脛骨多節(jié)段骨折的臨床治療與前瞻性研究

趙艷春 付慶賢

（凌源監(jiān)獄管理分局中心醫(yī)院骨外科，遼寧 凌源 122500）

脛骨多節(jié)段骨折的臨床治療與前瞻性研究

趙艷春 付慶賢

（凌源監(jiān)獄管理分局中心醫(yī)院骨外科，遼寧 凌源 122500）

目的探討脛骨多節(jié)段骨折的特點和與臨床治療效果。方法回顧性分析采用多節(jié)段小切口直視復(fù)位加交鎖髓內(nèi)針內(nèi)固定治療脛骨多節(jié)段骨折50例。結(jié)果32例患者術(shù)后12個月愈合，18例患者術(shù)后10個月愈合，無畸形愈合，無膝、踝關(guān)節(jié)僵直。結(jié)論①多節(jié)段小切口直視復(fù)位可減少手術(shù)創(chuàng)傷又使復(fù)位滿意；②交鎖髓內(nèi)針兩端鎖釘能有效維持脛骨干長度并防止其旋轉(zhuǎn)畸形。能早期膝、踝關(guān)節(jié)功能鍛煉。

脛骨多節(jié)段；多節(jié)段小切口；交鎖髓內(nèi)針內(nèi)固定；療效分析

脛骨干骨折在臨床上極為常見．隨著現(xiàn)代交通迅猛發(fā)展，高能量創(chuàng)傷多見，脛骨干骨折有部分呈多節(jié)段骨折，而傳統(tǒng)治療無法解決其旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性及長度縮短的控制，而交鎖髓內(nèi)釘兩端靜力交鎖提供了對旋轉(zhuǎn)和長度的理想控制[1-4]。我院自2010年1月至2011年12月對50例脛骨多節(jié)段骨折采用交鎖髓內(nèi)針治療取得滿意效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組患者50例，男性42例，女性8例，最大年齡65歲，最小年齡20歲，平均年齡41歲，損傷原因均為交通事故所造成的高能量創(chuàng)傷，骨折部位均在踝上4 cm及膝下7 cm之間，骨折分型為多節(jié)段骨折，屬win PVist分型Ⅳ型[5-7]，均合并有腓骨中段骨折。50例患者患側(cè)小腿軟組織損傷嚴重，其中22例為開放性骨折。所有患者傷后8 h入院。

1.2 治療方法

1.2.1 入院處理

本組22例開放性骨折入院后立即行清創(chuàng)縫合使開放性骨折變?yōu)殚]合性，并在清創(chuàng)過程中骨折塊盡量理順，以利于后期內(nèi)固定手術(shù)時，能閉合穿針。46例患者行跟骨牽引，4例行石膏夾板外固定?？垢腥?、止血、對癥治療，并運用適量甘露醇脫水以清除水腫，28例閉合性骨折，平均傷后10 d待腫脹稍清退后手術(shù)，22例開放性骨折傷后18～30 d，待傷口愈合后手術(shù)。

