輸血相關(guān)急性肺損傷3例報道及文獻復習

邱 娜魏 明*

（1 河南省商丘市中心血站檢驗科，河南 商丘 476000；2 鄭州大學第五附屬醫(yī)院輸血科，河南 鄭州 450000）

輸血相關(guān)急性肺損傷3例報道及文獻復習

邱 娜1魏 明2*

（1 河南省商丘市中心血站檢驗科，河南 商丘 476000；2 鄭州大學第五附屬醫(yī)院輸血科，河南 鄭州 450000）

目的探討輸血相關(guān)急性肺損傷的臨床表現(xiàn)、診斷和治療。方法報告輸血相關(guān)急性肺損傷3例，并對相關(guān)文獻進行復習。結(jié)果輸血相關(guān)急性肺損傷是一種輸血引起的急性呼吸窘迫綜合征，報告的3例患者均發(fā)生在輸血后6 h內(nèi)，表現(xiàn)為急性呼吸窘迫、雙肺水腫、低氧血癥、肺部彌漫的毛玻璃樣影。通常需要吸氧、機械通氣等治療。結(jié)論患者在輸血后出現(xiàn)迅速進展的低氧血癥，應考慮本病，早期診斷和治療是提高生存率的關(guān)鍵。

肺損傷；輸血相關(guān)肺損傷；輸血；不良反應

輸血相關(guān)急性肺損傷（Transfusion-related acute lung injury，TRALI）是一種少見、可致命的輸血相關(guān)并發(fā)癥，主要表現(xiàn)為輸血后6 h內(nèi)出現(xiàn)的呼吸困難，從輕度的呼吸困難到非心源性肺水腫（寒戰(zhàn)、發(fā)熱、急性呼吸困難、低氧血癥及血壓下降等），是輸血導致死亡的主要原因之一。我院近幾年發(fā)現(xiàn)3例TRALI，經(jīng)及時救治，均痊愈出院，報道如下。

1 臨床資料

例1：患者女性，37歲，因胸悶、氣促5 h于2010年10月26日15：40入院?；颊呷朐呵? d曾因“死胎”，行子宮次全切除術(shù)，術(shù)后曾在當?shù)蒯t(yī)院大量輸血。入院前1 d下午20：00突然胸悶、氣促，不能平臥，咯粉紅色泡沫痰，在當?shù)蒯t(yī)院治療無效，轉(zhuǎn)來本院。急診科考慮“急性左心衰竭”，給予強心、利尿、擴血管等治療，病情稍好轉(zhuǎn)，收住院。體查：T 37 ℃，HR 90次/分，R 23次/分，BP 156/73 mm Hg（1 mmHg=0.133 kPa），半臥位，雙肺散在哮鳴音，雙下肺少量細濕啰音。入院后患者不能平臥，硝普鈉靜脈泵入后血壓漸控制，胸悶、氣促減輕。急查血常規(guī)WBC 12×109/L，Hb 58 g/L，PLT 70×109/L，于當晚21：50，輸機采血小板1個治療量。心電監(jiān)護顯示，HR 110次/分鐘，BP正常，R22次/分鐘，患者能平臥，安靜入睡。次日0：30患者突然胸悶，極度呼吸困難，發(fā)紺，劇烈干咳，煩躁，R 52次/分鐘，BP 156/86 mm Hg，HR 132次/分鐘，高枕臥位。雙肺聞及滿肺濕啰音，考慮急性左心衰竭，予強心、利尿、擴血管等治療，癥狀無好轉(zhuǎn)，血氣分析：PaO2：42 mm Hg，PaCO2：23 mm Hg，胸片示雙肺彌漫滲出性病變，考慮TRALI，給予氣管插管，機械通氣，PEEP由7 cm H2O漸下調(diào)至3 cm H2O，并每日靜脈注射地塞米松20 mg，連用3 d，次日胸片示滲出性病變已明顯吸收，臨床癥狀消失，出院

例2：患者女性，28歲，因產(chǎn)后大出血2 d，突發(fā)呼吸困難，于2010年4月26日15：20入院。4月24日4：30在外院經(jīng)陰道分娩一男嬰后，即面色蒼白，血壓漸降至0，予氣管插管，正壓給氧、輸血后仍然陰道流血不止，考慮失血性休克，行子宮全切術(shù)后陰道流血停止，血壓回升。輸紅細胞懸液2 U，全血400 mL，血漿4000 mL。2010年4月27日12：00神智漸恢復清楚，生命體征正常。當晚19：00（停止輸血約2 h）突然呼吸困難，發(fā)紺，給予強心、利尿等治療，癥狀無好轉(zhuǎn)，轉(zhuǎn)本院。入院查體：P 148次/分，R 32次/分，BP 123/75 mm Hg，急性重病容，平臥位，雙肺散在濕啰音。血氣分析：PaO221 mm Hg，PaCO259 mm Hg，SaO240%；血常規(guī)WBC 17×109/L，Hb 121 g/L，PLP 54×109/L。胸片示雙肺彌漫滲出性病變，心臟大小正常。心臟B超無異常。入院診斷為TRALI。即予機械通氣，PEEP由10 cm H2O漸下調(diào)至3 cm H2O，每日靜注地塞米松20 mg，連用3 d，次日胸片示雙肺滲出性病變完全吸收，心臟B超顯示無異常，痊愈出院。

