《普濟(jì)方》治肝實(shí)35方治法分析＊

黃曉紅，高 琳，楊 楨△，劉 峰

(1.北京聯(lián)合大學(xué)特殊教育學(xué)院，北京 100075;2.北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京 100029)

“方從法出”是方劑學(xué)的核心命題之一，中醫(yī)處方法即圍繞該命題展開，主要研究方劑的立法問題［1］。在探討方劑的治法時(shí)，為保證選方過程盡量不受主觀影響，常常選取大型方書中以功效歸類的某一類方劑的所有方子進(jìn)行分析，以期獲得組方用藥的規(guī)律。在此前提下，為配合教學(xué)示例我們多次對(duì)《普濟(jì)方》等大型方書中的數(shù)據(jù)進(jìn)行抽樣分析，結(jié)果顯示方劑配伍具有針對(duì)本臟功能失調(diào)及多臟腑兼顧的特性。本文以《普濟(jì)方》中“肝實(shí)”部分的35個(gè)方劑為例，主要分析《內(nèi)經(jīng)》《難經(jīng)》的治療原則、五臟五行關(guān)系及對(duì)組方的影響，對(duì)五味及其他內(nèi)容也少量涉及。

《普濟(jì)方》卷十四和卷十五為“肝臟門”，共有18個(gè)部分。第一部分是“肝實(shí)”，其論為“……肝實(shí)之狀，苦心下堅(jiān)滿，常兩脅痛，或引小腹，忿忿如怒，頭眩痛，眥赤生息肉，陽毒所攻，悒悒先寒而后熱，頸直背強(qiáng)，筋急不得屈伸，其脈見于左手關(guān)上……蓋肝實(shí)則生熱，熱則陽氣盛，故其證如此。左手關(guān)上脈，陰陽俱實(shí)者，足厥陰與少陽經(jīng)實(shí)也，病苦胃脹，嘔逆，食不消，名曰肝膽俱實(shí)也。”

《普濟(jì)方》35方的納入標(biāo)準(zhǔn)是一致的，是該書編撰者的選方標(biāo)準(zhǔn)，可以看作是對(duì)同一個(gè)病人病情有類似判斷的35位醫(yī)生的不同處方。35方主治類似，但有一個(gè)共同的病機(jī):“蓋肝實(shí)則生熱，熱則陽氣盛，故其證如此。”

關(guān)于“肝實(shí)”的內(nèi)涵，從“論”中的病機(jī)和癥狀來看，都有明顯的熱象表現(xiàn)。鑒于《普濟(jì)方》同在十四卷肝臟門中還有“肝氣”、“肝風(fēng)”、“肝脹”篇，我們認(rèn)為定位在肝實(shí)證側(cè)重于肝火更加貼切一些。盡管本類方劑中不乏疏肝理氣、息風(fēng)滋陰之品，但肝實(shí)證表現(xiàn)中最常見的肝氣、肝風(fēng)、肝火往往互相影響、相互裹挾，以清肝火時(shí)伴隨疏肝、養(yǎng)肝、息風(fēng)也屬常態(tài)。

自《臨證指南醫(yī)案》分肝病為郁、肝風(fēng)、肝火三門，對(duì)后世肝病診治影響很大。臨床以氣為先，風(fēng)、火為變，治療大多從肝氣、肝風(fēng)、肝火入手。然三者雖各有側(cè)重，也不能完全割裂來看。邵新甫在肝火按中云:“古人雖分肝風(fēng)、肝氣、肝火之殊，其實(shí)是同一源?！边@一觀點(diǎn)王旭高得以發(fā)揮，在《西溪書屋夜話錄》開篇就說三者同出異名，并提出著名的治肝三十法。近代有學(xué)者認(rèn)為，“肝氣-肝火-肝風(fēng)”是一個(gè)病的不同階段［2，3］，因而把三者作為一個(gè)整體來把握成為治療肝病實(shí)證的重要方面。

方劑中蘊(yùn)藏著豐富的治法，這些治法來源于實(shí)踐，又在指導(dǎo)實(shí)踐中不斷提高。本文運(yùn)用中醫(yī)處方法的研究方法，探討35方的立法治法思想。

1 調(diào)整本臟

臟腑功能失調(diào)當(dāng)以調(diào)整本臟(腑)的功能為主，按照氣血津液的寒熱虛實(shí)等理論，全面充分地理解和運(yùn)用。在肝實(shí)的病證中，調(diào)整肝本身是最重要的。35方中，入肝經(jīng)的有43味藥物使用144次，是最主要的部分。肝臟本臟的治療有如下幾方面。

