沉脈主病及標(biāo)準(zhǔn)化探討?

劉 佳,汪南玥,于友華

(北京市中醫(yī)藥防治重大疾病基礎(chǔ)研究重點實驗室、中國中醫(yī)科學(xué)院醫(yī)學(xué)實驗中心，北京 100700)

沉脈是臨床常見脈象之一，歷代醫(yī)家對于脈診的研究各異，但均將脈之浮沉作為診脈綱領(lǐng)納入其中?！冬F(xiàn)代中醫(yī)脈診學(xué)》[1]將其定義為：“脈搏顯現(xiàn)部位深沉，切脈輕取不應(yīng)指，中取脈搏較弱，重按時脈搏有力?！惫糯t(yī)家對于沉脈的比喻為：“如綿裹砂，內(nèi)剛外柔；如石投水，必極其低下”等。

1 沉脈的沿革、脈象特征及主病

1.1 沉脈沿革

對于沉脈的記載，最早見于《素問·五臟生成》曰:“夫脈之小大滑澀浮沉，可以指別?！薄端貑枴び駲C(jī)真臟論》：“冬脈者腎也……故其氣來沉以搏，故曰營?！焙笥小峨y經(jīng)》云：“浮沉以下至輕重言……伏者，脈行筋下也；浮者，脈在肉上行也。”聯(lián)系《難經(jīng)》前后文不難發(fā)現(xiàn)，文中多以“伏沉”并提，故上文中“伏者”可理解為“沉伏者”[2]?！稙l湖脈學(xué)》中：“沉脈法地，有淵源在下之像，又謂之石。亦謂之營?！笨赏茢喑鲈谝恍┕糯墨I(xiàn)中，沉脈有“石脈”、“營脈”、“沉伏脈”等不同的名稱。

1.2 沉脈脈象特征

對于沉脈脈位特點的描述，歷代醫(yī)家多遵循《脈經(jīng)·脈形狀指下秘訣》中“舉之不足，按之有余”的觀點，用詞相同的文獻(xiàn)有《察病指南》、《千金翼方》、《脈訣指掌》、《診家正眼》、《脈理會參》、《診家索引》、《脈說》、《脈學(xué)會纂》、《脈學(xué)正義》。以“舉”“按”“尋”三步診脈的方法來斷定沉脈的脈位，也有部分醫(yī)家以診脈的“輕、重”來定義沉脈。如《醫(yī)脈真經(jīng)》描述沉脈為“輕手全無，重手乃得”；《脈鏡》、《證治合參》、《脈訣乳?！泛汀对\家樞要》中描述為“輕手不見，重手乃得”；又有《脈理求真》中認(rèn)為“輕取不應(yīng)，重按乃得”為沉脈特點；《脈學(xué)歸元》中：“輕手不應(yīng)，重按乃得”；《方脈權(quán)衡》中描述為“輕按不見，重手乃得”；《古今醫(yī)統(tǒng)大全》、《脈理集要》曰：“沉，輕按無，稍重應(yīng)指，重按有力，猶石沉水”等。以上各家的描述語言雖略有差別，但都以取脈的輕、重來定義沉脈。且在《察病指南》、《脈訣會纂》中“舉之不足、按之有余”的前提下，也有“一曰重按乃得”對沉脈的補(bǔ)充說法。

歷代醫(yī)家認(rèn)為沉脈的位置較為深沉，需要“重取”方可得，但對于具體沉脈位置的認(rèn)識卻不盡相同：一說“按至筋骨乃得”，《瀕湖脈訣》、《脈訣筌蹄》、《診脈三十二辨》、《素仙簡要》中有此論述。近似的說法有：“其脈近在筋骨”(《醫(yī)燈續(xù)焰》《脈訣匯辨》)、“沉行筋骨”(《醫(yī)家正眼》、《脈理會參》、《脈訣啟悟注釋》)、“沉脈法地，近于筋骨”(《脈學(xué)類編》、《四言脈訣》)等。第二種說法是“其體沉潛，深居諸脈之下”，《脈經(jīng)》、《四海同春》有此論述。第三種說法是：“重按得于肌肉之下”，《脈說》、《端本堂考正脈鏡》中有此論述，類似的說法有“自肌肉之下得知”(《脈語》)、“沉于肌肉下”(《脈鏡》)、“按至肌肉以下” (《脈象統(tǒng)類》)、“沉于肉下”(《脈理宗經(jīng)》)“按至筋肉下”(《脈學(xué)歸源》)等。

