羅伊適應模式在乳腺癌術(shù)后患者居家照護中的應用研究進展

吳 燕，顏 君，馬純?nèi)A，房妍妍，肖 方，次仁努吉

乳腺癌是世界上最常見的女性惡性腫瘤之一，其發(fā)病率已居女性惡性腫瘤首位[1]。隨著早期篩查、早期診斷及治療水平的提高，其生存率得到較大的改善。而乳腺癌患者在術(shù)后不僅要承受手術(shù)和術(shù)后輔助治療帶來的并發(fā)癥或不良反應的刺激[2-3]，還要面臨重新適應家庭、社會等諸多挑戰(zhàn)，因而幫助患者重新適應術(shù)后生活，改善其生活質(zhì)量成為社區(qū)護理工作的重要任務。羅伊適應模式(Roy′s adaptation model，RAM)全面闡述了關(guān)于人面對各種刺激的適應過程，運用RAM有助于社區(qū)護理人員更好地進行居家照護?，F(xiàn)將RAM在乳腺癌術(shù)后患者居家照護中的應用綜述如下。

1 RAM

Roy 將人界定為一個由刺激與適應水平、適應機制、適應方式、適應性反應/無效性反應等構(gòu)成的適應系統(tǒng)[4]。刺激指能夠激起某種反應的事物，分為主要刺激、相關(guān)刺激和固有刺激[5]。Roy認為，人對刺激的反應在4個方面表現(xiàn)出來，即生理功能、自我概念、角色功能和相互依賴[4]。若刺激強度未超出個體的可適應范圍，人體可最大限度地發(fā)揮潛能產(chǎn)生適應性反應，反之則產(chǎn)生無效性反應[6]。Roy認為護理活動是護士對作用于人的各種刺激加以控制，和/或提高人的適應水平，以促進人在4個方面的適應性反應[5]。因此，在臨床實際應用時，應從上述4個方面評估個體，找出其無效性反應，進而針對引起無效性反應的刺激采取護理措施，最終達到促進適應性反應的目的[7]。

2 乳腺癌概述

在中國，乳腺癌的發(fā)病率居女性癌癥發(fā)病率的第1位，死亡率則居女性癌癥死因的第6位，并且城鄉(xiāng)地區(qū)女性乳腺癌發(fā)病率均呈逐年升高趨勢[8]。目前手術(shù)治療為乳腺癌的主要治療方式，術(shù)后多輔以化療、放射治療、內(nèi)分泌治療、靶向治療等治療方法[9]。手術(shù)和術(shù)后輔助治療帶來了患肢功能活動障礙、淋巴水腫、皮瓣缺血壞死和惡心嘔吐、脫發(fā)、皮膚毒性等一系列并發(fā)癥[2-3]，嚴重影響了患者的身心健康和生活質(zhì)量。

3 RAM在乳腺癌術(shù)后患者居家照護中的應用

根據(jù)RAM，下文從生理功能、自我概念、角色功能、相互依賴4個方面對乳腺癌術(shù)后居家患者的行為進行評估，并針對無效性反應找出患者所面對的各種刺激，從而達到促進康復和改善生活質(zhì)量的目的。

3.1 生理功能 乳腺癌術(shù)后居家患者最容易出現(xiàn)的無效性反應主要在運動、睡眠及營養(yǎng)3方面。

3.1.1 運動 無效性反應為患肢活動障礙，主要刺激為乳腺切除，相關(guān)及固有刺激為疲乏。由于乳腺癌改良根治術(shù)后患者胸壁及腋窩部位容易發(fā)生嚴重粘連，治療過程中前哨淋巴結(jié)活檢、腋淋巴結(jié)清除、放療引起的纖維化等對淋巴系統(tǒng)的損害易誘發(fā)患側(cè)上肢淋巴水腫，而傷口瘢痕的纖維化也易導致肩關(guān)節(jié)活動障礙[3，10]，加之手術(shù)和化療導致的疲乏使患者患肢活動的意愿降低[11]，因此患者術(shù)后易出現(xiàn)患肢活動障礙。

居家照護中可采取的措施有：(1)告知患者術(shù)后進行早期功能鍛煉的重要性及方法。這不但可減少患肢淋巴水腫的發(fā)生，還可防止關(guān)節(jié)強直、瘢痕粘連等，最終提高患肢的康復水平[12]。(2)適當休息、多和病友交流疾病相關(guān)知識、有效的家庭支持[13]和指導患者進行居家有氧運動[14]能夠有效緩解癌性疲乏，從而提高患者早期進行功能鍛煉的意愿并能夠持之以恒。(3)對發(fā)生淋巴水腫的患者，臨床上多采用淋巴水腫綜合消腫治療(CDT)，即包括手法淋巴引流、低壓彈力繃帶、加壓療法、功能鍛煉和皮膚護理等綜合治療[15]。在居家照護中，應教會患者自我觀察水腫的消長、及時報告水腫和做好皮膚清潔護理等其他預防淋巴水腫的措施。

