基于HRQOL怕冷癥辨體用方傳承研究＊

董 偉，倪 誠△，英 孝，丁曉穎，何麗清，張丹丹，王舢澤，梁嘉玲，繆立輝

(1.北京中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，北京 100029;2.北京市朝陽區(qū)八里莊社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，北京 100025)

怕冷癥是以身體嚴(yán)重畏寒怕冷為主要特征的癥狀。目前現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對其沒有明確的定義，發(fā)病機制尚不清楚，認(rèn)為其屬于軀體形式障礙的一種表現(xiàn)，是一種持久地?fù)?dān)心或相信各種軀體癥狀的優(yōu)勢觀念為特征的神經(jīng)癥，軀體癥狀表現(xiàn)形式多種多樣，常見癥狀為怕冷、疼痛、胃腸道癥狀、性功能障礙假性神經(jīng)癥狀以及自主神經(jīng)紊亂等，不能證實有器質(zhì)性損害或明確的病理生理機制存在［1］。一般采用運動治療、心理治療和(或)聯(lián)合抗精神病藥物治療［2］。本文依據(jù)王琦教授“體病相關(guān)”、“體質(zhì)可調(diào)”［3］理論，從陽虛體質(zhì)怕冷癥與健康相關(guān)生命質(zhì)量下降、陽虛體質(zhì)與陽虛證候的怕冷癥界定、陽虛體質(zhì)怕冷癥與“溫陽調(diào)體湯”制方法度三方面，總結(jié)王琦教授學(xué)術(shù)繼承人倪誠教授關(guān)于怕冷癥辨體用方的學(xué)術(shù)經(jīng)驗和學(xué)術(shù)傳承特色，并介紹醫(yī)案討論要點。

1 陽虛體質(zhì)怕冷癥與健康相關(guān)生命質(zhì)量下降

世界衛(wèi)生組織(WHO)生命質(zhì)量研究組將健康相關(guān)生命質(zhì)量(HRQOL)定義為:不同的文化和價值體系中的個體對與他們的生活目標(biāo)、期望、標(biāo)準(zhǔn)及所關(guān)心事情有關(guān)的生活狀態(tài)的體驗［4］，包括軀體功能、心理功能、角色活動、社會適應(yīng)能力和對健康狀況的總體感受等5個方面的評價。怕冷癥患者主要表現(xiàn)為一年四季全身畏寒怕冷，需穿超過常人數(shù)倍的衣褲和棉鞋厚襪，甚至需用塑料袋包裹肢體，夏季也不覺炎熱。這類患者雖經(jīng)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)檢查無明顯異常，但畏寒怕冷等主觀癥狀非常強烈，直接影響其健康相關(guān)的生命質(zhì)量。通過對9省市8448例樣本的調(diào)查表明，與平和體質(zhì)相比，陽虛體質(zhì)人群HRQOL受損的危險度顯著增高，是HRQOL降低的因素［5］?！秲?nèi)經(jīng)》首論陽虛與外寒或身寒的內(nèi)在聯(lián)系，如《素問·調(diào)經(jīng)論》曰:“陽虛則外寒，陰虛則內(nèi)熱，陽盛則外熱，陰盛則內(nèi)寒?！泵鳌埦霸涝凇毒霸廊珪るs證謨·寒熱》中對陽虛質(zhì)的先后天形成因素及種種寒象進(jìn)行了描述:“稟賦素弱，多有陽衰陰盛者，此先天之陽氣不足也;或斫喪太過，以致命門火衰者，此后天之陽氣失守也。其證則未冷先寒，或手足清厥，或身為寒栗，或脾胃不健，或肚腹不實，或小水頻數(shù)，或陽道不壯，或每多恐畏，或眼耳少神，是皆陽虛生寒也”。“其證則未冷先寒”，說明陽虛體質(zhì)者在未病之前即有寒象，并在一定程度上影響疾病的發(fā)生發(fā)展變化。

