從證治變遷探析真心痛證治規(guī)律

蘇潤(rùn)澤

(山西中醫(yī)學(xué)院，太原 030024)

真心痛是指心臟本身病損所致的一種病證，病位在“兩乳之中，鳩尾之間”，即膻中部位以及左胸部疼痛為主要臨床表現(xiàn)，多發(fā)于寒冷天氣或早晨6點(diǎn)至中午12點(diǎn)。其誘因以飽餐、重體力活動(dòng)、情緒過(guò)于激動(dòng)、用力大便以及休克、脫水、出血或嚴(yán)重的心律失常多見，約2/3以上的真心痛患者在發(fā)病前往往有先兆癥狀。真心痛先兆表現(xiàn)為胸骨后或心前區(qū)劇烈疼痛前數(shù)日有胸部不適、活動(dòng)時(shí)心悸、憋氣、頭暈、煩躁等，在心肌梗死發(fā)生后這些癥狀被認(rèn)為是先兆表現(xiàn)。真心痛先兆開始并不十分嚴(yán)重，容易被醫(yī)患雙方忽視，造成醫(yī)者的誤診、漏診，甚至治療時(shí)機(jī)的延誤。因此，提高對(duì)真心痛先兆征的認(rèn)識(shí)，及早采取相應(yīng)的防治措施阻止和延緩病情發(fā)展，可免除真心痛之虞。真心痛先兆與真心痛既有區(qū)別又有聯(lián)系。區(qū)別在于癥狀輕重不同，造成的危害不同;聯(lián)系在于病因病機(jī)基本相同或相似，真心痛先兆治療不及時(shí)，可發(fā)展為真心痛。我們認(rèn)為真心痛先兆是真心痛發(fā)展的一個(gè)階段，故深入研究真心痛的病因病機(jī)，提高對(duì)真心痛的識(shí)別能力，采取更為有效的治療方法，可降低其發(fā)病率和致死率，這已成為當(dāng)前醫(yī)學(xué)界的重要課題。

1 唐宋時(shí)期從“外”立論，首開分型論治先河

我國(guó)古代醫(yī)籍中沒(méi)有冠心病病名，依據(jù)其典型的臨床表現(xiàn)多將其歸屬于中醫(yī)“胸痹”、“心痛”、“真心痛”等范疇?！端貑?wèn)·標(biāo)本病傳論》有“心病，先心痛”之謂，最早認(rèn)識(shí)到心痛與心相關(guān)。《素問(wèn)·臟氣法時(shí)論》中進(jìn)一步描述了癥狀:“心病者，胸中痛，脅支滿，脅下痛，膺背肩胛間痛，兩臂內(nèi)痛?！闭嫘耐吹挠涊d最早見于《靈樞·厥病》曰:“真心痛，手足青至節(jié)，心痛甚，旦發(fā)夕死，夕發(fā)旦死”，是對(duì)冠心病急性心肌梗死并發(fā)休克及病情轉(zhuǎn)歸與預(yù)后的描述，第一次指出真心痛之疼痛程度較劇烈，造成的危害更嚴(yán)重，而心前區(qū)疼痛即是真心痛之先兆，而痛“甚”即是對(duì)痛勢(shì)程度的描述。

