鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院消化性潰瘍的藥物治療

鞠國政 劉樹民 董愛青 崔巖梅

（1.山東省廣饒縣陳官鄉(xiāng)衛(wèi)生院，257344；2.山東省廣饒縣花官中心衛(wèi)生院)

?概述?

鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院消化性潰瘍的藥物治療

鞠國政1劉樹民2董愛青2崔巖梅2

（1.山東省廣饒縣陳官鄉(xiāng)衛(wèi)生院，257344；2.山東省廣饒縣花官中心衛(wèi)生院)

本文根據(jù)《國家基本藥物目錄》、文獻、藥品說明書，結合臨床實踐，介紹鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院常用的五類治療消化性潰瘍藥物——抗酸劑、H2受體拮抗劑、質(zhì)子泵抑制劑、胃黏膜保護劑和抗幽門螺桿菌藥，為基層臨床應用提供參考。在基層醫(yī)療機構治療消化性潰瘍，只要按照科學的方法和行之有效的藥物進行規(guī)律、長程、維持治療，一定能夠取得滿意的療效，并為廣大農(nóng)村患者所接受。

消化性潰瘍；鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院；治療；幽門螺桿菌；抗酸劑；質(zhì)子泵抑制劑

消化性潰瘍是臨床上最常見的消化系統(tǒng)疾病，也是基層社區(qū)人群的多發(fā)病，因潰瘍的形成與胃酸、胃蛋白酶的消化作用有關而得名[1]。約有10%的人在其一生中患過消化性潰瘍[2]。由于要求基層醫(yī)院執(zhí)行國家基本藥物制度，本文根據(jù)《國家基本藥物目錄》(2012年版，以下簡稱《目錄》)收載治療消化性潰瘍的基本藥物，對其藥理作用、療效、應用方法及用藥指導等方面進行討論，為基層醫(yī)務工作者及農(nóng)村廣大消化性潰瘍患者提供用藥參考。

1 治療消化性潰瘍的藥物分類

治療消化性潰瘍的藥物通過增加黏膜保護因子、抑制損傷因子而起作用。按作用機制分為抗酸劑、H2受體拮抗劑(H2RA)、質(zhì)子泵抑制劑(PPI)、胃黏膜保護劑和抗幽門螺桿菌(HP)藥五類。

2 抗消化性潰瘍藥物的作用及應用

2.1 抗酸劑 主要是中和胃酸，直接作用于病灶部位，持續(xù)阻止胃酸和胃蛋白酶對胃黏膜的損害，起到收斂、止血、保護潰瘍面的作用，從而促進潰瘍愈合?！赌夸洝肥蛰d的是復方氫氧化鋁片(胃舒平)，該藥不良反應較少，飯前嚼服，長期應用可致便秘，影響某些抗生素的吸收。

2.2 H2RA 可抑制基礎及刺激的胃酸分泌。《目錄》收載有雷尼替丁和法莫替丁制劑。臨床上適用于根除HP療程完成后的后續(xù)治療，以及某些情況下預防潰瘍復發(fā)的長程維持治療。使用推薦劑量的H2RA潰瘍愈合率相近，不良反應發(fā)生率低，價格相對低廉，尤其適合基層社區(qū)人群使用。雷尼替丁口服制劑有膠囊和片劑，2次/d，150 mg/次，病情穩(wěn)定后每晚150 mg維持半年。法莫替丁用法與雷尼替丁相同，20 mg/次，2次/d，其不良反應更少，效果更好。

