城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)資源的配置公平性研究進展

趙 彬 鄭 楠 楊立威 李 卉 李文濤 安力彬

(吉林大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院，吉林 長春 130021)

2008年世界衛(wèi)生報告中強調(diào)，衛(wèi)生公平性是初級衛(wèi)生保健的核心，應(yīng)致力于減少各國家之間及國家內(nèi)部衛(wèi)生狀況的差距〔1〕。衛(wèi)生公平即衛(wèi)生服務(wù)公平，是指衛(wèi)生資源和服務(wù)能夠按照人們的需要進行配置和利用〔2〕，它主要包括衛(wèi)生資源分布公平、衛(wèi)生服務(wù)利用公平以及衛(wèi)生服務(wù)籌資公平〔3〕。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)資源配置公平性是評價初級衛(wèi)生保健社會效益的重要指標(biāo)，是體現(xiàn)社區(qū)居民平等享受資源的標(biāo)志〔4〕，也是保證社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)利用公平性的前提之一〔5〕。改善社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)資源配置公平性有助于滿足人們基本醫(yī)療服務(wù)需求，實現(xiàn)人人享有初級衛(wèi)生保健的目標(biāo)。本文針對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)資源配置公平性的研究進行綜述，報告如下。

1 我國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)資源配置公平性現(xiàn)狀

我國衛(wèi)生服務(wù)整體水平相對較低，2000年世界衛(wèi)生組織對各國衛(wèi)生服務(wù)的業(yè)績評估表明，中國衛(wèi)生服務(wù)總體水平居世界第140位，公平性居世界第181位〔6〕。而社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)在我國興起時間較短，雖然得到國家各級政府的大力支持，但其衛(wèi)生資源配置公平性仍存在一定的問題。張雪莉通過分析2005～2010年中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，我國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)資源配置數(shù)量上呈持續(xù)增長狀態(tài)，雖然衛(wèi)生資源按人口與地域配置的公平性得到明顯改善，但衛(wèi)生資源的地域配置仍然處于不公平狀態(tài)〔7〕。張明新等運用分層隨機抽樣的方法調(diào)查了我國東、中、西部156個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，結(jié)果顯示，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)在硬件設(shè)施、人員配備及業(yè)務(wù)收支情況等方面存在較大差異，并得出了東部優(yōu)于中、西部的結(jié)論〔8〕。

2 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)資源公平性研究常用方法

評價衛(wèi)生資源配置公平性的研究方法主要包括阿特金森指數(shù)、洛倫茲曲線與基尼系數(shù)、泰爾指數(shù)及多種方法結(jié)合的綜合評價法。

2.1阿特金森指數(shù) 阿特金森指數(shù)是較早用于評價衛(wèi)生資源公平性的方法。Gravelle等于1998年運用阿特金森指數(shù)對英格蘭和威爾士地區(qū)全科醫(yī)生配置公平性進行了分析〔9〕，2001年又通過對1974～1995年兩地區(qū)全科醫(yī)生配置資料進行分析發(fā)現(xiàn)，阿特金森指數(shù)較等分比率、基尼系數(shù)和標(biāo)準(zhǔn)差更具有敏感性〔10〕，但由于其存在較強的主觀性和變動性等缺點，目前應(yīng)用阿特金森指數(shù)的評價研究相對較少。