在病因病機(jī)方面，《內(nèi)經(jīng)》認(rèn)為真心痛為外感風(fēng)冷寒邪結(jié)于胸中，胸陽(yáng)不振，血寒凝滯，脈寒?dāng)伡?，?dǎo)致血凝氣滯、心脈瘀阻、不通則痛，因而發(fā)生胸痹心痛［1］。如《素問(wèn)·痹論》曰:“痛者，寒氣多也，有寒故痛也?！睗h·張仲景發(fā)展了《內(nèi)經(jīng)》心痛理論，正式提出胸痹的病名并做了專門論述，深為后世醫(yī)家推崇。《金匱要略·胸痹心痛短氣病》中曰:“微陰弦，即胸痹而痛”，提出“陽(yáng)微陰弦”為胸痹的基本病機(jī)?！吨T病源候論·心痛病諸候》曰:“心為諸臟之主而藏神，其正經(jīng)不可傷，傷之而痛，為真心痛，朝發(fā)夕死，夕發(fā)朝死。心有支別之絡(luò)脈，其為風(fēng)冷所乘，不傷于正經(jīng)者，亦令心痛，則乍間乍甚，故成疹不死?！敝赋稣嫘耐摧^之于一般的心痛病位深、病情重、病死率較高。由于心胸與胃脘相鄰，這一時(shí)期有的醫(yī)家把心痛與胃脘痛混稱為心痛。如唐·孫思邈《千金要方》所謂9種心痛(曰蟲、曰注、曰氣、曰悸、曰食、曰飲、曰冷、曰熱、曰去來(lái)心痛)主要是胃脘痛。宋·《圣濟(jì)總錄》從真心痛的部位、性質(zhì)、癥狀特點(diǎn)進(jìn)行了糾正，指出真心痛的部位在“兩乳之中，鳩尾之間”，疼痛性質(zhì)“如絞、如灼、如刺”，“痛引肩胛或臂內(nèi)，心悸而惕，短氣或氣急，面色蒼白，口唇青暗，四肢不溫，煩滿腹脹，脈伏或沉細(xì)弱”，或有“心悸氣短，大汗淋漓，四肢厥冷，脈代或結(jié)代”等證候。

在證治方面，《內(nèi)經(jīng)》并無(wú)有關(guān)真心痛的辨證論治。而開分型論治先河者首推張仲景，其在《金匱要略·胸痹心痛短氣病》中對(duì)胸痹的脈證治作了詳細(xì)地論述:“胸痹，心中痞氣。氣結(jié)在胸，胸滿，脅下逆搶心，枳實(shí)薤白桂枝湯主之”;“胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短氣，寸口脈沉而遲，關(guān)上小緊數(shù)，栝樓薤白白酒湯主之”;“胸痹，不得臥，心痛徹背者，栝樓薤白半夏湯主之”，至今仍是臨床治療真心痛的有效方劑。以上諸論可以看出，唐宋以前對(duì)真心痛已有初步認(rèn)識(shí)，提出了真心痛的病名，指出疼痛的部位、性質(zhì)、兼夾證及預(yù)后，對(duì)真心痛病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)主要為“寒凝血脈”、“陽(yáng)微陰弦”。這一時(shí)期多主張“溫散”、“宣痹通陽(yáng)”。

2 明清時(shí)期全面發(fā)展對(duì)真心痛的認(rèn)識(shí)

明清時(shí)期，對(duì)真心痛癥狀、鑒別診斷、病因病機(jī)、證治的認(rèn)識(shí)有了進(jìn)一步的提高。

2.1 對(duì)癥狀的描述更詳細(xì)

清·沈金鰲《雜病源流犀燭·卷六》曰:“……素?zé)o心病，卒然大痛無(wú)聲，咬牙切齒，舌青氣冷，汗出不休，手足青過(guò)節(jié)，冷如冰，是為真心痛，旦發(fā)夕死，夕發(fā)旦死?！被痉犀F(xiàn)代醫(yī)學(xué)冠心病急性心肌梗死并發(fā)休克的臨床表現(xiàn)，提高了對(duì)真心痛的認(rèn)識(shí)。平素?zé)o“心病”，“卒然”劇烈疼痛，并伴有“咬牙切齒，舌青氣冷，汗出不休，手足青過(guò)節(jié)，冷如冰”，提高了對(duì)真心痛的診斷意識(shí)，從而避免了主觀上的漏診。