1.2.2 手術(shù)治療

①術(shù)前計劃：a.常規(guī)檢查；b.床邊攝雙側(cè)脛骨正側(cè)位X線單片；c.根據(jù)健側(cè)髓腔大小及骨干長度選擇合適的髓內(nèi)針。②麻醉方法：硬膜外麻醉或復(fù)合全麻。③手術(shù)方法：患者仰臥位，患側(cè)大腿上氣壓止血帶，患側(cè)屈髓70°左右，常規(guī)消毒輔巾取患側(cè)小腿脛骨的骨斷端分別作多個前外側(cè)小切口，以暴露骨斷端尚可，勿需游離整個骨折塊，以免影響血運，骨斷端常規(guī)處理；16例中間骨折塊呈縱行劈裂，以鋼絲捆扎固定，骨斷端直視下復(fù)位并以鉗夾固定。充分屈曲膝關(guān)節(jié)至90°，取髕韌帶內(nèi)側(cè)作長約5 cm切口，暴露脛骨，以彎錐鉆鉆孔進入髓腔，鉆的手柄持續(xù)壓低，直至盡可能地接受與脛骨干平行，擴髓（是否擴髓依照髓腔大小及髓內(nèi)針大小確定），本組20例未行擴髓。插入交鎖髓內(nèi)針固定，檢查骨斷端達解剖復(fù)位，在瞄準器的幫助下鎖住遠端螺釘，針尾適當(dāng)加壓，直視下了解骨斷端接觸緊密，復(fù)位好，鎖住近端螺釘，釘尾加帽，本組12例有多塊較小骨碎片，在髓內(nèi)針穿入后自動復(fù)位，情況尚可，未作鋼絲捆扎。床邊攝X線平片了解骨折復(fù)位情況及鎖釘位置是否準確，排骨因均為中段骨折未作處理，縫合。④術(shù)后處理：術(shù)后均未行外固定，患肢抬高30°，術(shù)后48 h開始肌肉舒縮練習(xí)并進行膝、踝關(guān)節(jié)功能鍛煉，平均術(shù)后6～8周扶雙拐下床并有限負重，12～14周后拍X線平片有骨癡生長，拔除近端栓釘，使靜力交鎖度為動力交鎖。

2 結(jié) 果

本組50例無1例術(shù)后感染及骨筋膜室綜合征，術(shù)后50例均獲得隨訪，隨訪4～20個月，平均8個月，所有病例2個月復(fù)查一次X線片，骨愈合的標準以X線平片骨折線模糊或消失，術(shù)后10～12個月均愈合，無畸形愈合及膝、踝關(guān)節(jié)僵直。

3 討 論

3.1 脛骨多節(jié)段骨折特點脛骨多節(jié)段骨折是一種高能量創(chuàng)傷，必然合并小腿軟組織損傷嚴重。在治療上面臨幾個棘手的問題：①應(yīng)盡量避免加重軟組織損傷，避免骨膜的廣泛剝離以影響骨折愈合；②必須維持脛骨有效長度及軸向穩(wěn)定性；③脛骨中下段骨折愈合時間較長，要能夠早期膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)的功能鍛煉，避免膝、踝關(guān)節(jié)僵直，影響生活質(zhì)量，而對于三個問題傳統(tǒng)治療無法很好解決。

3.2 保守治療、普通髓內(nèi)針治療和鋼板治療的缺點

①保守治療復(fù)位不滿意，外固定不牢靠，固定時間長，易出現(xiàn)膝、踝關(guān)節(jié)僵直。②普通髓針治療不能維持脛骨干有效長度并且不能防止其旋轉(zhuǎn)畸形，同樣屬于不穩(wěn)定的內(nèi)固定。③鋼板螺釘固定需較長手術(shù)切口，骨膜廣泛剝離。嚴重損傷骨膜外動脈造成游離骨折塊的血供障礙，并且對于多節(jié)段骨折，中間骨折塊通過螺釘?shù)膫?cè)方拉力固定肯定不牢靠，有時骨折線過長，一塊鋼板可能長度不夠，需2塊固定就更加不牢靠了。且鋼板固定延長骨折愈合時間。