2.2洛倫茲曲線與基尼系數(shù) 洛倫茲曲線是經(jīng)濟學(xué)中用來分析社會收入分配或財產(chǎn)分配公平程度的曲線，20世紀(jì)70年代被引入衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)評價中，用來評價衛(wèi)生資源配置的人口及地理分布公平性〔11〕?；嵯禂?shù)是根據(jù)洛倫茲曲線計算出的用來反映收入分配差異或均等程度的宏觀經(jīng)濟值，其分析不受資料分布和樣本量大小的限制，對于偏態(tài)分布資料和小樣本資料均實用，因此，可作為判斷一個城市、一個地區(qū)資源配置公平性或均勻程度的一個客觀指標(biāo)〔12〕。丁漢生等于1994年將洛倫茲曲線和基尼系數(shù)用于評價衛(wèi)生服務(wù)公平性，并計算出1990年前主要年份中國衛(wèi)生服務(wù)若干項目的基尼系數(shù)〔13〕。此后，洛倫茲曲線與基尼系數(shù)相結(jié)合的分析方法成為了國內(nèi)外研究者評價衛(wèi)生服務(wù)資源配置公平性的主流方法。有學(xué)者采用相同方法分別對福建〔14〕、湖南〔15〕、湖北〔16〕、安徽〔17〕和新疆〔18〕的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)資源配置公平性現(xiàn)狀進行了分析。2011年姜小月基于洛倫茲曲線與基尼系數(shù)對福州市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)資源配置公平性開展研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)七縣市與五城區(qū)相比基尼系數(shù)較大，得出了社區(qū)衛(wèi)生資源空間配置不均衡，七縣市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)資源配置相對較差的結(jié)論〔19〕。然而，洛倫茲曲線和基尼系數(shù)只能評價社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)資源配置的總體公平性，無法衡量配置差異的具體來源。

2.3泰爾指數(shù)與綜合分析方法 泰爾指數(shù)具有可分解性質(zhì)，不僅可以測量一定地域衛(wèi)生資源配置的總體公平性，還可以說明總體的不公平主要來源于區(qū)域內(nèi)或區(qū)域間。2008年，張彥琦等將基尼系數(shù)與泰爾指數(shù)相結(jié)合對重慶市1997～2005年衛(wèi)生資源配置的公平性進行評價，發(fā)現(xiàn)該市衛(wèi)生資源配置總體公平性較好，而造成總體不公平的主要原因是經(jīng)濟圈間的差異〔20〕。李貞玉等結(jié)合兩種方法評價了遼寧省2006-2010年衛(wèi)生資源配置的公平性，發(fā)現(xiàn)各年度區(qū)域間差異對總Theil指數(shù)的貢獻率(64%～88%)遠大于區(qū)域內(nèi)差異的貢獻率(12%～36%)，說明遼寧衛(wèi)生資源配置的非公平性主要是由區(qū)域間的非公平性所致；此外，基尼系數(shù)和泰爾指數(shù)的變化趨勢一致，并呈下降趨勢，表明該省主要衛(wèi)生資源配置公平性呈現(xiàn)出改善態(tài)勢〔21〕。施燕等也利用相同方法評價了上海市社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)資源配置的公平性〔22〕。2012年，柬埔寨、老撾、泰國和越南的一項多中心研究采用了基尼系數(shù)和泰爾指數(shù)相結(jié)合的評價方法，通過對奧司他韋藥品數(shù)量、床位數(shù)、呼吸機數(shù)及衛(wèi)生人員數(shù)4項應(yīng)對高流行流感的衛(wèi)生資源配置公平性研究，發(fā)現(xiàn)衛(wèi)生資源配置存在明顯的不公平性，且這種不公平性多是由于國家內(nèi)部衛(wèi)生資源配置不公平造成的〔23〕。除此之外，我國學(xué)者還有應(yīng)用肯德爾和諧系數(shù)法〔24〕、秩和比法〔25〕來評價社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)資源的配置公平性的研究報道。

