中醫(yī)外科學范疇中的“寒熱”觀

王伏聲

(首都醫(yī)科大學附屬北京中醫(yī)醫(yī)院外科，北京 100010)

在長期的臨床實踐中，中醫(yī)外科學形成了豐厚的學術(shù)積淀，學術(shù)發(fā)展的過程充滿了理論爭鳴與認識修正。其中，關(guān)于瘡瘍發(fā)病的“寒邪致病論”和“火毒致病論”兩種觀點最具代表性，學術(shù)分歧表現(xiàn)的最為突出。由于中醫(yī)外科學傳統(tǒng)上歸屬廣義瘡瘍的范疇，如何理解瘡瘍發(fā)病的“寒熱”觀點，建立中醫(yī)外科學范疇的“寒熱”觀，直接關(guān)系到對中醫(yī)外科學的理論闡釋和療效優(yōu)化，更重要的是，透過理解中醫(yī)外科學一般證治規(guī)律，有助于對中醫(yī)學中一些基礎而重要疑問的解讀。

1 瘡瘍發(fā)病的“寒熱”爭議

瘡瘍在歷史文獻中有癰疽之稱。從事中醫(yī)外科的人都熟悉《醫(yī)宗金鑒·外科心法要訣》，其中的“癰疽原是火毒生，經(jīng)絡阻隔氣血凝”［1］是對瘡瘍病因病機的著名概括，認為瘡瘍的發(fā)病是火邪為患，這種觀點在近現(xiàn)代產(chǎn)生了較大的影響，治法上主張清熱解毒、涼血消腫，被稱為中醫(yī)外科學理論中的“火毒致病論”。而翻開中醫(yī)經(jīng)典《靈樞·癰疽》，卻赫然見到“寒邪客于經(jīng)絡之中則血泣，血泣則不通，不通則衛(wèi)氣歸之，不得復反，故癰腫”［2］的論述，分明闡釋了瘡瘍起因于寒邪為患的道理，這種觀點興盛于秦漢，影響延及唐宋，治法上主張溫經(jīng)通絡、暢達氣血，被稱為中醫(yī)外科學理論中的“寒邪致病論”。

兩種觀點在瘡瘍發(fā)病原因的理論認識上存在分歧，導致臨床治療上方法迥異，差別之大可謂形同水火。近現(xiàn)代以來，“寒邪致病論”因存世年代久遠，被質(zhì)疑為“古法今病不相宜”，已鮮有臨床應用;“火毒致病論”的觀點逐步占據(jù)主導，已成為瘡瘍辨治中的思維定式。然而，隨著中醫(yī)經(jīng)典學習的熱絡，“寒邪致病論”的觀點備受重視，學術(shù)爭議再度興起。

2 回歸經(jīng)典與理論溯源

在學術(shù)爭議的求解過程中，作為中醫(yī)經(jīng)典的《黃帝內(nèi)經(jīng)》是后學者進取探索的不二法門。當經(jīng)典理論與現(xiàn)行觀念不能吻合的時候，正是后學者參悟反思、提升能力的契機。為了對瘡瘍發(fā)病“寒熱”觀點形成正確的認識，后學者必須回歸對經(jīng)典原文的研習?！鹅`樞·癰疽》說:“寒邪客于經(jīng)絡之中則血泣，血泣則不通，不通則衛(wèi)氣歸之，不得復反，故癰腫”［2］，其意義解讀為，寒邪凝滯經(jīng)絡，營血運行受阻，衛(wèi)氣因之匯聚，奮起破除瘀滯，氣血壅盛作腫，寒邪不祛，營血難通，衛(wèi)氣不歸，腫勢難消，遂即發(fā)為癰腫。此段經(jīng)典是“寒邪致病論”的理論基礎，強調(diào)了“寒邪客于經(jīng)絡”是瘡瘍發(fā)病的初始病因。

此后《靈樞·癰疽》指出:“寒氣化為熱，熱勝則肉腐，肉腐則為膿。膿不寫則爛筋，筋爛則傷骨，骨傷則髓消，不當骨空，不得泄寫，血枯空虛，則筋骨肌肉不相榮，經(jīng)脈敗漏，熏于五藏，藏傷故死矣”［2］，其意義解讀為，營血凝滯，衛(wèi)氣匯聚，破瘀不勝，使凝滯化為壅盛，形成寒邪化熱、火毒熾盛的病理，衛(wèi)氣獨強，營血不復，令肌肉、筋骨、經(jīng)脈、髓血、臟腑相繼失養(yǎng)敗壞，最終危及生命。此段經(jīng)典闡釋了瘡瘍“寒氣化為熱”的病機轉(zhuǎn)化和從淺入深的傳變規(guī)律，提示后學者由“寒”化“熱”是瘡瘍連續(xù)的病理階段，“寒熱”是不可分割的并存狀態(tài)。