沉脈的主要標(biāo)識特點為脈位的變化，即“輕取不應(yīng)，重按乃得”。但許多醫(yī)家認(rèn)為除此之外，沉脈亦兼有其他特征要素：①“往來有力”。如《人元脈影歸指圖說》中：“其脈往來，舉之不見，按之著骨，往來有力”。《古今醫(yī)統(tǒng)大全》《脈理集要》：“輕按全無，重乃應(yīng)指，深按有力?！雹凇坝猩钌钕鲁林畡荨薄Ｈ纭睹}訣匯辨》為此說，又有“重按方有，如物沉水下之意”(《四海同春》)、“如石投水，必極其底”(《瀕湖脈訣》、《脈訣筌蹄》、《診脈三十二辨》、《素仙簡要》)對于“下沉之勢”的敘述；③“縱之不即應(yīng)指”出自《張氏醫(yī)通》。而同樣論述的還有《脈訣啟悟注釋》：“沉脈者……舉之減小，更按益力，縱之不即應(yīng)指。”各醫(yī)家對于沉脈特點有著不同的見解，但不能將以上所有要素做為診斷沉脈的標(biāo)準(zhǔn)，在臨床需參其舌證進(jìn)行辨別診斷。

1.3 沉脈所主的生理病理狀態(tài)

沉脈多出現(xiàn)在以下幾種情況：平脈，包括肥人、冬季、腎脈。病脈多主里證、主寒、主積，也可見于某些殊表證。邪氣入里或內(nèi)因致病而病位在里等生理病理的表現(xiàn)。

1.3.1 沉為平脈 常人見沉脈，即生理性沉脈，多因稟賦或皮下脂肪厚，四時主脈，五臟主脈?！夺t(yī)碥》曰：“浮沉有得于稟賦者……鎮(zhèn)靜沉潛之士，脈多沉也。又肥人多沉……有變于時令者，秋冬氣降而脈沉也?！比说捏w格不同，可反映在脈象的生理變化上,如肥胖之人皮下脂肪較厚，則脈多為沉[3]?！夺t(yī)級》曰：“肥者，肌肉豐，其脈重按乃見，當(dāng)如沉類?！背撩}為冬季之脈，冬令時氣候嚴(yán)寒則萬物收斂潛藏，天人合一則陽氣內(nèi)收，腠理密則脈沉。如《脈貫》曰：“沉脈主里而司令在冬，是腎水之脈也?！鼻液涞貐^(qū)，脈多偏沉。如《診家正眼》曰：“北極之地，四時皆冬，其氣凜冽，民脈多石?！背翞槟I之常脈，且多見于雙側(cè)尺脈，《醫(yī)學(xué)傳心錄》曰：“兩尺屬腎沉軟，此為無病體安康……若逢腎脈沉無病。”