2 陽虛體質(zhì)與陽虛證候的怕冷癥界定

臨床上，人們對陽虛體質(zhì)與陽虛證候均可出現(xiàn)的怕冷癥容易混淆，故有必要進(jìn)行界定。就研究主體而言，陽虛體質(zhì)指的是陽氣不足，以虛寒現(xiàn)象為主要特征的體質(zhì)狀態(tài)，其研究主體是人;而陽虛證指的是以畏寒、肢冷、口淡不渴，或喜熱飲，或自汗、小便清長或尿少不利、大便稀薄、面色白光白、舌淡胖、苔白滑、脈沉遲無力等為臨床表現(xiàn)的證侯，其研究主體是病。從界定前提來看，陽虛體質(zhì)是人體非疾病狀態(tài)下的一種偏頗體質(zhì)，而陽虛證是疾病狀態(tài)下的臨床類型。從演變過程來看，陽虛體質(zhì)長期存在、形成緩慢、相對穩(wěn)定，表現(xiàn)于生長、發(fā)育、衰老的生命全過程，糾正陽虛體質(zhì)需要比較長的時間;而陽虛證是機體發(fā)病時的階段性表現(xiàn)，出現(xiàn)在疾病過程中，形成短暫，隨病而來，病愈而消，演變較快［6］。

另從表達(dá)信息來看，陽虛體質(zhì)反映機體整體陽氣不足出現(xiàn)虛寒現(xiàn)象的特質(zhì)特征，而陽虛證反映疾病演進(jìn)過程中某一局部陽氣不足的病理特征。從涵蓋范圍來看，陽虛體質(zhì)可見于多種疾病與證候，而陽虛證只見于單個疾病證候的自身范圍。從診察內(nèi)容來看，辨陽虛體質(zhì)主要診察稟賦形體、心理性格、生活地域、飲食嗜好、自然環(huán)境、致病因素等對人的影響，辨陽虛證只能診察與本次疾病相關(guān)的癥狀體征、陰陽氣血盛衰狀態(tài)與臟腑經(jīng)絡(luò)失調(diào)情況。從干預(yù)目的來看，改善陽虛體質(zhì)既可治未病也可治已病，通過改善體質(zhì)，調(diào)整人體陰陽失調(diào)。而改善陽虛證是治已病，以證候消失為目的，消除該病的病因、病理變化。

雖然陽虛體質(zhì)不同于陽虛證，但是陽虛證的發(fā)生與否取決于致病因素對人體的刺激強度，即不同的人對致病因素反應(yīng)的不同程度。而這種反應(yīng)上的差異，正是由于體質(zhì)因素所決定的。一方面陽虛體質(zhì)影響陽虛證的形成，陽虛體質(zhì)之人患病可有多種證型，但最容易出現(xiàn)陽虛證。同時陽虛體質(zhì)因素制約著證候的轉(zhuǎn)化，即陽虛體質(zhì)之人不僅易感寒邪出現(xiàn)寒證，且感受其他邪氣也易轉(zhuǎn)化為寒證。值得注意的是，由陽虛體質(zhì)導(dǎo)致的某臟腑陽虛證，即便是某臟腑陽虛證隨治而消失，但陽虛體質(zhì)依然會長期存在。

3 陽虛體質(zhì)怕冷癥與“溫陽調(diào)體湯”制方法度

鑒于怕冷癥是陽虛體質(zhì)的一種表現(xiàn)，而陽虛體質(zhì)相對穩(wěn)定，長期存在，故其調(diào)理時間相對較長。倪誠自創(chuàng)“溫陽調(diào)體湯”(炮附子10～15 g(先煎)，肉桂6 g(后下)或桂枝10～15 g，熟地15～30 g，山茱萸15 g或白芍15～30 g，鹿角鎊10 g或鹿角霜10 g，當(dāng)歸10 g，茯苓10 g，炒白術(shù)15 g或炒蒼術(shù) 15 g，甘草6～10 g)，主張以補腎溫陽、溫通督脈、健脾益陽為陽虛體質(zhì)調(diào)理法度;強調(diào)溫補腎陽不能峻補，需陰中求陽，且要兼顧通督、健脾。蓋腎為先天之本，內(nèi)寓元陰元陽，其中腎陽是人體陽氣的根本，故溫補腎陽、陰中求陽是調(diào)理陽虛體質(zhì)的主要藥法?！皽仃栒{(diào)體湯”中以炮附子、肉桂或桂枝配伍熟地、山茱萸、白芍即屬此意。督脈“總督諸陽”，為“陽脈之?！?，調(diào)節(jié)陽經(jīng)氣血，敷布命門之火，溫煦臟腑，維護(hù)人體陽氣。葉天士認(rèn)為“鹿性陽，入督脈”;“鹿茸壯督脈之陽，鹿霜通督脈之氣，鹿膠補督脈之血”;“溫養(yǎng)下焦，須通絡(luò)脈”;“茯苓淡滲，本草以陽明本藥，能引諸藥，入于至陰之界耳”。倪誠據(jù)此常配用鹿角鎊或鹿角霜溫通督脈氣血，當(dāng)歸補養(yǎng)肝腎之中辛潤善通絡(luò)脈，茯苓引領(lǐng)諸藥歸就奇經(jīng)。又脾為后天之本，氣血生化之源，益氣健脾有助于人體陽氣的恢復(fù)，故佐以炒白術(shù)、甘草合茯苓益氣健脾，其中白術(shù)合附子寓術(shù)附湯之意;蒼術(shù)合茯苓有利于祛除陽虛所生之寒濕濁邪。諸藥合用共奏溫腎通督、健脾祛濕之功，具有溫補潤得宜、腎督脾同調(diào)之特點，適合陽虛體質(zhì)者長期調(diào)理。

