腎病綜合征患者并發(fā)卡式肺孢子菌肺炎的臨床治療分析

劉鳴輝

（建平縣醫(yī)院腎內(nèi)科，遼寧 建平 122400）

腎病綜合征患者并發(fā)卡式肺孢子菌肺炎的臨床治療分析

劉鳴輝

（建平縣醫(yī)院腎內(nèi)科，遼寧 建平 122400）

目的探討腎病綜合征患者并發(fā)卡式肺孢子菌肺炎臨床治療效果。方法回顧性分析我院1例腎病綜合征患者并發(fā)卡式肺孢子菌肺炎臨床治療情況。結(jié)果經(jīng)抗感染、抗炎、營養(yǎng)支持、抑胃酸、祛痰、保肝、提高免疫力等治療，并根據(jù)病情逐步調(diào)整激素用量，并維持較小劑量口服治療。1個(gè)月后，患者癥狀、體征及影像學(xué)均好轉(zhuǎn)后出院。結(jié)論腎病綜合征患者并發(fā)卡式肺孢子菌肺炎臨床治療應(yīng)注意監(jiān)測(cè)腎功能，及時(shí)調(diào)整藥物劑量，或者更換藥物。注意調(diào)整激素劑量，合理減量，減少免疫抑制劑的不良反應(yīng)，起到抗感染的治療作用，在達(dá)到較好的治療基礎(chǔ)上盡量減少不良反應(yīng)的發(fā)生。

腎病綜合征；卡式肺孢子菌肺炎；糖皮質(zhì)激素；分析

卡式肺孢子菌肺炎（PCP）又稱間質(zhì)性漿細(xì)胞肺炎是由卡式肺孢子菌感染引起的肺部非化膿性間質(zhì)性炎癥，為一種呼吸系統(tǒng)嚴(yán)重的機(jī)會(huì)感染性疾病，常見于免疫抑制患者、獲得性免疫缺陷綜合征（AIDS）、老年及反復(fù)應(yīng)用廣譜抗生素或糖皮質(zhì)激素者、移植、腫瘤放化療患者、結(jié)締組織病也是肺孢子菌感染的高危因素。易被漏診、漏治，病死率高[1-3]。腎病綜合征（nephrotic syndrome，NS）是一種常見的慢性腎臟病，患者往往伴有低蛋白血癥，大量蛋白尿，需要較長期使用激素以及免疫抑制劑治療，部分患者出現(xiàn)免疫力低下，更有少數(shù)患者出現(xiàn)肺部的特殊病原體感染[4]。本文回顧性分析我院1例腎病綜合征患者并發(fā)卡式肺孢子菌肺炎臨床治療情況，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 病例簡介

患者女性，34歲，2012年3月出現(xiàn)蛋白尿、水腫、低蛋白血癥等確診為腎病綜合征。開始口服甲潑尼龍片48 mg/d，治療一年停藥。2013年12月復(fù)發(fā)，再次服用甲潑尼龍片32 mg/d，環(huán)磷酰胺50 mg/d。2014年3月因發(fā)熱、咳嗽、胸悶氣急入院?；颊呷朐呵白罡唧w溫39.5 ℃，伴有胃寒、寒戰(zhàn)，應(yīng)用退熱藥后體溫可降至正常，但之后體溫再度上升，無咽痛，伴咳嗽、咳痰，為白黏痰，量較少，伴呼吸困難。伴有腹脹，有時(shí)排黑便。先后給予頭孢哌酮舒巴坦鈉針、二羥丙茶堿、奧美拉唑等藥物治療1周，癥狀無好轉(zhuǎn)，并見惡化，體溫持續(xù)升高，收入院。入院查體：體溫37.2 ℃，心率98次/分鐘，血壓110/81 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。神志清，精神差，呼吸急促。滿月臉，口唇發(fā)紺，胸背部可見多發(fā)的丘疹，皮膚色素沉著，聽診雙肺呼吸音粗。血?dú)夥治觯簆H7.4，PO233 mm Hg，PCO233.2 mm Hg。血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)9.2×109/L，中性粒細(xì)胞87%。血沉：69 mm/h。生化：谷草轉(zhuǎn)氨酶67 U/L。入院后痰涂片未見真菌，可見革蘭陽性球菌及少量革蘭陰性桿菌。二次痰見卡式肺孢子菌。胸部CT示：雙肺磨玻璃影，以右肺為著。診斷：腎病綜合征；呼吸衰竭（Ⅰ型）；肺孢子菌肺炎（重度）。