3 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)資源配置存在的主要問題

3.1資源配置的地域公平性較差 按地理面積配置能夠反映不同區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生資源的布局密度配置公平性問題〔26〕，這種不公平現(xiàn)象普遍存在。泰國一項研究結(jié)果顯示，盡管政府頒布了公共衛(wèi)生服務(wù)補貼及減少醫(yī)療物資城鄉(xiāng)分配差異的政策，但其衛(wèi)生保健人力資源仍存在地域分布不均衡的現(xiàn)象，且集中于曼谷等經(jīng)濟發(fā)達城市和地區(qū)〔27〕。日本有較完善的社會醫(yī)療保險制度，并覆蓋大部分居民和醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域〔28〕，但一項橫斷面研究結(jié)果顯示，其公共衛(wèi)生資源配置仍存在著地域性差異，農(nóng)村地區(qū)、低人口密度地區(qū)及低收入地區(qū)是其醫(yī)療資源配置中的弱勢群體〔29〕。我國城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)資源主要是按人口分布進行配置，從而忽視了由于地域差異導(dǎo)致的資源配置不公平。2006年，楊柳樺等對成都市14個區(qū)縣衛(wèi)生機構(gòu)、床位資源、大型醫(yī)療設(shè)備配置的人口分布公平性與地理分布公平性進行評價，發(fā)現(xiàn)按人口分布的公平性良好，而按地理面積分布的公平性稍差〔30〕。2012年，馮瓊等對廣州市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心開展研究，發(fā)現(xiàn)各轄區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的設(shè)置存在不平衡現(xiàn)象，這主要是由于地區(qū)經(jīng)濟、衛(wèi)生事業(yè)等發(fā)展的差異性所致〔31〕。郭清等采取入戶訪談和專題討論的方式對我國5城市、7城區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)主管機構(gòu)進行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)社區(qū)衛(wèi)生技術(shù)人員、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)及政府對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的投入經(jīng)費等在地域分布上均處于高度不公平狀態(tài)，而區(qū)域經(jīng)濟發(fā)展水平與社區(qū)衛(wèi)生資源配置呈現(xiàn)正相關(guān)，政府對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的重視程度影響著資源配置的公平性〔32〕，目前國內(nèi)一些研究也得出相似結(jié)論〔7,19〕。

3.2資源配置中較少考慮重點人群 在我國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)資源配置中，多將某一區(qū)域內(nèi)總?cè)丝跀?shù)作為資源配置的依據(jù)，而常忽略社區(qū)衛(wèi)生資源應(yīng)用的重點人群(年齡小于7歲與年齡大于60歲的人群、殘疾人及慢性病病人)。2008年，孫德俊等通過洛倫茲曲線與基尼系數(shù)分析包頭市某地區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)資源配置公平性，在評價過程中考慮重點人口權(quán)重后得出的基尼系數(shù)較單純考慮社區(qū)覆蓋人口得出的基尼系數(shù)數(shù)值增大，提示公平性有所下降〔33〕。另外，有學(xué)者也提出在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)資源配置公平性評價中應(yīng)綜合考慮我國城市化過程中存在的問題，如農(nóng)民工基本醫(yī)療保障問題、不同收入群體對基本醫(yī)療服務(wù)的需求及不同醫(yī)療保障制度等〔26〕。

3.3物力資源配置與人力資源配置公平性存在差異 我國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)多由基層醫(yī)院或街道衛(wèi)生院轉(zhuǎn)制而成，人員編制各地區(qū)差別不大，但硬件設(shè)施卻由于各地經(jīng)濟水平和衛(wèi)生需求的不同而有所差別〔14〕。有研究結(jié)果顯示，深圳2001年醫(yī)療設(shè)備配置按人口、地域分布的基尼系數(shù)均低于衛(wèi)生技術(shù)人員配置，說明其物力資源配置相對人力資源配置更為均衡〔34〕。2009年，張秀敏對大慶市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人力資源配置公平性開展研究，發(fā)現(xiàn)按人口分布的基尼系數(shù)為0.289 6，得出大慶市人力資源按人口分布配置達到了比較公平的程度〔35〕。目前評價人力資源配置公平性時常僅考慮到在職人數(shù)，而人力資源質(zhì)量同樣影響配置公平性〔36〕，還有待于探索將醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)人員的職稱、學(xué)歷、服務(wù)能力等納入評價。

4 總 結(jié)

綜上所述，我國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)資源按人口配置的公平性已達到較好水平，但在地域配置上仍存在較大的差異，這可能與地區(qū)經(jīng)濟發(fā)展水平及人口密度等客觀因素有關(guān)。相關(guān)研究多應(yīng)用洛倫茲曲線、基尼系數(shù)及泰爾指數(shù)，研究方法較為單一，研究內(nèi)容多為評價某一區(qū)域總體的社區(qū)衛(wèi)生資源配置公平性，而對某一社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的資源配置缺乏具體指導(dǎo)意見。今后的研究可從宏觀與微觀兩方面進一步探索社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)資源配置合理性。

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