4 典型醫(yī)案

4.1 醫(yī)案介紹

案1:王某，女，46歲，2013年7月4日初診:主訴關(guān)節(jié)冷痛18年?，F(xiàn)病史:患者于1995年6月因早產(chǎn)后吹空調(diào)受涼，后出現(xiàn)全身手、髖關(guān)節(jié)以下沉重、怕冷，右側(cè)較重，當(dāng)時未予診治。此后間斷出現(xiàn)上述癥狀，均未重視。2003年當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為“風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎”，給予口服中藥2個月，效果欠佳。2007年9月吹空調(diào)后癥狀加重，湖北省中醫(yī)院給予口服中藥，癥狀好轉(zhuǎn)。2008年9月加重，3個月后癥狀好轉(zhuǎn)。2011年9月患者因膝關(guān)節(jié)怕冷癥狀加重，診斷為“滑膜炎”，給予針灸及中藥治療。2012年10月患者再次出現(xiàn)全身冷痛，給予口服中藥治療，癥狀好轉(zhuǎn)，患者于2013年6月17日因中暑發(fā)熱(T39.5℃)，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院ICU搶救，癥狀緩解出院，1周內(nèi)癥狀仍反復(fù)?，F(xiàn)全身冷痛，髖關(guān)節(jié)以下尤重，遇寒痛增，臥床需蓋4床被子，乏力腿軟，不能外出行走，睡眠可，小便量可，大便正常。舌質(zhì)淡紅，苔薄白膩，脈弦緊。

既往史:1996年人工流產(chǎn)1次，2009年利普刀宮頸炎切除術(shù)，否認(rèn)“肝炎、結(jié)核、傷寒、瘧疾”等傳染病史。2013年7月4日實驗室檢查:尿常規(guī)鏡檢霉菌孢子3～4/HP，類風(fēng)濕因子試驗弱陽性，抗鏈球菌溶血素“O”試驗弱陽性，C反應(yīng)蛋白＜8 mg/L(0～10)，血清三碘甲狀原氨酸1.39 nmol/L(1.30～3.10)，血清甲狀腺素 102.50 nmol/L(66.00～181.00)，血清游離三碘甲狀原氨酸 3.49 nmol/L(3.10～6.80)，血清游離甲狀腺素15.66 nmol/L(12.00～22.00)，血清促甲狀腺素 0.892 mIU/L(0.270～4.200)，甲狀旁腺素 46.1 ng/L(15.0～65.0)，血沉 15 mm/h(0～20)。

西醫(yī)診斷類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，中醫(yī)診斷陽虛體質(zhì)怕冷癥、痹證。立法:溫腎通督，散寒蠲痹?！皽仃栒{(diào)體湯”加減:炮附子10 g(先煎1 h)，桂枝15 g，熟地15 g，山茱萸15 g，山藥15 g，白芍20 g，鹿角鎊10 g，茯苓 15 g，炒白術(shù) 15 g，炙甘草 6 g，丹皮 10 g，澤瀉10 g，7 劑水煎服。

2013年7月18日二診:怕冷程度改善(由原需蓋4床被子減為1床被子)，食欲增加，口干改善。自述雙膝關(guān)節(jié)有壓痛，氣候潮濕加重。上方去炙甘草、丹皮、澤瀉，加蟬蛻10 g、炒僵蠶20 g、炙土鱉蟲10 g，7 劑水煎服。