3.3 多節(jié)段小切口加交鎖髓內(nèi)針治療

①交鎖髓內(nèi)釘上下鎖釘較普通髓內(nèi)針抗扭轉(zhuǎn)和軸向壓縮能力大大增加，能夠保證脛骨干長度，很大程度上改善了對旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性的控制[8-10]，為骨折愈合提供了一個良好環(huán)境。因兩端靜力交鎖，內(nèi)固定牢靠，術(shù)后不需外固定并可早期開始膝、踝關(guān)節(jié)功能鍛煉，避免膝關(guān)節(jié)和踝關(guān)節(jié)僵直，改善生活質(zhì)量。對于多節(jié)段粉碎性骨折，髓內(nèi)針插入髓腔后，小骨折塊在肌肉筋膜的牽拉下可自動復(fù)位。②擴髓：運用交鎖釘是否擴髓治療，應(yīng)視手術(shù)情況而定，擴髓對髓內(nèi)血壓造成損傷，但內(nèi)固定牢靠，不擴髓，髓內(nèi)針較小，內(nèi)固定牢靠性差，在感染率、畸形愈合、骨折愈合擴髓與不擴髓并明顯差異[11,12]。③鎖釘：本組患者術(shù)中均采取兩端交鎖靜力固定，X線平片復(fù)查有骨痂生長時取出近端鎖釘，使靜力固定改為動力固定，以允許骨折近端軸向壓緊并刺激骨折愈合。④多節(jié)段小切口治療：經(jīng)典交鎖髓內(nèi)針治療一般是在X線透視下采取閉合穿針，對于基層醫(yī)院無C形臂條件下，采取開放復(fù)位是可行的[13,14]。對于多節(jié)段骨折，一般中間骨折塊移位，有時還呈粉碎性，閉合復(fù)位難以達到滿意效果，穿針困難，而采用多節(jié)段有限切口，盡量保持骨膜和周圍軟組織的連續(xù)性，少剝離骨膜，又能在直視下使骨折盡量達到解剖復(fù)位，還能避免吸收X線射線。

對于脛骨多節(jié)段骨折，采取多節(jié)段小切口加交鎖髓內(nèi)針治療，符合AO內(nèi)固定要求。解剖復(fù)位、堅強的內(nèi)固定，早期關(guān)節(jié)功能鍛煉[15]，是目前最有效的治療脛骨多節(jié)段骨折的方法之一。

[1] 慕容洋洋,吳丹,江山.脛骨多節(jié)段骨折的臨床治療與分析研究[J].中國骨科雜志,2008,28(1):31-33.

[2] 榮國威.骨科內(nèi)固定學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2005:131-139.

[3] 張殿俊,榮陽,榮根滿.X線平片檢查慢性腰腿痛的價值與回顧性分析[J].中外健康文摘,2011,8(5):141-142.

[4] 李起鴻.加強骨外固定研究提高臨床治療水平[J].中國骨科雜志, 2007,27(10):578-579.

[5] 馬元璋.臨床骨內(nèi)固定學(xué)[M].合肥:安徽科學(xué)技術(shù)出版社,2003: 201-209.

[6] 陳宇,榮陽.髖骨骨折手術(shù)與螺旋CT三維重建的臨床研究[J].中國當(dāng)代醫(yī)藥,2010,17(30):80-83.

[7] 付清海,孟新文,汪丙昂,等.介紹一種新型接骨板固定系統(tǒng)[J].骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2007,22(5):7-8.

[8] 盧世壁(譯).坎貝爾骨科手術(shù)學(xué)[M].濟南:山東科學(xué)技術(shù)出版社,2004:233-237.

[9] 周清,榮陽,劉冰,等.成人髖血結(jié)構(gòu)不良的X線鑒別診斷價值與進展性研究[J].中國當(dāng)代醫(yī)藥,2011,18(20):92-95.

[10] 林則仕,鄭遠思,林培光,等.錐狀點式接觸鋼板的研制與臨床應(yīng)用初步觀察[J].中國骨科雜志,2006,26(2):133-135.

[11] 盧世壁(譯).坎貝爾骨科手術(shù)學(xué)[M].濟南:山東科學(xué)技術(shù)出版社,2004:252-258.

[12] 榮獨山.X線診斷學(xué)[M].上海:上?？萍汲霭嫔?2003:133-139.

[13] 盧世壁(譯).坎貝爾骨科手術(shù)學(xué)[M].濟南:山東科學(xué)技術(shù)出版社,2004:273-277.

[14] 尚克中.中華影像學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2002:202-209.

[15] 榮國威.骨科內(nèi)固定學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2005:156-159.

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1671-8194（2014）14-0260-02