1.3.2 沉主里證 一說沉而有力為里實，沉而無力為里虛。里實即邪氣盛于內(nèi)，沉脈多主病位在里、在臟腑、骨髓。若邪滯于里，則氣血被遏，脈氣內(nèi)斂，故脈為沉有力，可包含眾多病理因素?！端暮Ｍ骸吩唬骸胺裁}沉者，陰也，里也。及內(nèi)傷七情、五味之證，而邪俱在里，邪氣既充盛于內(nèi)，其脈自沉滯而深取矣?！泵枋隽死镒C邪實之沉脈的病因病機(jī)?！度驑O一病癥方論》關(guān)于沉脈主病論述有：“沉為在里，為實，為水，為寒，為喘，為癥，為瘕……脈沉主氣痰病?！崩锾摱酁檎龤馓?，若臟腑虛弱或陽虛氣陷，則脈氣鼓動無力而出現(xiàn)脈沉而無力[4]。古代文獻(xiàn)中“沉脈為陰……按之至骨，肝腎之分。脈無力，腎水虛，肝血虧”(《脈法大成》)及“沉而虛弱者，因陽氣不達(dá)，因氣不舒”(《脈訣會纂》),解釋了沉脈主里虛證的病因病機(jī)。二是以脈之有力無力來辨別沉脈所主陰陽與寒熱。如《傷寒鎖言》：“沉而有力，則為陽，為熱；沉而無力，則為陰，為寒也?！比且猿撩}有力無力來辨別邪氣的性質(zhì)。沉而有力為有形實邪，如痰飲、食積、寒、水蓄等；沉而無力為無形之邪，如氣郁、氣逆?！睹}學(xué)歸源》曰：“沉而有力，有余之象，必有有形之物，凝滯于內(nèi)。沉而無力，不足之象，乃無形之物，郁結(jié)于中。”

1.3.3 沉脈主病在臟 《外科精義》曰：“沉脈…主邪氣在臟也。”《醫(yī)碥》曰：“在下、在里、在臟者其脈沉也?！庇钟小睹}義簡摩》曰：“以浮沉分臟腑者，如左寸，沉候心，浮候小腸；右寸，沉侯肺，浮候大腸是也。”

1.3.4 沉主骨為腎 《醫(yī)宗必讀》認(rèn)為：“沉候六脈皆腎?！奔戳棵}象沉取時所表達(dá)的脈象可反映腎的虛實?！秱摗吩唬骸按缈诿}沉而弱，沉即主骨，弱即主筋。沉即為腎，弱即為肝?！薄度嗽}影歸指圖說》曰：“尺寸具沉者，腎病也。”《脈訣匯辨》曰：“腎之為臟……脈主陰沉而居里。”

1.3.5 沉脈主表 陰寒之邪初犯肌表，其性收引而致腠理閉郁、經(jīng)脈不暢，陽氣受郁則一時不能外達(dá)肌表，雖為外感表證，但在短時間內(nèi)脈不浮反見沉[5]。如《四診抉微》曰：“表寒重者，陽氣不能外達(dá)，脈必先見沉緊……傷寒初感，脈必見沉緊?！蓖庑俺醺?，多侵襲三陽經(jīng)脈，但遇特殊邪氣或特殊體質(zhì)，邪直中少陰經(jīng)致發(fā)熱，脈沉?！秱摗ど訇帯吩唬骸吧訇幉?，始得之，反發(fā)熱，脈沉者?！?/p>

1.3.6 沉脈的轉(zhuǎn)歸預(yù)后 脈位變化可表示病位的改變。若外感脈由浮而轉(zhuǎn)沉，則為外之邪氣由表入里。如《醫(yī)燈續(xù)焰》曰：“外因自表而入……若見沉脈，已去表而入里矣?！泵}位改變主病之進(jìn)退，如在不應(yīng)出現(xiàn)沉脈時出現(xiàn)，則說明病情加重或預(yù)后較差[6]?！督饏T要略》曰：“太陽病……脈反沉遲，此為痙?！比舻贸撩}，無論里實里虛、里寒里熱，若得后天脾胃之氣的保全，即關(guān)脈有力，脾胃之氣充盛，對癥攻邪或補(bǔ)虛，預(yù)后良好。如《四診抉微》曰：“診得沉脈，要右關(guān)有力，為后天脾胃可憑，攻下無虞。”