3.1.2 睡眠 術(shù)后乳腺癌患者常見的無效性反應為睡眠質(zhì)量下降，其主要刺激多為對疾病預后的擔憂和焦慮，相關(guān)及固有刺激為疲乏和初期傷口疼痛。

Stephens等[16]發(fā)現(xiàn)90%術(shù)后1周的乳腺癌患者表示此時急需面對的問題是害怕和焦慮。包括害怕疾病的復發(fā)和轉(zhuǎn)移、擔心術(shù)后化療引起的身體乏力和脫發(fā)等問題和對生活的前景感到焦慮，不知道該怎樣平衡和處理好自己未來的生活。以上這些都增加了患者的焦慮程度，從而導致失眠等睡眠相關(guān)問題的發(fā)生。另外，研究表明疲乏與睡眠困難相關(guān)，包括影響入睡時間和夜間醒來的頻率[17]。同時，傷口愈合前患者感受到的疼痛仍較明顯，成為睡眠質(zhì)量下降的另一重要原因。

居家照護中可采取的措施有：(1)鼓勵患者說出自己的想法，發(fā)放健康教育手冊，使患者了解病情，促進其對疾病預后及后續(xù)治療的認識；(2)定期進行家庭訪視和電話隨訪，以了解患者疾病不同時期的需要，并告知精神因素對疾病的負面影響。(3)胸部切口大、疼痛等原因影響胸式呼吸,應通過腹式呼吸運動,幫助患者減輕疼痛，改善睡眠[18]。(4)對緩解疲乏的措施如3.1.1所述。

3.1.3 營養(yǎng) 這方面常見的無效性反應為食欲下降，其主要刺激為術(shù)后輔助治療引起的不良反應，相關(guān)及固有刺激為焦慮。姚聰?shù)萚19]對乳腺癌患者手術(shù)前后、每療程化療前后總蛋白(TP)、清蛋白(ALB)、血紅蛋白(Hb)和淋巴細胞計數(shù)(TLC)進行分析，結(jié)果顯示術(shù)后、化療后患者TP和ALB的水平均較降低。可見，手術(shù)和術(shù)后輔助治療都會影響患者的營養(yǎng)狀況。而營養(yǎng)不良會造成機體免疫力下降，不利于術(shù)后恢復并加重經(jīng)濟負擔。對于化療患者，更會降低其對治療的耐受性，對患者的生理、心理造成負面影響[19]。因此，術(shù)后的營養(yǎng)顯得尤為重要。

居家照護中可采取的措施有：(1)增加營養(yǎng)并注意禁忌的食物。指導患者進食多樣化易消化的高蛋白質(zhì)、高營養(yǎng)的食物，以加速傷口愈合，提高化療耐受性[20]。忌高脂肪飲食，因脂肪酸經(jīng)芳香化可轉(zhuǎn)化為雌激素，而乳腺癌作為一種激素依賴性腫瘤，雌激素在其發(fā)生、發(fā)展過程中起著至關(guān)重要的作用[21]。(2)指導患者定時定量進食，經(jīng)常變化食譜[22]。(3)對于化療后發(fā)生口腔潰瘍的患者，指導進食軟質(zhì)、流質(zhì)等易于吞咽的食物，勤漱口，減少口腔不適。(4)給予心理支持，詳見3.2、3.3、3.4的護理措施。

3.2 自我概念 RAM中自我概念包括生理自我和心理自我兩個維度，前者可分為身體感覺和身體形象，后者則包括自我恒定、自我期望、道德-倫理-精神自我[5]。對于乳腺癌術(shù)后患者，其無效性適應主要出現(xiàn)在身體形象方面。最常見的無效性反應為自我形象紊亂，其主要刺激為手術(shù)和化療導致的身體形象改變，相關(guān)及固有刺激為年齡、文化程度等因素。Mccann等[23]的研究指出，身體上的改變,包括乳房缺如、脫發(fā)、術(shù)后瘢痕等可導致患者自我認知障礙。程然等[24]認為，乳腺癌患者由于要承受乳房缺失造成的巨大心理沖擊,使其自我評價降低，造成自我形象紊亂。而在梁豐等[25]的研究中，多數(shù)患者難以接受化療所導致的脫發(fā)。另外，李瑜等[26]、廖少玲等[27]的研究表明患者年齡越小，受教育程度越高，乳房缺失給她們帶來的心理壓力越大，發(fā)生自我形象紊亂的概率越高?？紤]原因為年齡大和學歷低的女性更多地將注意力轉(zhuǎn)移到孩子、父母及身體健康狀況身上，而年輕患者出于對美和時尚的追求、高學歷女性自我價值感比較高，術(shù)后其更多感受到自身改變對婚姻關(guān)系的負面影響，術(shù)后乳房缺失對她們的沖擊更大。