1.1 清肝以降火——正治

針對(duì)實(shí)熱，熱者寒之，實(shí)則瀉之。在35方中，清肝火的藥物為數(shù)甚眾，計(jì)有羚羊角、牡丹皮、青葙子、犀角、蟬蛻、車前草、車前子、丹參、地骨皮、菊花、甘菊花、虎杖、決明子、竹瀝等。此類藥物均入肝經(jīng)都是寒性，寒能清熱，發(fā)揮清肝熱的作用;從五味來說，這些藥多具備苦辛之味，苦能清熱，辛能清肝熱、散肝火。此類藥在方中一般應(yīng)為君藥［4］。

清肝火中有一個(gè)“瀉肝”以清火的問題。在中藥方面沒有瀉肝的藥物。比較具有代表性的意見認(rèn)為表達(dá)“瀉肝”概念的是一組方劑，如龍膽瀉肝湯、瀉青丸、當(dāng)歸龍薈丸等［5］。這些方劑在表達(dá)瀉肝概念的時(shí)候運(yùn)用的是組合用藥，即龍膽瀉肝湯中清肝火的龍膽草與車前子、木通、澤瀉等利水之品的配伍，使得熱從小便而出;瀉青丸、當(dāng)歸龍薈丸是龍膽草和大黃、蘆薈的配伍，使得熱從大腸而下。這種制方之法在宋明較為風(fēng)行，可以解釋所有藥物中大黃的使用頻率是最高的，相反瀉肝火的龍膽草未見蹤跡。

1.2 疏肝以調(diào)肝用——木郁達(dá)之

肝主疏泄，喜條達(dá)，惡抑郁，臨床病理表現(xiàn)多為氣機(jī)郁結(jié)、橫逆暴虐，肝火可由久郁不暢而生。故凡治療肝病大多輔以疏肝，方劑中多配伍疏散、升發(fā)之品?！秲?nèi)經(jīng)》云:“肝欲散，急食辛以散之，用辛補(bǔ)之，酸瀉之?！眳抢ァ夺t(yī)方考》中解釋為“順其性為補(bǔ)，反其性為瀉。肝木喜辛散而惡酸收，故辛為補(bǔ)而酸為瀉也”。即使用辛味入肝經(jīng)藥物，順其條達(dá)升發(fā)之本性，舒散暢達(dá)，以解除壅滯。

35方中入肝經(jīng)，屬于辛散的藥物有柴胡、薄荷、川芎、防風(fēng)、甘菊花、荊芥穗、蔓荊子、青橘。“疏肝”一詞中的“疏”，是辛味藥物“辛散”一詞中“散”的功用表達(dá)。入肝經(jīng)而具有辛散作用的中藥，順應(yīng)肝的升發(fā)之氣解肝郁，很好地表達(dá)了《內(nèi)經(jīng)》“木郁達(dá)之”的治療思想。從另一角度說，疏肝之品味皆辛。逍遙散中的柴胡、薄荷功效均為疏肝。辛味藥在五行中屬“金”，其對(duì)應(yīng)臟為“肺”，與肝的關(guān)系是“金克木”的關(guān)系，在肝氣郁結(jié)之中使用，起到制約肝木的作用。依據(jù)此種理論，疏肝藥的可選范圍還是很廣的?，F(xiàn)代疏肝藥用得最多的是柴胡，其他很少是以疏肝藥的面目出現(xiàn)，疏肝藥的使用有狹隘化的趨勢(shì)。

1.3 柔肝以養(yǎng)肝體——養(yǎng)肝陰

《素問·經(jīng)脈別論》曰:“食氣入胃，散精于肝?！薄蹲x醫(yī)隨筆·氣血精神論》云:“精有四，曰精、血、津、液也。”可知肝既藏血又蓄津含液。血與津液皆為有形物質(zhì)，屬陰，充于肝體之中，故有肝陰之稱。陰血充足，方能化氣為用，職司疏泄之權(quán)。相反陰虛則火旺，火旺則液虧，正不御邪。故滋養(yǎng)肝血、濡潤(rùn)肝體，以補(bǔ)肝體而助肝用，使血充則肝柔，而疏泄之令可行，郁滯之證可解，是遣藥組方的重要方面。35方中養(yǎng)陰柔肝的藥物有鱉甲、當(dāng)歸、枸杞子、蒺藜子、牛膝、芍藥、生地黃、熟地黃、酸棗仁等。這些藥的共同特點(diǎn)是補(bǔ)肝腎，幾乎都有補(bǔ)肝血、養(yǎng)肝陰的作用。

