毒、養(yǎng)陰的藥物，以消除炎癥，保護(hù)胰腺，常用藥物有知母、麥門冬、玄參、金銀花、生地黃、連翹、生石膏、蒲公英。中期用藥較復(fù)雜，陰虛為主者用太子參、玉竹、麥門冬、生地黃、天花粉、玄參、黃精等養(yǎng)陰、清熱；兼有熱盛者佐用清熱藥；兼有瘀血者佐用活血藥。后期胰島素分泌很少，出現(xiàn)絕對(duì)不足，機(jī)體陰陽(yáng)兩虛或者氣陰兩虛，應(yīng)該補(bǔ)養(yǎng)氣血、陰陽(yáng)雙補(bǔ)或者益氣養(yǎng)陰，恢復(fù)機(jī)體的功能狀態(tài)，增加胰島素的分泌，常用藥物有麥門冬、當(dāng)歸、黃精、山藥、五味子、黃芪、黨參。腎陽(yáng)虛癥狀較明顯時(shí)加用鹿茸、菟絲、肉蓯蓉子、巴戟天等；腎陰虛癥狀較明顯時(shí)加用熟地黃、龜板膠、山茱萸、女貞子、枸杞子等。

2型糖尿病除根據(jù)上述辨證用藥治療外，還可以選擇促胰島素分泌的藥物如黨參、黃芪；若有微循環(huán)障礙可選用當(dāng)歸、三七、丹參、赤芍、桃仁等活血化瘀；若出現(xiàn)胰腺纖維化或淀粉樣變，宜選用貝母、夏枯草、牡丹皮、生牡蠣、皂角刺等軟堅(jiān)散結(jié)，黃連、土茯苓、大黃等可以提高周圍組織對(duì)胰島素的敏感性，改善胰島素抵抗。

2 以辨證論治指導(dǎo)臨床用藥

2.1 滋養(yǎng)肝腎法

用于糖尿病腎病早期肝腎陰虛者或氣陰兩虛但以陰虛為主者，選用一貫煎合二至丸、杞菊地黃湯、桑麻丸、歸芍地黃湯[4]等加減治療。

2.2 健脾益腎法

用于糖尿病腎病早期脾腎氣虛者，選用七味白術(shù)散、參苓白術(shù)散加菟絲子、補(bǔ)骨脂治療。合用玉屏風(fēng)散治療自汗，合用川牛膝、狗脊治療腰膝冷痛，合用防己地黃湯或防己茯苓湯治療下肢水腫，加砂仁、蔻仁治療納少腹脹，合用苓桂術(shù)甘湯、葶藶大棗瀉肺湯等治療心悸氣促。

2.3 益氣養(yǎng)陰法

該法用于糖尿病腎病氣陰兩虛或糖尿病腎病早期者，選用參芪地黃湯治療。腎氣虛時(shí)常兼有脾氣虛、肺氣虛或肺脾氣虛，腎陰虛時(shí)常兼有肝陰虛、肺陰虛、心陰虛或脾陰虛等。加用丹參、澤蘭、紅花治療兼瘀血者，加用木香、檳榔、陳皮、大腹皮治療兼氣滯者，加用紅參另煎兌服治療氣虛明顯者，加用黃芪、石斛治療陰虛明顯者，加用仙茅、淫羊藿等治療兼陽(yáng)虛者，加用抽葫蘆、防己、車前子、冬葵子、冬瓜皮治療兼下肢腫者，加用白花蛇舌草、石韋治療兼濕熱者，加用生大黃或大黃灌腸治療兼濁毒者，加金銀花、天葵子、敗醬草、蒲公英、野菊花等治療有癰疽者，加用黃芩、黃連、黃柏治療尿中有酮體者，加用當(dāng)歸、菊花等治療合并周圍神經(jīng)病變者。