1.4 沉脈的病理基礎(chǔ)及臨床研究

以往的研究中對于沉脈產(chǎn)生的病理基礎(chǔ)有著不同說法。徐慈邦[7]認(rèn)為，沉脈可能是由于橈動脈向下擴(kuò)張、脈管管徑變細(xì)，使脈位出現(xiàn)深藏狀態(tài)。龔安特[8]經(jīng)實驗后認(rèn)為，浮沉脈的形成與脈動部位(寸口部位)周圍組織的物理條件有關(guān)，即組織張力與組織塑性有關(guān)。費兆馥等[9]研究表明，脈象是中和心臟與血管的舒縮運動、動脈管道彈性震動及在指壓的干擾下血流血管的運動變化，這3種運動影響下的立體感即為脈診信息。總之，沉脈的形成因素是多方面的，包括心搏出血量、外周血管狀態(tài)、血管周圍組織狀態(tài)及采集時刻的壓力狀態(tài)有關(guān)，在病理狀態(tài)時必須結(jié)合臨床具體癥狀才能對疾病做出診斷。

唐亞平[10]通過對健康人群的脈象進(jìn)行采集與分析發(fā)現(xiàn)，生理性沉脈所占比率10.26%，生理性沉脈中超重或肥胖體型占沉脈總?cè)藬?shù)的56%，且超重或肥胖總?cè)巳褐谐霈F(xiàn)沉脈比例為69.66%，說明沉脈可作為一種生理脈象存在于健康人群中，且肥胖人群多見。

曹培琳[11]認(rèn)為沉脈是因為脈道呈緊束狀態(tài)，擴(kuò)張時受限而形成。繼而分析出沉脈的脈形特點為脈幅小、脈峰的上升支及下降支坡度平緩，脈形略顯扁平狀態(tài)，氣虛、里寒、里燥熱引起的血管硬化、心包肥厚、心肌炎、大動脈炎(脈痹)等證均可為出現(xiàn)沉脈的原因。黃世林[12]認(rèn)為慢性消耗性疾病或營養(yǎng)不良而出現(xiàn)低血壓時，因血流速度降低和脈管內(nèi)部壓力減少可出現(xiàn)沉脈；急性腎炎、腎病綜合征、惡性腫瘤晚期、充血性心衰造成的水腫及內(nèi)分泌紊亂而造成的黏液性水腫，因橈動脈周的組織增厚、外周血容量減少而見沉脈；腎素性高血壓、尿毒癥等因小動脈痙攣而引起的高血壓，因周圍血管收縮及外周阻力增大而致沉脈。郭振球等人[13]認(rèn)為腎病證候中，將脈沉微遲作為腎陽虛證主要診斷之一，而腎陽虛常見于腎病的中后期，對應(yīng)的現(xiàn)代疾病診斷多為慢性腎炎、慢性腎病綜合征的中后期?？傊?，若沉脈的主要成因為血流速度減低、血壓降低、血管內(nèi)壓力減小，則可推論出沉脈可見于慢性消耗性疾病如慢性肝?。蝗粢蛐妮敵隽繙p少、血管收縮、外周阻力增大，則沉脈可見于腎素性高血壓、心肌病，其脈象多沉細(xì)而無力；若考慮由水腫因素，因水腫使表皮與脈管之間的組織增厚而致沉脈，可見于腎炎、腎病綜合征等。

2 沉脈的取脈方法與標(biāo)準(zhǔn)化研究

關(guān)于取脈脈力早在《難經(jīng)·五難》中就有具體論述：“脈有輕重何謂也？然：初持脈，如三菽之重，與皮毛相得者，肺部也。如六菽之重，與血脈相得者，心部也。如九菽之重，與肌肉相得者，脾部也。如十二菽之重，與筋平者，肝部也。按之至骨，舉指來疾者，腎部也。故曰輕重也。”“菽”為大豆，《春秋·考異郵》曰：“菽者,眾豆之總名。然大豆曰菽?！薄峨y經(jīng)》中以不同大豆的重量來表示切脈力的大小，后人多沿用此說。其中5級不同重量的指力是為了分析與敘述明了，而在實際應(yīng)用上多采用自上而下逐漸加大用力，或加壓到無脈后逐漸減少壓力得到所需信息[14]。此處“菽”之重，并非具體顆數(shù)的大豆重量，而是以一組成比例的重量或力度去診查脈搏。《脈學(xué)正義》曰：“蓋指下用力……必不能持權(quán)衡而較其確否，則所謂三菽六菽九菽十二菽者，只以分別其標(biāo)準(zhǔn)而示之次序?！?/p>