柯韻伯在解釋當(dāng)歸龍薈丸中當(dāng)歸的用法時(shí)說:“肝火旺則血虛，故君當(dāng)歸”，指出用當(dāng)歸的重要性。《醫(yī)宗金鑒》解釋龍膽瀉肝湯時(shí)說:“然皆瀉肝之品，若使病盡去，恐肝亦傷矣，故又加當(dāng)歸、生地補(bǔ)血以養(yǎng)肝，蓋肝為藏血之臟，補(bǔ)血即所以補(bǔ)肝也?！庇秩缢哪嫔ⅰ㈠羞b散、柴胡疏肝散等均配伍白芍養(yǎng)血柔肝，至于清代一貫煎的配伍則是大大拓展了這一用法。往前回溯，在這35方中我們可以看到一貫煎的配伍已經(jīng)呼之欲出了。

2 利膽以暢肝——表里關(guān)系

膽附于肝，內(nèi)藏膽汁，為“中精之府”，其性剛直。肝膽經(jīng)脈互有脈絡(luò)相屬，構(gòu)成表里關(guān)系。生理上，肝之余氣泄于膽，聚而成膽汁，膽汁的分泌與排泄均依賴肝的疏泄作用調(diào)節(jié)。病理上，肝的疏泄功能失常，可影響膽汁的分泌與排泄;膽汁的排泄不暢，亦會(huì)影響肝的疏泄功能正常發(fā)揮，故治療上多采用肝膽同治的原則［6］。35方中部分藥物專事清膽、利膽的作用，如黃芩、木香、黃連等通過清膽、利膽或行氣利膽的作用來輔助清肝熱。在柴胡配黃芩這個(gè)經(jīng)典的疏肝組合中，黃芩僅入膽經(jīng)，起清熱利膽作用，膽汁排泄通暢有利于肝的疏泄。

3 補(bǔ)母瀉子——相生關(guān)系

根據(jù)五行相生規(guī)律，某一臟病變傳變到其相關(guān)臟腑，包括母病及子、子病及母，治宜補(bǔ)母瀉子。

3.1 補(bǔ)母

肝屬木，腎屬水，水生木;肝藏血，腎藏精，精血互化，故古稱“乙癸同源，肝腎同治”，體現(xiàn)了肝腎的密切關(guān)系。治療常用滋水涵木法，即肝陰虛者補(bǔ)其腎。在35方劑中，既入肝經(jīng)又入腎經(jīng)的藥物有15種之多，如地黃等補(bǔ)腎的名藥都入肝經(jīng)，肝腎同補(bǔ)，其實(shí)這部分藥物是發(fā)揮了補(bǔ)腎的作用，補(bǔ)母以利肝木。早期并無補(bǔ)肝的方劑，除方中配伍養(yǎng)血藥以柔肝外，配伍補(bǔ)腎藥物以滋水涵木是補(bǔ)肝的一個(gè)重要途徑。高鼓峰滋水清肝飲用六味地黃補(bǔ)腎，配合逍遙散，用合方的形式使滋水涵木治療肝病在方劑這一層次上又進(jìn)了一步。

3.2 瀉子

“實(shí)則瀉其子”是五行學(xué)說指導(dǎo)之下的重要治法，得到廣泛運(yùn)用。肝之子是心，瀉心火以清肝熱在多個(gè)方劑中得到體現(xiàn)。如瀉青丸、當(dāng)歸龍薈丸和龍膽瀉肝湯中均有清心火的梔子。35方中能清心火的藥物是梔子仁、赤茯苓、龍腦薄荷、淡竹葉、茯苓、竹葉、白茯苓、大青葉、茯神、丹砂、苦竹、遠(yuǎn)志等?！翱嗳胄摹?，一般來說苦寒、淡滲之品能清心，蓮子心、茯苓等即是，有名的蓮子清心飲即表達(dá)此意。另外，依臟腑不同清熱的方法也多種多樣。如《內(nèi)經(jīng)》說:“火位之主，其瀉以甘?！毖砸愿饰肚逍?。后人據(jù)此認(rèn)為甘味清心火最有代表性的藥物是甘草，《慎齋遺書》在解釋補(bǔ)水益元湯時(shí)說:“甘草泄心火，心藏神，能降神中之火也。”