3 以經(jīng)釋經(jīng)與“寒熱”關(guān)系

為更好地認識“寒熱”的特殊關(guān)系，正確理解中醫(yī)經(jīng)典深邃的內(nèi)涵，需要運用經(jīng)典學習中的一條重要原則，即以經(jīng)釋經(jīng)。由于經(jīng)典行文具有以后釋前的特點，后學者可以通過參看經(jīng)典對相關(guān)內(nèi)容的前后論述，在不同語境中進行文意考據(jù)，以佐證求解。其中，《素問·熱論》是《黃帝內(nèi)經(jīng)》論及“寒熱”關(guān)系的著名篇章，開篇即道:“今夫熱病皆傷寒之類也”［3］，其意義解讀是，當今表現(xiàn)出熱象的病證無一例外都是傷于寒邪的結(jié)果，闡明了“寒熱”之間存在著依存和轉(zhuǎn)化的必然關(guān)系，是《黃帝內(nèi)經(jīng)》對“寒熱”特殊關(guān)系的經(jīng)典解讀，是中醫(yī)外科學乃至中醫(yī)學共同遵循的普適規(guī)律。

筆者認為，“寒邪致病論”秉承了經(jīng)典精神，在對“寒熱”關(guān)系的認識中重視“寒”在瘡瘍發(fā)病中的本源意義，但同時也論及了“寒氣化為熱”的病機轉(zhuǎn)化，并未否認“熱”的病理轉(zhuǎn)歸;“火毒致病論”則關(guān)注“熱”的現(xiàn)實影響，對瘡瘍發(fā)病中“寒邪客于經(jīng)絡”的初始病因抱持懷疑。關(guān)于瘡瘍發(fā)病“寒熱”觀點的理論爭議，形式上表現(xiàn)在對“寒熱”特殊關(guān)系的認同與否，實質(zhì)上則聚焦于對“寒”的概念的認識分歧。

4 文化關(guān)聯(lián)與“寒”的正名

為了正確認識“寒”的概念，尋求產(chǎn)生認識分歧的原因，需要運用經(jīng)典學習中的另一條重要原則，即文化關(guān)聯(lián)。由于中國文化具有同源多流的特點，后學者可以通過提取中醫(yī)理論中蘊含的文化特征，從不同角度進行關(guān)聯(lián)思考，以參照作答。

4.1 從文字學的角度加以理解

4.2 從修辭學的角度加以探求

古文典籍擅長靈活運用所謂“賦、比、興”的修辭手法。古代先輩奉治學傳道若神圣的使命，為確保學術(shù)傳承的純粹性，避免流散市井的傳承災難，維護理論闡發(fā)的完整性，達到舉一反三的教育目的，在經(jīng)典行文中很少平鋪直敘，經(jīng)常運用特殊的修辭手法，就詞面的意義進行解釋難以領悟經(jīng)典的深意。筆者認為，經(jīng)典中的“寒”就是“興”的修辭手法的典型運用，意義早已超越寒冷的本身，被引申用以傳達經(jīng)典的學術(shù)精髓。古今對修辭手法的運用不同，是當今經(jīng)典學習中產(chǎn)生傳承偏移的原因之一。

4.3 從中醫(yī)基礎理論的角度加以認識

《中醫(yī)基礎理論》對“寒”的概念總結(jié)為“寒主凝滯、寒主收引、寒主疼痛”［4］，這是一個側(cè)重于對病理結(jié)果和狀態(tài)的描述，并沒有強調(diào)寒冷的本意。從感受寒冷的“外寒”到陽氣衰微的“內(nèi)寒”，再到對“氣血凝滯、經(jīng)絡收引、阻隔不通”狀態(tài)的指代，“寒”的概念逐步超越了與寒冷本意相關(guān)的致病因素和臨床表現(xiàn)，理論引申認為，無論遭遇寒冷、炎熱、過勞、過逸、飽食、氣郁、外傷等致病因素，是否具備惡寒、畏寒、身冷、肢涼等臨床表現(xiàn)，只要符合“氣血凝滯、經(jīng)絡收引、阻隔不通”的特征，均可歸屬為“寒”的范疇，這是中醫(yī)基礎理論對“寒”的認識從狹義到廣義的理論深化。

