30例羊水栓塞的誘因及防治體會(huì)

黃 鵬 黃 寨 秦文波 陸 政 莫祖聰

（廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科二區(qū)，南寧 530021）

30例羊水栓塞的誘因及防治體會(huì)

黃 鵬 黃 寨 秦文波 陸 政 莫祖聰

（廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科二區(qū)，南寧 530021）

目的 探討羊水栓塞的誘因及防治體會(huì)。方法 對2010年1月—2014年4月我院收治的30例羊水栓塞患者的病歷資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果 治愈26例、死亡4例，病死率13.33%。結(jié)論 重視羊水栓塞的發(fā)病誘因，一旦診斷為羊水栓塞，應(yīng)立即啟動(dòng)搶救程序。

羊水栓塞；誘因；防治

羊水栓塞(amniotic fluid embolism, AFE)是指在分娩過程中羊水突然進(jìn)入母體血循環(huán)引起急性肺栓塞、過敏性休克、彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)、腎衰竭或猝死的嚴(yán)重分娩并發(fā)癥[1]。AFE是產(chǎn)科患者少見但十分嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，發(fā)病率為4/10萬～6/10萬，發(fā)生在足月妊娠時(shí)，產(chǎn)婦病死率＞80%，是導(dǎo)致產(chǎn)婦死亡的主要原因之一[2]。筆者對我院2010年1月—2014年4月收治的30例AFE患者的病歷資料進(jìn)行回顧性分析?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2010年1月—2014年4月我院重癥醫(yī)學(xué)科二區(qū)經(jīng)臨床及血涂片確診的AFE患者30例，發(fā)生在產(chǎn)前5例、產(chǎn)時(shí)21例、產(chǎn)后4例；分娩孕周35+3～41+3周；年齡19～42歲；初產(chǎn)婦11例、經(jīng)產(chǎn)婦19例；單胎27例、雙胎3例；早產(chǎn)5例、足月產(chǎn)25例；使用催產(chǎn)素(包括引產(chǎn)、催產(chǎn)和產(chǎn)后)20例；高齡產(chǎn)婦9例；前置胎盤2例，胎膜早破16例(包括4例人工破膜)；剖宮產(chǎn)術(shù)21例。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 患者既往體健，無心臟病史。①典型臨床表現(xiàn)：突然發(fā)生的不能解釋的呼吸困難、嗆咳、胸悶、寒戰(zhàn)、發(fā)紺、低血壓、休克、心跳驟停等癥狀。②產(chǎn)后出血，血不凝，同時(shí)實(shí)驗(yàn)室DIC指標(biāo)陽性[纖維蛋白原(FIB)＜1.5 g/L，3 P實(shí)驗(yàn)陽性，血小板進(jìn)行性下降＜100×109/L，或外周血涂片可見破碎紅細(xì)胞]。③腔靜脈血或心臟內(nèi)找到羊水成分。④尸檢確診。遲發(fā)型羊水栓塞指分娩后＞2 h發(fā)病，具有典型臨床癥狀者?；颊呔哂械湫团R床表現(xiàn)及上述任何一項(xiàng)。

1.3 臨床表現(xiàn) 19例AFE患者發(fā)病時(shí)首先出現(xiàn)煩躁、寒戰(zhàn)、咳嗽、呼吸困難、發(fā)紺、惡心、嘔吐等癥狀，急性肺水腫、右心衰時(shí)出現(xiàn)咳吐粉紅色泡沫痰、心率快、血壓下降甚至消失；7例患者后期出現(xiàn)DIC，表現(xiàn)為大量陰道、手術(shù)切口流血不止，失血性休克；15例患者首發(fā)癥狀為陰道大量不凝血，血涂片確診5例，1例患者尖叫一聲后心跳呼吸驟停而死亡。

2 治療與轉(zhuǎn)歸

2.1 治療方法 一旦診斷為羊水栓塞，立即保持呼吸道通暢，面罩吸氧或氣管插管正壓給氧，并予過敏治療、改善肺動(dòng)脈高壓、抗休克治療、升壓、糾正酸中毒、糾正心衰、抗凝、補(bǔ)充凝血因子、預(yù)防腎功能衰竭、預(yù)防感染等對癥支持治療，及時(shí)終止妊娠，必要時(shí)子宮切除。若患者早期出現(xiàn)急性腎功能損害及少尿時(shí)，及時(shí)行床邊靜脈-靜脈血液濾過（CVVH）治療。

2.2 轉(zhuǎn)歸 30例AFE患者中治愈26例，死亡4例，病死率13.33%。

3 討論

羊水進(jìn)入母體血循環(huán)，可通過阻塞肺小血管，使機(jī)體發(fā)生變態(tài)反應(yīng)和凝血機(jī)制異常而引起一系列病理生理變化，如肺動(dòng)脈高壓、過敏性休克、DIC、急性腎功能衰竭等。AFE絕大多數(shù)于胎兒娩出后1 h內(nèi)發(fā)病，部分在臨產(chǎn)后、胎兒娩出前發(fā)病，個(gè)別在胎兒娩出1 h后發(fā)病，未正式進(jìn)入產(chǎn)程而發(fā)病者較為少見，具有發(fā)病突然、難預(yù)防、難治療等特點(diǎn)，是產(chǎn)科較為嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，嚴(yán)重威脅分娩婦女的生理和心理健康，醫(yī)務(wù)人員必須高度重視。