雙手六部不能以相同的力度范圍來判定沉脈，雙側(cè)尺脈為腎之脈，其脈較寸關(guān)二脈略沉。《四海同春》曰：“凡沉脈者……不止沉于肌骨之下者方為沉脈，凡沉于各部界限之下者，皆以沉脈斷個臟腑不足之病證而治之。”即肺、心、脾、肝、腎脈各沉于六菽、九菽、十二菽、十五菽、骨之下時，為各部不足。由此可見，各部診斷為“沉脈”的壓力標(biāo)準(zhǔn)，肺脈(右寸)最小，心脈(左寸脈)次之，脾脈(右關(guān)脈)、肝脈(左關(guān)脈)、腎脈(左右尺脈)取脈壓力逐漸遞增。

現(xiàn)代研究中，陸小左等人[15]將脈位劃分為“浮、中、沉、伏”4級，認(rèn)為 “沉”為輕取時感覺不到脈動，加壓后出現(xiàn)脈動且脈動增加明顯。

研究中多以最佳取脈壓力所在的壓力范圍來確定脈之浮沉，反映脈位的深淺。最佳取脈壓力[16]是指用壓力傳感器采集寸口脈象時，壓力脈圖振幅最大時所對應(yīng)的取脈壓力，而此壓力多為中醫(yī)師指下感覺最明顯脈動時的壓力?！冬F(xiàn)代中醫(yī)脈診學(xué)》[22]認(rèn)為，寸口脈象采集中，單按關(guān)脈時的浮沉判別方法基本確定,其最佳取脈壓力在0.735～1.715 N(N為力的單位 1 N≈0.10197千克力)之間者為不浮不沉正常之脈,則取脈壓力>1.715 N為沉脈。

趙宇平等人[17]經(jīng)試驗得出健康人群中，寸、關(guān)、尺的取脈壓力不同。寸脈較關(guān)脈的最佳取脈壓力衰減程度為(0.189±0.053)，而尺脈較關(guān)脈最佳取脈壓力衰減程度為(0.226±0.044)。通過寸、尺較關(guān)脈最佳取脈壓力的衰減程度，則可基于關(guān)脈的浮、中、沉判定閾值從而推斷出寸部和尺部脈的浮、中、沉判定閾值，對于三部脈的浮、中、沉標(biāo)定有著重要的意義。張瑞祥等[18]通過對浮、中、沉脈象圖的判斷，認(rèn)為60mmHg的脈壓振幅下為沉脈。付驄遠(yuǎn)[19]提出壓力脈圖浮、中、沉取的客觀標(biāo)準(zhǔn)， 建議20～25 kpa(Kpa為壓強(qiáng)單位，1 mmHg=0.133 kPa)為沉取。 王強(qiáng)[20]研究了正常人(平人)、高血壓病人(里證組)、外感表證(表證組)人群的橈動脈取法壓力，認(rèn)為大于18kpa為“按”。費兆馥[21]用2種方法來定脈位:將減/加壓取脈過程分為3個壓力段，壓力250～170 g左右為沉取，100～170 g左右為中取,100～60 g左右為浮取，由最佳脈波圖出現(xiàn)的壓力段而定脈位；或者參考脈波隨取脈壓力變化的包絡(luò)線形態(tài)，認(rèn)為漸降型曲線示脈位浮,漸升型曲線示脈位沉,而正態(tài)型曲線示脈位為中。這兩種方法為現(xiàn)代脈診研究中標(biāo)定脈位最為常用的參考數(shù)據(jù)及脈位定位實驗方法。