2.4 陰陽(yáng)雙補(bǔ)法

該法用于晚期糖尿病腎病陰陽(yáng)兩虛者，治療用藥為桂附地黃湯。濟(jì)生腎氣湯治療兼水濕者，以紅參另煎兌服治療貧血明顯者，加用生大黃治療濁毒盛者。

2.5 祛風(fēng)散熱法

用于糖尿病腎病風(fēng)寒化熱或外感風(fēng)熱的患者，治療方法為銀翹散加減治療。銀翹湯治療陰虛者，合用銀蒲玄麥甘桔湯、升降散治療咽痛者，按照藥性結(jié)合應(yīng)用五味消毒飲和黃連解毒湯治療熱毒甚者。

2.6 清熱利濕法

用于兼有濕熱的糖尿病腎病患者，治療時(shí)以扶正、清熱為主。貝母栝樓散、杏仁滑石湯、五麻散、石韋散、三仁湯、蒿芩等都有清熱的作用。

2.7 滲利水濕法

用于糖尿病腎病兼有水濕者。扶正方中加牛膝、車前子可以滲利水濕，用于治療僅下肢浮腫者，但若是糖尿病腎病患者水腫嚴(yán)重則應(yīng)先滲利水濕或用己椒藶黃丸、疏鑿飲子前后分消；防己黃芪湯合大橘皮湯、防己茯苓湯用于治療脾虛明顯者；血瘀患者用桂枝茯苓丸和當(dāng)歸芍藥散加減治療；水凌心肺患者用苓桂術(shù)甘湯合葶藶大棗瀉肺湯治療。

2.8 理氣開(kāi)郁法

糖尿病腎病患者焦慮憂郁、情緒波動(dòng)，或濕熱、水濕、瘀血等致氣機(jī)受阻，由此導(dǎo)致氣郁。理氣開(kāi)郁法于扶正方中加入調(diào)理氣機(jī)的藥物治療糖尿病腎病兼有氣郁者。越鞠丸、柴胡疏肝散、逍遙散、四逆散等藥物的作用是理氣開(kāi)郁。

2.9 活血化瘀法

用于糖尿病腎病合并其他血管病變或瘀血癥狀嚴(yán)重的患者，用藥治療的方法為血府逐瘀湯、桃仁四物湯、桂枝茯苓丸、桃核承氣湯等加減治療。

2.10 泄?jié)峤舛痉?/h3>

用于糖尿病腎病終末期，患者常有濁毒彌漫、陰陽(yáng)俱虛，輕者泄?jié)嶂委煏r(shí)宜扶正方中加入大黃，重者可配合大黃穿心蓮方、大黃牡蠣方等肛門點(diǎn)滴或煎汁灌腸。

3 討論

近年來(lái)，我國(guó)的現(xiàn)代科學(xué)研究在治療糖尿病腎病方面取得了很好的發(fā)展，但是中醫(yī)關(guān)于該病的研究似乎停留在一方一藥的治療，因此充分認(rèn)識(shí)糖尿病腎病的多種病因，研究疾病的多因性和辨證治療方法對(duì)于臨床治療糖尿病腎病具有重要的意義[5]。

以上論述的各法既可以單獨(dú)應(yīng)用，也可以根據(jù)具體的情況多種方法合用，隨證治之，靈活進(jìn)行用藥，可以提高臨床療效。

[1] 岳曉利. 糖尿病并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理[J].內(nèi)蒙古中醫(yī)藥，2012，(6)：152-153.

[2] 孫立，鄭博慶，朱秉匡.脾腎兩虛、痰瘀互結(jié)與糖尿病發(fā)病機(jī)理的探討[J].時(shí)珍國(guó)醫(yī)國(guó)藥，2005(9)：912-914.

[3] 李曉霞. 益氣養(yǎng)陰清胃方改善胰島 β 細(xì)胞功能的臨床觀察[J]. 內(nèi)蒙古中醫(yī)藥，2013，32(7):21-23.

[4] 黃柳鶯，張娟娟. 中藥腎區(qū)離子導(dǎo)入治療糖尿病腎病的臨床觀察[J]. 中國(guó)現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2011，5(20): 52-53.

[5] 廖丹平. 146 例糖尿病腎病腎功能不全患者中醫(yī)辨證論治療的臨床研究[J]. 醫(yī)學(xué)信息(上旬刊)，2010，23(16): 2625-2626.