4 虛實(shí)乘侮——相克關(guān)系

根據(jù)五行相克規(guī)律，臟腑之間的克我和我克關(guān)系十分明確，這些關(guān)系可以用來指導(dǎo)配伍?！端貑枴の暹\(yùn)行大論》說:“氣有余，則制己所勝而侮所不勝;其不及，則己所不勝侮而乘之，己所勝輕而侮之?！边@里清晰地表達(dá)了臟腑之間的強(qiáng)弱虛實(shí)，治療當(dāng)以抑強(qiáng)扶弱。

具體到肝，肝旺則乘脾侮金，肝弱則金乘之，土反侮之。按照這個(gè)原理肝實(shí)當(dāng)實(shí)脾補(bǔ)肺，肝強(qiáng)則侮金，當(dāng)補(bǔ)肺以應(yīng)之，言補(bǔ)肺不一定是補(bǔ)虛意義上的補(bǔ)，應(yīng)該是調(diào)肺的意思;此處言實(shí)脾應(yīng)該是健脾的意思。

4.1 調(diào)肺

肝強(qiáng)則侮金，可能出現(xiàn)木火刑金之變，導(dǎo)致肺的功能失常。肺主氣、肺朝百脈、通調(diào)水道等功能均可受到影響出現(xiàn)相應(yīng)病變。治肺的目的有兩個(gè)，一是未病先防，一是既病論治，所以在治肝實(shí)、清肝火的時(shí)候，調(diào)肺應(yīng)該是常規(guī)之選。汪昂在《醫(yī)方集解》中指出，當(dāng)歸龍薈丸可以治療“肝移熱于肺的咳嗽”。認(rèn)為肝木之火常可刑金傷肺，以致肺失宣肅，咳嗽不已。當(dāng)歸龍薈丸中有蘆薈、青黛、龍膽草可除肝經(jīng)實(shí)火以治本，黃芩則能清肺止咳以治標(biāo)，故對(duì)木火邢金的咳嗽之癥亦有良效。不過從現(xiàn)代臨床應(yīng)用上來看，使用并不多，也許從古典中醫(yī)到現(xiàn)代中醫(yī)的衍化過程中，某些信息有丟失或改變?！斗絼W(xué)》中介紹了木火刑金的咳血方，是肝火令人咳的例子，但其運(yùn)用非常局限。

在35方中出現(xiàn)調(diào)肺的藥物較多，直接歸肺經(jīng)的藥物是細(xì)辛、麻黃、射干、生姜、升麻、連翹、麥門冬、牽牛子、前胡、石膏、玄參、蕤仁、葳蕤、杏仁、知母、桔梗、栝樓根、沙參等，使用頻率較高，說明其配伍的常態(tài)化。就是說配伍中非常重視對(duì)克我之臟的調(diào)整，我們?cè)诜治鲂幕稹⒎位饡r(shí)也發(fā)現(xiàn)有類似規(guī)律。

這些藥物具有溫肺、清肺、潤(rùn)肺、瀉肺、宣肺、止咳化痰等功效，可見對(duì)肺用藥的寬泛性不是一個(gè)補(bǔ)字可以概括。應(yīng)該結(jié)合病人體質(zhì)等因素，判斷已經(jīng)或者將要出現(xiàn)的肺部病變，臨機(jī)變通，恰當(dāng)運(yùn)用。

李東垣《東垣十書·肝藏苦欲補(bǔ)瀉藥味》曰:“肝欲散，急食辛以散之，川芎;以辛補(bǔ)之，細(xì)辛?！边@是對(duì)清肝火使用辛散藥物的一種解釋和運(yùn)用。細(xì)辛歸肺經(jīng)、辛味屬肺，從這個(gè)意義上看，該藥除辛散舒肝、順應(yīng)條達(dá)之性外，還通過“克我”的環(huán)節(jié)來達(dá)到治療的目的。

4.2 實(shí)脾

木旺乘土是臨床常見的病理表現(xiàn):“見肝之病，當(dāng)先實(shí)脾”，從預(yù)防和治療的角度成為經(jīng)典治法。肝旺乘脾往往導(dǎo)致脾虛，不論臨床是否已出現(xiàn)脾虛癥狀，治療多以健脾補(bǔ)脾之法扶土抑木?！秲?nèi)經(jīng)》云:“肝苦急，急食甘以緩之。”從某種意義來說，實(shí)質(zhì)在于通過調(diào)中實(shí)脾、實(shí)土以達(dá)到抑木的目的。