2.2 對(duì)真心痛與胃痛、厥心痛有明確鑒別

王肯堂《證治準(zhǔn)繩·諸痛門》中指出:“或問(wèn)丹溪言，心痛即胃脘痛，然乎?曰:心與胃各一臟，其病形不同，因胃脘痛處在心下，故有當(dāng)心而痛之名，豈胃脘痛即心痛哉!歷代方論，將二者混同敘于一門，誤自此始”;清·林佩琴《類證治裁·心痛論治》曰:“心當(dāng)歧骨陷處，居胸膈下，胃脘上，心痛與胸脘痛自別”，明確指出兩者疼痛的部位不同，胃脘痛的部位在心下即腹上角，真心痛的部位在膻中部位即胸骨后(或心前區(qū));《雜病源流犀燭·卷六》曰:“……內(nèi)外邪犯心之包絡(luò)，或他臟之邪犯心之支脈，故心亦痛，此厥心痛”，對(duì)真心痛與厥心痛作了明確界定，指出厥心痛是“內(nèi)外邪”或“他臟之邪”侵犯心包或心之支脈所致，而非心臟本身病損所致。這種認(rèn)識(shí)避免了醫(yī)者對(duì)真心痛的誤診。

2.3 對(duì)真心痛病因病機(jī)有更深刻認(rèn)識(shí)

明·秦景明《癥因脈治·胸痛論》:“內(nèi)傷胸痛之因，七情六欲，動(dòng)其心火，刑及肺金;或怫郁氣逆，傷及肺道，則痰凝氣結(jié);或過(guò)因辛熱，傷及上焦，則血積于內(nèi)，而悶……胸痛矣?！闭J(rèn)為情志、過(guò)食辛辣可導(dǎo)致痰凝氣結(jié)或傷及上焦發(fā)生真心痛，拓展了真心痛病因病機(jī)學(xué)說(shuō)。

2.4 認(rèn)為真心痛可治

清·林佩琴《類證治裁·心痛論治》曰:“……若真心痛，經(jīng)言旦發(fā)夕死，夕發(fā)旦死。由寒邪攻觸，猝大痛，無(wú)聲，面青氣冷，手足青至節(jié)……溫散其寒，亦死中求活也?！泵鳌び輷弧夺t(yī)學(xué)正傳》、陳士鐸《辨證錄》均指出真心痛“亦未嘗不可生還”。在證治上，補(bǔ)充了血脈瘀阻型，提出了應(yīng)用活血化瘀法治療本病。如虞摶指出與“污血沖心”(即瘀血)有關(guān)，王肯堂《證治準(zhǔn)繩·諸痛門》提出用大劑量紅花、桃仁、降香、失笑散等治療死血心痛，《時(shí)方歌括》用丹參飲治療心腹諸痛，清·王清任《醫(yī)林改錯(cuò)》用血府逐瘀湯治療胸痹心痛等，為治療真心痛開辟了廣闊的途徑。

3 近現(xiàn)代從本質(zhì)上認(rèn)識(shí)真心痛

近現(xiàn)代對(duì)真心痛的研究已趨于成熟，無(wú)論對(duì)其誘發(fā)因素、臨床表現(xiàn)、病因病機(jī)還是診斷、證治，均有較全面的認(rèn)識(shí)。一些中醫(yī)學(xué)家基于自身的研究與臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，從多方位、多角度認(rèn)識(shí)真心痛先兆，在古人認(rèn)識(shí)的基礎(chǔ)上又大大豐富了其辨證及治法，更符合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)冠心病心肌梗死的認(rèn)識(shí)。

在病因病機(jī)方面，任應(yīng)秋［2］提出“氣血學(xué)說(shuō)”，認(rèn)為氣滯血瘀在本病發(fā)病學(xué)上具有重要地位?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)的冠心病心絞痛、心肌梗死多有氣滯血瘀，導(dǎo)致心陽(yáng)不振、心血瘀阻、冠脈狹窄或閉塞，進(jìn)一步發(fā)展可致心腎虧損、心陽(yáng)暴脫等危候。岳美中［3］認(rèn)為，冠心病“胸陽(yáng)衰弱，濁陰干犯清陽(yáng)之府，乃是該病之基本病機(jī)”，本虛是發(fā)病的關(guān)鍵。任繼學(xué)則提出“臟腑相關(guān)學(xué)說(shuō)”，認(rèn)為真心痛病位在心，但與肝脾腎關(guān)系密切，若臟腑功能失調(diào)，可使心主血脈的功能障礙，而致真心痛發(fā)作。陳可冀［4］從“本虛標(biāo)實(shí)”立論，認(rèn)為本虛主要是臟腑、氣血不足，標(biāo)實(shí)主要與瘀血、痰阻等有關(guān)。鄧鐵濤［5］也從“本虛標(biāo)實(shí)”立論，認(rèn)為本虛主要是指臟腑、陰陽(yáng)虧虛，標(biāo)實(shí)則主要是氣滯血瘀、寒凝痰阻，真心痛心陽(yáng)虛兼血瘀或痰瘀者多見。