居家照護中可采取的措施有：(1)鼓勵患者說出自身顧慮，并針對患者的心理顧慮進行宣教。如介紹乳房重建的可能及注意事項；化療結(jié)束后頭發(fā)可恢復如前；通過醫(yī)學專業(yè)知識及同類病友的現(xiàn)身說法等，引導患者積極正確地看待術(shù)后的乳房問題，協(xié)助患者能夠面對事實并建立重返正常生活的勇氣[28-29]。(2)對于中青年和文化程度高的患者，應重點說明除形象和自我價值外其他責任的重要性，讓其對社會、家庭充滿愛心及責任，增強其自信心。與此同時要求配偶等照護者多關(guān)愛和體貼患者，減輕患者失落感。

3.3 角色功能 RAM中角色功能包括第一角色、第二角色和第三角色[6]。乳腺癌術(shù)后患者其無效性適應多表現(xiàn)為角色適應不良。主要刺激為由妻子、母親等照顧者角色變?yōu)楸徽疹櫿?，相關(guān)及固有刺激為活動、身體形象及體力的改變。

妻子角色方面，仇曉霞[30]和Landmark等[31]的研究均顯示乳腺癌術(shù)后患者由于疾病的影響產(chǎn)生自卑心理、羞恥感、害羞、不善于表達情感等而使性欲下降以及不知道病后是否還可以有性生活，擔心在一起會妊娠或加重病情，因此性生活次數(shù)減少甚至消失。在母親角色方面，乳腺癌患者一方面想告訴孩子自己的病情，另一方面又不想引起孩子不必要的擔心，并且體力下降也使患者對孩子的照顧減少，因而易在心理上產(chǎn)生內(nèi)疚感。

居家照護中可采取的措施有：(1)給予患者性生活方面的指導，使患者認識到手術(shù)傷口愈合后即可恢復正常性生活。正常和諧的性生活有助于夫妻情感交流，能促使患者以更積極的態(tài)度面對疾病[32]。(2)給予配偶及其他家庭成員疾病相關(guān)知識教育、心理宣泄和疏導技能指導，構(gòu)建信息交流平臺，提高家屬的心理應對能力[33]，增強家庭成員間的相互鼓勵和支持；(3)針對活動、身體形象及體力改變等刺激，采取的護理措施如前所述。

3.4 相互依賴 主要無效性反應為對人際關(guān)系的重新適應不良，主要刺激為患病后患者家庭和社會關(guān)系的改變。由于乳腺癌患者患病后害怕成為家庭的負擔，并且家庭成員更要承擔起照顧患者、支撐家庭的重任，兩者都需要重新適應新的家庭關(guān)系[34]。此外，患者治療期間社會活動減少，而當患者回歸到工作崗位時，身體上的改變和患肢不能負重導致的力量改變對其重新適應社會則產(chǎn)生較大影響[31]。

居家照護中可采取的措施有：(1)為照顧者提供情感支持，鼓勵家庭成員共同參與決策和共同學習疾病相關(guān)知識，這有助于家庭關(guān)系的重建并回歸家庭原有生活狀態(tài)[35]；(2)在康復期鼓勵患者參加社會活動，使其盡快適應社會關(guān)系的轉(zhuǎn)變，為回歸工作崗位做好準備。(3)研究表明患者和照顧者都渴望從醫(yī)護人員處獲得疾病治療和康復的知識，可定期進行訪視或電話隨訪，提供專業(yè)支持[16]。(4)醫(yī)護人員應為患者提供社會交流的渠道，如組織乳腺癌患者小組間交流，互相借鑒各自處理人際關(guān)系的經(jīng)驗等，有助于改善患者的社會關(guān)系，促進身心健康。

4 RAM在應用中的優(yōu)缺點

RAM在以上運用中既有其優(yōu)勢，亦有其不足之處。優(yōu)勢主要體現(xiàn)在：(1)為乳腺癌的居家照護提供了一個系統(tǒng)的理論指導和一個全面的評估方式，并強調(diào)針對每個問題找出所有的影響因素，以保證干預措施的針對性及效率性；(2)為照護者辨別最突出和最有意義的問題提供理論依據(jù)，從而針對最重要的護理問題采取干預，具有較強的可操作性[36]；(3)RAM把人看成一個身、心、社會結(jié)合的個體，將其運用于康復護理、家庭與社區(qū)護理中[37]，通過評估患者生理、心理和社會這幾方面的需要，尤其是具體考慮了患者的多重社會關(guān)系，更顯人性化。

其不足之處表現(xiàn)為：(1)RAM運用程序較復雜，在實際應用中會花費較多時間；(2)該模式主要強調(diào)對患者現(xiàn)存的無效反應進行護理，忽視了對潛在無效反應的預防和對健康的促進作用。(3)在對適應水平4個方面進行評估時，有些刺激是重疊的且可以產(chǎn)生多種無效性反應，實際應用時需仔細考慮。

綜上所述，根據(jù)RAM乳腺癌患者術(shù)后面臨著乳房缺失、手術(shù)并發(fā)癥、化療毒副作用和預后等挑戰(zhàn)，回歸家庭和社會后，容易在生理功能、自我概念、角色功能、相互依賴4個方面出現(xiàn)無效適應反應，社區(qū)護理工作者應針對其無效性反應找出相應的刺激，從而在居家照護中采取相應的干預措施，促進其術(shù)后康復和生活質(zhì)量的改善。

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