1.2 治療方法

第1天：復(fù)方磺胺甲惡唑，1.0 g，2次/天，口服；鈣爾奇0.6 g，1次/天，口服。第2～17天：復(fù)方磺胺甲惡唑，2.0 g，4次/天，口服；葉酸片100 mg，1次/天，口服。第18～30天：復(fù)方磺胺甲惡唑，2.0 g，3次/天，口服。第1～4天：甲潑尼龍40 mg，加入0.9%氯化鈉注射液100 mL，2次/天，靜脈滴注。第4～10天：甲潑尼龍80 mg，加入0.9%氯化鈉注射液100 mL，2次/天，靜脈滴注。第11～16天：甲潑尼龍40 mg，加入0.9%氯化鈉注射液100 mL，2次/天，靜脈滴注。第17～20天：甲潑尼龍30 mg，加入0.9%氯化鈉注射液100 mL，2次/天，靜脈滴注。第2～4天：奧美拉唑20 mg，1次/天，口服。第4～9天奧美拉唑40 mg，加入0.9%氯化鈉注射液100 mL，1次/天，靜脈滴注。第10～20天：奧美拉唑40 mg，加入5%葡萄糖注射液100 mL，2次/天，靜脈滴注；氨溴索，30 mg每天2次口服；替考拉寧200 mg，加入0.9%氯化鈉注射液100 mL，1次/天，靜脈滴注。

2 結(jié) 果

經(jīng)抗感染、抗炎、營養(yǎng)支持、抑胃酸、祛痰、保肝、提高免疫力等治療，并根據(jù)病情逐步調(diào)整激素用量，并維持較小劑量口服治療。1個(gè)月后，患者癥狀、體征及影像學(xué)均好轉(zhuǎn)后出院。