這些古代及現(xiàn)代對于脈象的研究，使中醫(yī)浮、中、沉的取法由主觀模糊的描述變?yōu)檩^為客觀且可對比分析的具體數(shù)據(jù)。如任應(yīng)秋言:“用菽法來說明指按的輕重——這種精神是很可取的。雖然幾菽之重未必確切, 但對指力提出了一個具體的標(biāo)準(zhǔn)是必要的?！钡蜓芯糠椒ú煌y量儀器不同、參考標(biāo)準(zhǔn)不同，導(dǎo)致數(shù)據(jù)有偏差，沉脈以及寸口三部取脈的規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化仍無法標(biāo)準(zhǔn)定義。

3 沉脈現(xiàn)代研究思考

現(xiàn)有關(guān)于沉脈的研究中，涉及古代文獻(xiàn)研究(包括主病、脈形的研究)與現(xiàn)代研究(包括診脈標(biāo)準(zhǔn)以及客觀化、病理生理基礎(chǔ)以及臨床意義等)?？v觀上述關(guān)于沉脈研究，筆者認(rèn)為其研究重點與難點應(yīng)包括以下方面。

1)沉脈的病理生理學(xué)意義，以及如何通過診斷方法區(qū)分生理性沉脈(冬季與肥人脈象)與病理性沉脈。沉脈在中醫(yī)脈診中，具有診斷疾病、證候和判斷預(yù)后等作用，如何區(qū)分生理性沉脈和病理性沉脈具有重要意義。然而如何通過實驗研究方法對生理

性的沉脈進(jìn)行統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的分離和判別，是我們需要思考的主要問題。2)沉脈的診斷與采集的標(biāo)準(zhǔn)問題。由于中醫(yī)脈象具有因人因時變化的特點，不同季節(jié)、不同人體在診斷、采集時的測脈壓力均有所不同，如何在沉脈研究中體現(xiàn)因人因時變化特點，而不是以單一、固定的數(shù)值來界定和獲取脈診信息是目前沉脈研究乃至脈診研究的難點。這一問題的研究將對脈診標(biāo)準(zhǔn)化、客觀化研究具有重要的意義。3)沉脈出現(xiàn)部位的差異性問題。中醫(yī)脈診中左右手寸、關(guān)、尺的不同部位對于沉脈的判斷往往存在不同的壓力標(biāo)準(zhǔn)，如右寸與尺脈之間就存在巨大的差異。因此，現(xiàn)有研究多以單一一部脈作為研究對象進(jìn)行沉脈，而單部監(jiān)測與三部同步監(jiān)測時，出現(xiàn)最佳脈圖時所施加的壓力值有所不同，很大程度上影響了沉脈標(biāo)準(zhǔn)化的準(zhǔn)確性。

基于上述問題，筆者認(rèn)為，沉脈研究可以從以下方面著手進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化的研究。①在春夏秋冬四季，對同一組人群進(jìn)行脈診信息的采集和最佳采集壓力的記錄，并分別測量受試者身高、體重、脂肪厚度等相關(guān)生理參數(shù)，建立壓力值與生理參數(shù)的相關(guān)性，以期從季節(jié)、生理參數(shù)等角度將生理性沉脈與病理性沉脈進(jìn)行區(qū)分。②對于病理性沉脈的研究，需要應(yīng)用上述研究結(jié)果濾除季節(jié)、人體差異等因素影響后進(jìn)行比較和分析，尋找其脈診信息特征并制定相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。

綜上所述，沉脈是臨床常見脈象之一，主里證、主寒、主積。從古至今沉脈在臨床診斷和預(yù)后判斷中具有重要的作用。在沉脈現(xiàn)代研究尤其是標(biāo)準(zhǔn)化研究中，尚存在較多的難點，需要更多學(xué)者專家的臨床、基礎(chǔ)研究進(jìn)行充實。

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