2013年7月25日三診:經(jīng)服“溫陽調(diào)體湯”加減配合輸液治療3周，目前全身怕冷較入院前減輕2/3，仍時覺乏力腿軟、膝關(guān)節(jié)及髖關(guān)節(jié)疼痛、無汗、口干、手心熱。2013年7月25日B超示子宮直腸隱窩內(nèi)見有不規(guī)則液性暗區(qū)，深約0.8 cm，左側(cè)附件欠清，盆腔積液。類風(fēng)濕因子試驗陰性，抗鏈球菌溶血素“0”試驗陰性。尿常規(guī)鏡檢少量草酸鈣結(jié)晶，霉菌孢子3～4/HP。舌淡紫苔薄白，脈弦細(xì)數(shù)。改用“溫陽調(diào)體湯”合烏頭湯加減:熟地30 g，鹿角鎊10 g，桂枝10 g，生麻黃6 g，制川烏6 g(先煎40 min)，白芍 15 g，生黃芪 30 g，炙甘草 6 g，制乳香 5 g，當(dāng)歸尾 10 g，川續(xù)斷 15 g，伸筋草 15 g，7 劑水煎服。

2013年8月1日四診:經(jīng)按陽虛體質(zhì)罹患類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎治療后，目前全身怕冷現(xiàn)象明顯改善(原蓋4床被子，現(xiàn)僅需1床)。膝關(guān)節(jié)及髖關(guān)節(jié)酸痛亦減半，能行走10多分鐘(原不能行走)，且對寒與氣候耐受性較前增強，但仍覺口干。2013年7月29日腰椎MRI掃描，腰椎輕度退行性改變。處方:熟地30 g，鹿角鎊10 g，桂枝10 g，生麻黃6 g，制川烏9 g(先煎90 min)，白芍30 g，生黃芪30 g，炙甘草10 g，知母10 g，制乳香5 g，當(dāng)歸10 g，炒白術(shù)15 g，7 劑水煎服。

2013年8月8日五診:目前怕冷程度減輕3/4，關(guān)節(jié)疼痛明顯減輕(能輕松行走15 min)。自述怕冷以下半身為甚、無汗，上半身有汗。經(jīng)治療類風(fēng)濕因子、抗鏈O轉(zhuǎn)陰。2013年8月6日尿常規(guī)鏡檢無異常發(fā)現(xiàn)，B超子宮、右側(cè)附件未見異常聲像圖，左側(cè)附件欠清。方藥:熟地30 g，鹿角鎊10 g，桂枝10 g，白芍 30 g，山茱萸 15 g，炒白術(shù) 15 g，生黃芪 30 g，制川烏(先煎90 min)9 g，炙甘草10 g，生麻黃6 g，炒白芥子15 g，炙土鱉蟲10 g，知母10 g，當(dāng)歸15 g，懷牛膝15 g，14～30劑水煎服。

案2:張某，女，48歲，2013年3月28日初診:主訴全身畏寒、畏風(fēng)20年。近20年來全身畏寒怕風(fēng)，尤以腰骶和胃脘、小腹明顯，遇風(fēng)頭痛失眠，脘痞脅脹，面部烘熱，時有上半身燥熱、汗出、口干苦欲飲、舌暗紅苔薄黃膩、脈弦滑。既往有子宮腺肌癥、乳腺增生、甲狀腺瘤切除、乳腺增生、盆腔炎病史20年。實驗室檢查甘油三酯偏高。診斷為陽虛體質(zhì)兼虛火上炎證，立法:溫腎通督、兼清降虛火。方藥:仙茅10 g，仙靈脾15 g，巴戟天15 g，當(dāng)歸10 g，知母10 g，黃柏 10 g，肉桂(后下)6 g，烏藥 20 g，百合 10 g，炒蒼術(shù)15 g，肉蓯蓉30 g，14劑水煎服。

2013年4月11日二診:大便不干每日1次，脘痞脅脹減半，余癥同前。上方加鹿角鎊10 g，7劑水煎服。

2013年4月18日三診:脘痞脅脹減輕2/3，全身畏寒減輕1/3，面部烘熱出汗亦減1/3。上方去炒蒼術(shù)，加小茴香6 g、茯苓15 g，14劑水煎服。

2013年5月2日四診:面部烘熱出汗減輕2/3，脘痞脅脹已不明顯，全身畏寒未見減輕，舌暗紅苔黃膩、脈弦緩。處方:仙靈脾15 g，巴戟天20 g，肉蓯蓉30 g，當(dāng)歸 15 g，鹿角鎊 10 g，鹿角霜 10 g，肉桂(后下)6 g，知母10 g，黃柏10 g，烏藥20 g，高良姜10 g，炒蒼術(shù)15 g，14劑水煎服。