在證治方面，任應(yīng)秋分為心陽(yáng)不振、心血瘀阻、心腎虧損、心陽(yáng)暴脫等證型，治療上遵循“益氣扶陽(yáng)，養(yǎng)血和營(yíng)，宣痹滌飲，通竅寧神”十六字大法;岳美中在治法上強(qiáng)調(diào)活血化瘀，兼以宣痹行氣，切合病機(jī);陳可冀分為血絡(luò)痹阻、寒凝脈絡(luò)和胸陽(yáng)不振、心陽(yáng)不宣3型，治法上擅用“三通兩補(bǔ)”;鄧鐵濤則將真心痛中醫(yī)辨證分為痰濁瘀阻、氣虛血瘀和陽(yáng)虛欲脫3型。

由此可見，近代學(xué)者對(duì)真心痛病機(jī)認(rèn)識(shí)多趨于本虛標(biāo)實(shí)，病位在心，與肝脾腎相關(guān)。本虛有氣虛、陰虛、陽(yáng)虛，標(biāo)實(shí)有血瘀、痰濁、氣滯、寒凝，以氣虛血瘀為基本病機(jī)，是真心痛發(fā)生的病理基礎(chǔ)?！端貑?wèn)·八正神明論》謂“天寒日陰，則人血凝泣”，《諸病源候論》“心痛者，風(fēng)冷邪氣乘于心也”，《素問(wèn)·生氣通天論》曰:“……陽(yáng)氣者，一日而主外，平旦人氣生，日中而陽(yáng)氣隆，日西而陽(yáng)氣已虛”，則提醒后人真心痛的誘因與天氣寒冷、感受外邪及時(shí)辰有關(guān)。至于飲食不節(jié)、饑飽不調(diào)或情志過(guò)極，則常使脾胃損傷，氣血生化乏源，氣虛無(wú)以上奉，久則心陽(yáng)虛衰;血少無(wú)以濡養(yǎng)則脈道不充，血脈不利;脾運(yùn)失常則痰濁內(nèi)生、蘊(yùn)結(jié)胸中則胸陽(yáng)不振;情志過(guò)急則氣滯血瘀。瘀血、痰濁阻滯脈道則閉塞不通，導(dǎo)致真心痛。中醫(yī)學(xué)的這些認(rèn)識(shí)與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)冠心病心梗誘因的認(rèn)識(shí)幾乎完全一致，有異曲同工之妙。

4 結(jié)語(yǔ)

隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和人民生活水平的提高以及生活方式的改變，真心痛的發(fā)病率和病死率呈逐年增長(zhǎng)態(tài)勢(shì)，引起社會(huì)各界的重視，已成為嚴(yán)重的社會(huì)問(wèn)題。因此，提高醫(yī)患雙方對(duì)真心痛因機(jī)證治的認(rèn)識(shí)，積極發(fā)揮中醫(yī)學(xué)治“未病”的作用，對(duì)預(yù)防真心痛的發(fā)生和降低真心痛的發(fā)病率、死亡率具有重要意義。

［1］肖香群，王宗殿.寒凝心脈型胸痹證治初探［J］.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2008，10(4):14-15.

［2］任應(yīng)秋.任應(yīng)秋論醫(yī)集［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2008:464-466.

［3］中國(guó)中醫(yī)研究院.岳美中論醫(yī)集［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2005:119.

［4］陳可冀.史載祥.實(shí)用血瘀證學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，1999:269-276.

［5］鄧鐵濤.中國(guó)百年百名中醫(yī)臨床家叢書·鄧鐵濤［M］.北京:中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2001:9.