3 討 論

腎病綜合征患者常需應(yīng)用糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑治療，同時(shí)由于機(jī)體免疫功能低下，易并發(fā)各種機(jī)會(huì)性感染，感染往往導(dǎo)致病情加重甚至死亡[5]。本例患者因腎病綜合征有長時(shí)間大劑量服用糖皮質(zhì)激素史及免疫功能紊亂、易感染等因素，普通抗感染治療效果不佳，病情在短時(shí)間內(nèi)迅速進(jìn)展，結(jié)合入院時(shí)的臨床癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查、及肺部影像學(xué)特征性的雙肺間質(zhì)彌漫性毛玻璃樣改變，考慮肺部真菌感染不能除外，尤以肺卡式肺孢子蟲肺炎可能性較大。肺孢子菌肺炎過去稱之為卡氏肺孢子蟲肺炎[6]。肺孢子菌廣泛存在于人和其他哺乳動(dòng)物的肺組織內(nèi)，健康人感染后無癥狀，宿主免疫功能低下時(shí)易感。目前尚無肺孢子菌的體外培養(yǎng)，病原學(xué)檢查的標(biāo)準(zhǔn)方法是在痰、支氣管肺泡灌洗液中尋找病原體，其對(duì)診斷PCP有價(jià)值，但陽性率低，臨床診斷時(shí)，結(jié)合患者癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)表現(xiàn)以及病原學(xué)檢查，可確診?；颊哂写髣┝块L時(shí)間服用糖皮質(zhì)激素病史，合并腎功能衰竭、呼吸衰竭，病情兇險(xiǎn)，在該患者的用藥過程中主要監(jiān)護(hù)以下幾點(diǎn)：①肺孢子菌肺炎的藥物治療，包括抗感染治療與激素治療，以及減少不良反應(yīng)的相關(guān)輔助治療；②其他可能病原菌引起的感染及治療；③患者有腎病綜合征，用藥時(shí)需注意腎功能保護(hù)。本病首選復(fù)方磺胺甲惡唑治療，其次選棘白菌素類抗真菌藥。患者入院時(shí)體溫不高，白細(xì)胞數(shù)正常，中性粒細(xì)胞百分比增高，先給予復(fù)方磺胺甲惡唑治療。入院后第3天，二次痰找卡式肺孢子菌找到包囊。明確治病菌后，加大磺胺甲惡唑的劑量，同時(shí)給予糖皮質(zhì)激素治療，并根據(jù)病情調(diào)整激素用量?；颊甙Y狀逐漸好轉(zhuǎn)，復(fù)查CT感染灶較前吸收，第13日痰培養(yǎng)未再找到卡式肺孢子蟲包囊，但PCP病情易反復(fù)，第16日又找到卡式肺孢子菌包囊，需繼續(xù)治療?；颊呷朐汉蟮?日痰涂片上均未找到革蘭陽性球菌，考慮在肺孢子菌病的基礎(chǔ)上合并革蘭陽性球菌感染，結(jié)合患者腎功能情況，予以腎毒性較小的替考拉寧抗球菌感染?；颊哂虚L期激素應(yīng)用史，且病重、臥床，PCP治療需較大劑量激素沖擊治療，易導(dǎo)致鈣缺乏，給予鈣爾奇D預(yù)防骨質(zhì)疏松、股骨頭壞死等。同時(shí)糖皮質(zhì)激素可引起胃腸道刺激和消化道潰瘍，給予奧美拉唑保護(hù)胃黏膜，預(yù)防消化道潰瘍和出血的發(fā)生。復(fù)方磺胺甲惡唑可引起葉酸缺乏，補(bǔ)充葉酸可減輕藥物不良反應(yīng)，避免因葉酸缺乏引起的巨細(xì)胞性貧血、骨髓抑制等情況。治療26 d后，患者病情平穩(wěn)，復(fù)查CT病灶基本吸收，實(shí)驗(yàn)室檢查基本正常，病情明顯好轉(zhuǎn)。

綜上所述，腎病綜合征患者并發(fā)卡式肺孢子菌肺炎臨床治療應(yīng)注意監(jiān)測(cè)腎功能，及時(shí)調(diào)整藥物劑量，或者更換藥物。合用糖皮質(zhì)激素時(shí)，除了加用胃保護(hù)劑、鈣劑，還需注意調(diào)整激素劑量，合理減量，減少免疫抑制劑的不良反應(yīng)，起到抗感染的治療作用，在達(dá)到較好的治療基礎(chǔ)上盡量減少不良反應(yīng)的發(fā)生。

[1] 吳美鳳,曾妃.腎病綜合征患者并發(fā)卡式肺孢子菌肺炎1例的護(hù)理[J].護(hù)理與康復(fù),2012,11(11):1099-1100.

[2] 王海燕,文仲光,龐晶琳.卡泊芬凈治療IgA腎病并發(fā)肺孢子菌肺炎[J].中國呼吸與危重監(jiān)護(hù)雜志,2009,8(1):80-81.

[3] 趙偉業(yè),劉學(xué)東.腎病綜合征合并卡氏肺孢子菌肺炎3例報(bào)告并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)[J].臨床肺科雜志,2013,18(1):73.

[4] 高卓,李健,倫立德,等.應(yīng)用免疫抑制劑的腎病綜合征合患者特殊肺部感染觀察分析[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志,2012,21(12):1289.

[5] 張樹儉,程海,夏萍,等.腎病綜合征并發(fā)肺孢子菌肺炎一例[J].中國全科醫(yī)學(xué),2010,13(12):1359-1360.

[6] 周楠,孟繁英,沈穎,等.兒童腎病合并肺孢子菌肺炎3例臨床分析[J].臨床兒科雜志,2011,29(8):732-733.

R692；R563.1

B

1671-8194（2014）14-0300-02