2013年5月16日五診:服藥后面部烘熱、出汗已不明顯，原全身畏寒現(xiàn)僅限于腹腰、背部惡風(fēng)，脘痞脅脹遇風(fēng)時明顯，伴兩少腹脹滿，時有清涕樣白帶，大便偏干每日1行，舌紅邊有齒痕苔薄白膩，脈弦緩。2013年5月14日B超示子宮腺肌癥，子宮肌瘤，左附件區(qū)非囊性回聲(輸卵管積水可能)，右附件區(qū)管狀無回聲，左乳腺內(nèi)低回聲結(jié)節(jié)(增生結(jié)節(jié)可能)。處方:紅參6 g，鹿角鎊10 g，肉蓯蓉45 g，炮附子10 g(先煎1 h)，生白術(shù)60 g，巴戟天15 g，仙靈脾15 g，當(dāng)歸15 g，黃柏10 g，烏藥 20 g，小茴香6 g，桂枝 10 g，7 劑水煎服。

4.2 討論

4.2.1 體質(zhì)類型與狀態(tài)辨識有機結(jié)合 調(diào)治怕冷癥一般以陽虛體質(zhì)類型為基礎(chǔ)，還需結(jié)合性別、年齡等體質(zhì)狀態(tài)進(jìn)行綜合辨治。由于男女體質(zhì)、生理特點有所不同，因此處方時要考慮男女體質(zhì)狀態(tài)上的差別。婦女在絕經(jīng)前后沖任虧虛、陰陽違和，經(jīng)常出現(xiàn)下半身怕風(fēng)、怕冷、肢節(jié)怕冷、面部烘熱汗出或上半身烘熱汗出、煩躁易怒等寒熱錯雜表現(xiàn)，治宜溫腎通督與清降虛火兼顧，故不用“溫陽調(diào)體湯”中的炮附子，改合二仙湯(仙茅、仙靈脾、巴戟天、知母、黃柏)加減。案2張某全身畏寒、畏風(fēng)20年，屬陽虛體質(zhì)使然。因處于絕經(jīng)前后的年齡，出現(xiàn)面部烘熱、時有上半身燥熱、汗出等虛火上炎癥狀。初診用二仙湯加味以溫腎陽、通督脈、瀉相火、調(diào)沖任。四診時烘熱已緩解2/3，但全身畏寒仍未減輕，故治療上以調(diào)理陽虛體質(zhì)為主，加用鹿角霜通督脈之氣血。五診時全身畏寒僅局限于腹腰、背部惡風(fēng)，加紅參、桂枝益氣溫陽繼續(xù)調(diào)體治療，以鞏固療效。期間配伍高良姜溫中祛寒，小茴香、烏藥暖腎散寒止痛。

4.2.2 辨體結(jié)合辨病辨證個性化用方 怕冷是陽虛體質(zhì)的共性特征，但陽虛體質(zhì)罹患病證存在個體差異性。因此，倪誠倡導(dǎo)在“溫陽調(diào)體湯”主方(以下簡稱主方)基礎(chǔ)上結(jié)合辨病辨證，實施個性化用方。如陽虛體質(zhì)易患感冒、自汗甚至漏汗者，取桂枝加附子湯意，去主方中肉桂、山茱萸等;畏風(fēng)怕冷、身痛者取附子湯意，去主方中肉桂、山茱萸等，加生曬參;全身畏寒而以胃脘怕涼為主伴胃脘痞滿、腹瀉者，取附子理中丸意，去主方中肉桂、熟地、山茱萸、當(dāng)歸等，加干姜、紅參等;陽虛體質(zhì)寒濕痹痛者，合用烏頭湯加減，案1即是。若寒濕痹痛化熱，表現(xiàn)為寒熱錯雜者合用桂枝芍藥知母湯加減;兼血虛寒凝表現(xiàn)以手足逆冷為主，兼見腰、腹、足、肩、臂冷痛、女子痛經(jīng)者，取當(dāng)歸四逆湯意，去主方中肉桂、熟地、山茱萸等，加雞血藤、細(xì)辛、通草等。

從倪誠臨床診治怕冷病例來看，女性患者居多，經(jīng)多方求治無效，有的已嚴(yán)重影響生活質(zhì)量，產(chǎn)生抑郁、焦慮甚至喪失生活信心而有自殺傾向。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)將其歸屬于以怕冷為主訴的軀體形式障礙，主要采取運動治療、心理治療和(或)聯(lián)合抗精神病藥物治療，雖有一定療效，但不能治本?！氨骟w用方”概念的提出與“溫陽調(diào)體湯”的應(yīng)用，為怕冷癥個體化診療提供了新路徑，將有助于提高病人的健康水平和生命質(zhì)量。

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