在35方中，甘草使用頻次最高，除去前文提及的“瀉子”及其“國(guó)老”的作用外，其緩急和中的作用也不容忽視。張仲景在甘麥大棗湯、芍藥甘草湯等方中已有范例。另外，人參、茯苓、白術(shù)也出現(xiàn)了多次，加上甘草，雖未以名方四君子湯的組合出現(xiàn)，但其益氣健脾的主旨可見一斑。其他歸脾經(jīng)的藥物如大棗、半夏、黃芪、葛根、白術(shù)、白蘚皮、陳橘皮、荷葉均有甘溫益氣和祛濕和中的作用。

5 其他

羌活出現(xiàn)16次，頻次頗高。除羌活外，防風(fēng)、升麻、獨(dú)活使用頻次也較高，大約是受到瀉青丸的影響，運(yùn)用了五行中辛味風(fēng)藥具有升陽作用的原理。李東垣創(chuàng)制很多治療脾胃的方劑，也大量使用羌活、獨(dú)活，如升陽益胃湯等，與柴胡、升麻相提并論，屬于升陽風(fēng)藥。這部分內(nèi)容的理論意義有待深入研究。

6 小結(jié)

在分析方劑配伍時(shí)，以調(diào)整臟腑功能及其臟腑間的相互關(guān)系作為指導(dǎo)思想，可以通盤考慮病機(jī)的全面性和復(fù)雜性;可以幫助更好地把握病機(jī)，了解和洞悉疾病的走勢(shì);在立法治療方面占有主動(dòng)性，對(duì)已經(jīng)形成損害的修復(fù)、對(duì)正在發(fā)生病變的治療、對(duì)將要產(chǎn)生侵害的預(yù)防構(gòu)建一體的治療方案［7］。

“見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾”是一種預(yù)見性用藥，但是后世在處理這個(gè)問題上卻是有清晰的臨床表現(xiàn)。以逍遙散證為例，在其主治中一組肝郁癥狀，一組脾虛癥狀，還有一組血虛癥狀，據(jù)此判斷肝郁脾虛血弱。我們可以看出，逍遙散的立法用藥都是“見是證用是藥”，算不上預(yù)見性用藥。其實(shí)高超的辨證論治不僅僅考慮刻下外顯癥狀，還要深入了解各種疾病的傳變規(guī)律，配伍用藥時(shí)要考慮相關(guān)環(huán)節(jié)，特別是要考慮目前沒有外顯癥狀的臟腑調(diào)整。在這層意義上，導(dǎo)赤散證不一定要有小便赤澀之癥，見心火亢甚即可使用;肝火旺不一定等到心火蔓延之時(shí)才加入瀉子之品，早期即可審慎恰當(dāng)?shù)嘏湮榍逍闹?。這種預(yù)見性可能是整體性考慮臟腑功能的最大收益。

針對(duì)臟腑功能失調(diào)的方劑配伍，從生理特點(diǎn)入手調(diào)整本臟，從表里關(guān)系及五行關(guān)系考慮調(diào)整與其他臟腑的關(guān)系，更好地體現(xiàn)方劑的整體性和用藥的針對(duì)性，更好地協(xié)調(diào)五臟的關(guān)系，是應(yīng)該得到重視和深入研究的。

［1］李慶業(yè).中醫(yī)處方方法學(xué)［M］.北京:人民軍醫(yī)出版社，2005:3.

［2］馬蓮湘.肝氣、肝火、肝風(fēng)的證治［J］.浙江中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，1980，3:4-7.

［3］程門雪，何時(shí)希.肝氣肝風(fēng)肝火治法例［J］.中國(guó)醫(yī)藥學(xué)報(bào)，1986，1(1):4-8.

［4］楊楨，高琳，李慶業(yè).試論方劑君藥的構(gòu)成要件［J］.中國(guó)中醫(yī)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)雜志，2010，16(8):653-655.

［5］岳澤民.論肝火證治［J］.江蘇中醫(yī)雜志，1981，5:4-7.

［6］黎杏群，李家邦，張海男，等.肝火證、肝膽濕熱證的病理生理學(xué)基礎(chǔ)研究［J］.湖南醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，1996，21(1):34-40.

［7］呂光耀，周銘心.談五行學(xué)說在方劑組方中的應(yīng)用［J］.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2007，9(4):44-45.