4.4 從中醫(yī)外科學的角度進行總結(jié)

《中醫(yī)外科學》關(guān)于疾病發(fā)病的總病機認為:“邪正盛衰、氣血凝滯、經(jīng)絡阻隔、臟腑失和”［5］是一切中醫(yī)外科疾病發(fā)生發(fā)展的根源。總病機雖然沒有直接闡釋“寒”的作用，但其中的“氣血凝滯、經(jīng)絡阻隔”又是多么的似曾相識!在進行了關(guān)聯(lián)和比對之后，筆者驚喜的發(fā)現(xiàn)，中醫(yī)經(jīng)典中所涉及之“寒”，就是對“氣血凝滯、經(jīng)絡阻隔”病機的高度概括，廣義“寒”的概念構(gòu)成了中醫(yī)外科學總病機的核心。通過文字演化、修辭手法、中醫(yī)基礎理論、中醫(yī)外科學等多角度的關(guān)聯(lián)解讀，完成了對“寒”的概念正名，特別是在中醫(yī)外科學范疇中明確了對廣義之“寒”的現(xiàn)代釋義，使得古今認識上的差異得以融通，成為消除“寒熱”爭議和理論分歧的重要步驟。

5 “寒熱”爭議的理論統(tǒng)一

在“寒邪致病論”的認識問題上，要徹底超越狹義之“寒”的溫度概念，基于對廣義之“寒”即是“氣血凝滯、經(jīng)絡阻隔”的理論認同?！鹅`樞·癰疽》中“寒邪客于經(jīng)絡”是瘡瘍發(fā)生根本原因的闡釋，如此才能獲得理論的圓解。在中醫(yī)外科學總病機“氣血凝滯、經(jīng)絡阻隔”的核心病機中，“寒邪致病論”的邏輯合理性就顯得順理成章了;在“火毒致病論”的認識問題上，要及時調(diào)整“寒氣化為熱”之后的病機重心，鑒于“熱”可致“熱勝則肉腐，肉腐則為膿”，繼而“筋骨肌肉不相榮，經(jīng)脈敗漏，熏于五藏”的現(xiàn)實關(guān)切?！夺t(yī)宗金鑒·外科心法要訣》中“癰疽本是火毒生”，是瘡瘍發(fā)展關(guān)鍵病機的概括，應該得到臨床的接受。在中醫(yī)外科學總病機“正邪盛衰、臟腑失和”的病機演變中，“火毒致病論”的臨床重要性是不言而喻的。在“寒邪致病論”與“火毒致病論”的爭議解決問題上，后學者特別需要建立中醫(yī)外科學范疇中正確的“寒熱”觀，理解“寒熱”觀中所蘊含著變通思維。發(fā)源于“寒邪客于經(jīng)絡”，發(fā)展到“衛(wèi)氣歸之，不得復反”，這是氣血由凝滯轉(zhuǎn)化為壅盛，就是從“寒”化“熱”的必然趨勢，因此《素問·熱論》“今夫熱病皆傷寒之類也”的論斷，作為“寒熱”之間特殊關(guān)系的定律理當獲得強化。

“寒邪致病論”強調(diào)的是“寒”對發(fā)病的本源意義，而“火毒致病論”則突出了“熱”的病機轉(zhuǎn)化，是對不同病理階段、病機特點的反映，兩者并不存在本質(zhì)上的矛盾。實際上，中醫(yī)外科學的“寒熱”規(guī)律在長期的歷史演變中并未發(fā)生變化，“寒邪致病論”和“火毒致病論”反映了對規(guī)律認識的一體兩面，觀點闡釋互承互補，最終應在對中醫(yī)外科學總病機的深入理解中獲得理論統(tǒng)一。建立中醫(yī)外科學范疇中正確的“寒熱”觀，不僅有利于在?？浦邢碚摖幾h，更為中醫(yī)學的全面研修提供了思路借鑒，成為提升理論水平和臨床能力的重要門徑。

［1］清·吳謙.醫(yī)宗金鑒［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2006.

［2］靈樞經(jīng)校釋［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，1984.

［3］黃帝內(nèi)經(jīng)素問校釋［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，1988.

［4］中醫(yī)基礎理論［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，1988.

［5］中醫(yī)外科學［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，1988.