目前，AFE在臨床上仍主要依靠典型的臨床表現(xiàn)和相應(yīng)的輔助檢查協(xié)助診斷，缺少統(tǒng)一的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，確診往往要依據(jù)死后尸檢。如患者有胎膜早破、人工破膜及縮宮素引產(chǎn)或加強(qiáng)宮縮等誘發(fā)因素，在臨產(chǎn)前、產(chǎn)時(shí)或產(chǎn)后出現(xiàn)咳嗆、發(fā)紺或蒼白、出血甚或休克，則應(yīng)首先考慮AFE，應(yīng)邊檢查、邊搶救，分秒必爭，寧可過度診斷，也不能忽略任何一個(gè)可能是羊水栓塞的患者，決不可等檢查結(jié)果出來后再予以治療。

筆者對AFE患者的預(yù)防、診斷及治療體會(huì)如下。①重視羊水栓塞的誘因：加強(qiáng)宣教，告知多次人流、高齡產(chǎn)及多產(chǎn)的危害；合理使用縮宮素，嚴(yán)格掌握剖宮產(chǎn)指征；加強(qiáng)產(chǎn)前及產(chǎn)時(shí)監(jiān)護(hù)；防止羊水及其有形物質(zhì)進(jìn)入母體血液循環(huán)是預(yù)防羊水栓塞發(fā)生的關(guān)鍵[3]。②一旦診斷為AFE，應(yīng)立即啟動(dòng)搶救程序。a.抗過敏：氫化可的松200～300 mg靜脈滴注或地塞米松20～40 mg靜脈推注以抗過敏、穩(wěn)定溶酶體、保護(hù)細(xì)胞。b.面罩吸氧，必要時(shí)及早行氣管插管呼吸機(jī)正壓通氣，以改善肺泡供氧及全身各臟器供氧，預(yù)防肺水腫。c.解除肺動(dòng)脈高壓：氨茶堿250 mg、罌粟堿30～90 mg靜脈推注，可直接作用于平滑肌，緩解肌張力，降低肺動(dòng)脈壓力。d.擴(kuò)充血容量：休克時(shí)存在有效血容量不足，應(yīng)盡早、盡快擴(kuò)充血容量，但應(yīng)用不當(dāng)極易誘發(fā)心力衰竭。有條件者最好使用PICCO，邊監(jiān)測心臟負(fù)荷邊補(bǔ)充血容量，及時(shí)糾正內(nèi)環(huán)境失衡；若患者休克癥狀急驟且嚴(yán)重或血容量雖已補(bǔ)足但血壓仍不穩(wěn)定者，可選用血管活性藥物以保證重要臟器血供。e.針對DIC高凝階段，早期使用肝素治療，24 h用量 ＜200 mg，用藥過程中監(jiān)測凝血功能，若肝素過量有出血傾向時(shí)，魚精蛋白1 mg對抗1 mg肝素。如發(fā)生在胎兒娩出后，要注意產(chǎn)后大出血，根據(jù)病情慎用肝素，最安全的措施是在給予肝素的基礎(chǔ)上輸新鮮血、纖維蛋白原、血小板懸液等，補(bǔ)充凝血因子，預(yù)防產(chǎn)后出血不凝。f.預(yù)防心力衰竭：西地蘭0.2～0.4 mg緩慢靜脈推注，以增強(qiáng)心肌收縮力。g.防治多器官損傷：休克后期如血壓已回升，循環(huán)血量已補(bǔ)足而出現(xiàn)少尿者，可選用甘露醇、速尿等進(jìn)行利尿治療，若患者已出現(xiàn)急性腎功能損害及少尿，及時(shí)行床邊CVVH治療。h.預(yù)防感染：宜選用腎毒性小的廣譜抗生素。③及時(shí)終止妊娠：第一產(chǎn)程發(fā)病則及時(shí)行剖宮產(chǎn)，第二產(chǎn)程發(fā)病則行陰道助產(chǎn)，必要時(shí)行子宮切除。④提高產(chǎn)科技術(shù)，防止不恰當(dāng)?shù)膶m腔操作，防止過度擠壓宮腔，防止子宮及產(chǎn)道的損傷，注意剖宮產(chǎn)及人工破膜的一些細(xì)節(jié)性操作。

[1] 樂杰．婦產(chǎn)科學(xué)[M]．7版．北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：208．

[2] 鄒麗穎，范玲．羊水栓塞診治進(jìn)展[J]．中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2011，27(2)：151-153．

[3] 陳艷，龔小倩．羊水栓塞21例臨床分析[J]．中國婦幼保健，2008，23(18)：2516．

1672-7185（2014）19-0050-02

10.3969/j.issn.1672-7185.2014.19.032

2014-07-23）

R714.46

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