例3：患者，女性，50歲，因突發(fā)呼吸困難1 d于2010年3月23日15：10入院?；颊?月22日18：00因急腹癥，在當?shù)蒯t(yī)院急診行剖腹探查術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)左側(cè)卵巢黃體破裂出血，予縫扎止血，術(shù)中輸紅細胞懸液8 U，血漿400 mL。20：05轉(zhuǎn)回病房，出現(xiàn)呼吸困難、發(fā)紺，SaO2下降至45%，咳嗽，給予吸氧等治療，癥狀緩解，繼續(xù)輸紅細胞懸液6 U，血漿800 mL，于3月23日6：00再次出現(xiàn)呼吸困難，加大吸氧流量、強心、利尿等治療，癥狀無改善。9：44，肺CT：雙側(cè)中下肺大片滲出性病灶。給予氣管插管，吸氧，轉(zhuǎn)本院。體查：P 122次/分，R 22次/分，BP 121/79 mm Hg，平臥位，麻醉藥鎮(zhèn)靜狀態(tài)，雙肺聞及大量粗濕啰音，心界不大，心律齊，未聞及雜音。血氣分析：PaO251 mm Hg，PaCO233 mm Hg，SaO284%。入院診斷為TRALI，即予機械通氣，PEEP由6 cm H2O漸調(diào)至15 cm H2O，后又漸調(diào)到6 cm H2O。每日靜注地塞米松20 mg，連用3 d。次日胸片雙肺滲出明顯減少。機械通氣48 h，拔管。1周后肺CT：雙肺無異常，痊愈出院。

2 討 論

TRALI的發(fā)病機制尚未定論。美國國立心肺血液研究所（NHLBI）在Crit Care Med上提出了TRALI及急性肺損傷（Acute Lung Injury，ALI）新的診斷標準[1]：①肺動脈壓≤18 mm Hg，或者無左房壓升高的臨床證據(jù)；②胸部X線正位片示雙側(cè)肺浸潤；③動脈血氧分壓（PaO2）與吸入氧濃度（FiO2）比值（PaO2/FiO2）≤300 mm Hg，或者氧飽和度（SaO2）≤90%；④在輸注血制品期間或輸注制品后6 h內(nèi)出現(xiàn)不能用原發(fā)病解釋進行性呼吸困難。符合上述前3條者為ALI，4條均符合者為TRALI。本文3例患者的共同臨床特點：大出血后大量輸血、輸液，輸血后2 h內(nèi)出現(xiàn)嚴重呼吸困難，低氧血癥，雙肺較多濕啰音或哮鳴音，心臟無雜音。按循環(huán)負荷過重予強心、利尿、擴血管等治療無好轉(zhuǎn)，胸片示彌漫滲出性病灶，行機械通氣加中等PEEP及適量糖皮質(zhì)激素治療，次日胸片示病灶明顯吸收好轉(zhuǎn)，心臟B超正常。3例均符合TRALI的診斷標準。凡大出血患者短期內(nèi)大量輸血、輸液后，2～6 h內(nèi)[2]或2 d[3]出現(xiàn)此類癥狀者，應想到循環(huán)負荷過重的可能，按急性左心衰治療無效，行機械通氣后癥狀控制，不能用原發(fā)病解釋呼吸困難者，應首先考慮TRALI，但要與輸血過敏反應、溶血性輸血反應及大面積肺栓塞等疾病相鑒別，完善血液匹配、檢查HLA抗體和粒細胞抗體等，輔助疾病診斷。

3例患者被成功搶救，體會如下：①在診斷TRALI前均按急性左心衰給予積極強心、利尿及吸氧等治療，呼吸困難無好轉(zhuǎn)；②立即增大氧流量，仍缺氧嚴重時，即行氣管插管機械通氣，加用PEEP減輕肺水腫，促使肺泡復張。本文3例患者機械通氣24 h后復查胸片，其中2例胸片正常，1例胸片雙肺滲出亦明顯減少，1周后肺CT正常。表明對本病及時診斷和治療，有利于肺部彌漫滲出性病灶的吸收，基本無肺損傷后遺癥；③液體管理：本病是毛細血管的損傷，其通透性增加，不是液體超負荷，患者雖無低血壓表現(xiàn)，往往也是液體不足，利尿藥會加重TRALI低血容量，如患者出現(xiàn)低血壓，需擴容治療，若治療后血壓不回升，可給予升壓藥物治療，但劑量不宜過大。因此測定中心靜脈壓及毛細血管楔壓，對循環(huán)負荷是否過重有鑒別及診治意義；④激素：目前對本病使用激素仍存在爭議[3]，本文3例患者病情危重，短期使用適量激素效果好，無明顯不良反應，筆者認為短期內(nèi)使用足量激素是可行的；⑤發(fā)生TRALI的患者再次需要輸血時，應仔細檢查血液相容性，盡量使用去白細胞的成分血或洗滌紅細胞，可降低TRALI的發(fā)生率；⑥TRALI一旦確診，應及時報告血站，對獻血者進行HLA分型或嗜中性粒細胞型鑒定，以防止TRALI的再次發(fā)生。

[1] Popovsky MA,Moore SB.Diagnostic and pathogenetic considerations in transfusion-related acute lung injury[J].Transfu sion,1985,25(6):573-577.

[2] 張寒鈺,謝苗榮.輸血相關(guān)性急性肺損傷及其新進展[J].世界急危重病醫(yī)學雜志,2006,3(6):1592.

[3] Silliman CC,Ambmso DR,Boshkov LK.Transfusion-related acute lung injury[J].Blood,2005,15(105): 2266-2273.

R457.1

B

1671-8194（2014）14-0297-02

*通訊作者：E-mail： gushiweiming@126.com