2.3 PPI 主要能明顯抑制壁細胞分泌小管膜中質(zhì)子泵的排氫離子作用，從而阻斷胃酸的分泌。抑酸作用比H2RA更強、持續(xù)時間更長。與H2RA相比，PPI促進潰瘍愈合的速度較快，潰瘍愈合率高，因此，特別適用于難治性潰瘍或非甾體抗炎藥(NSAID)致潰瘍而不能停用NSAID時的治療。另外，PPI與抗生素協(xié)同作用較H2RA好，故在根除HP的方案中是常用的基礎藥物。《目錄》收載的是奧美拉唑，20 mg/次，2次/d，穩(wěn)定后每晚睡前服20 mg維持1個月。本藥不良反應少，療效肯定，值得推廣。長期應用時要注意以下幾點：①胃潰瘍患者，應排除胃癌的可能性，因本藥可暫時緩解患者癥狀，掩蓋病情影響診斷；②療程要足，不能因癥狀緩解而自行停藥；③本藥為腸溶膠囊，應整粒吞服，不應咀嚼，以防影響藥效；④防止抑酸過度，不要長期大量服用，以免胃內(nèi)細菌過度生長，亞硝酸鹽類物質(zhì)升高，發(fā)生癌變。

2.4 胃黏膜保護劑 《目錄》有枸櫞酸鉍鉀和膠體果膠鉍。本類藥物與胃酸作用后，以鉍鹽的形式與潰瘍滲出液中的蛋白質(zhì)結合，形成保護膜，覆蓋于潰瘍面，阻止胃酸、胃蛋白酶及食物對潰瘍的侵襲。本類藥物還可降低胃蛋白酶活性、增加黏液分泌、促進黏膜釋放前列腺素，從而保護胃黏膜、增加黏膜抵抗力，促進潰瘍愈合。另外，還有殺滅HP的作用?？诜笪諛O少，不良反應少，但可使舌苔及糞便呈黑色，應告訴患者停藥后上述癥狀可自行消失，以減輕患者顧慮。枸櫞酸鉍鉀，4次/d，1片/次(110 mg)，前3次于飯前0.5 h服用，第4次于晚睡前服；或2次/d，早晚各服2片。膠體果膠鉍的用法與枸櫞酸鉍鉀相同，但3粒/次(50 mg/粒)。該藥長期服用可蓄積引起周圍神經(jīng)毒性，嚴重腎功能不全患者及孕婦禁用。本藥連續(xù)服用不應＞7 d，若癥狀未緩解應及時與醫(yī)師聯(lián)系；不得與牛奶同服；不與強力制酸藥同服；與其他藥物同用會影響吸收，可降低其他藥物療效。

3 根除HP藥物

對HP引起的消化性潰瘍，根除HP不但可促進潰瘍愈合，而且可預防潰瘍復發(fā)，從而徹底治愈潰瘍。因此，凡有HP感染的潰瘍，不論初發(fā)或復發(fā)、活動或靜止、有無并發(fā)癥，均應予以根除HP治療。

3.1 根除HP的治療方案 目前尚無單一藥物可有效根除HP，因此，必須聯(lián)合用藥。應選擇對HP根除率高的治療方案，以保證根除成功，否則，治療失敗后由于HP對抗生素產(chǎn)生耐藥性，會給再次治療帶來困難。目前，推薦以PPI或膠體鉍為基礎加上兩種抗生素的三聯(lián)治療方案[3]。以PPI為基礎的治療方案有：①奧美拉唑20 mg+克拉霉素500 mg+阿莫西林1 000 mg，2次/d；②奧美拉唑20 mg+克拉霉素500 mg+甲硝唑400 mg，2次/d；③奧美拉唑20 mg+阿莫西林1 000 mg+甲硝唑400 mg，2次/d。以膠體鉍為基礎的治療方案：①鉍劑標準劑量+克拉霉素500 mg+甲硝唑400 mg，2次/d；②鉍劑標準劑量+甲硝唑400 mg+阿莫西林1 000 mg，2次/d。鉍劑標準劑量：枸櫞酸鉍鉀220 mg或膠體果膠鉍100 mg，2次/d口服。由于HP對甲硝唑耐藥率較高，可用呋喃唑酮替代甲硝唑，用法為呋喃唑酮100 mg，2次/d[4]，但要注意呋喃唑酮引起的周圍神經(jīng)炎和溶血性貧血等不良反應。以上方案療程7～14 d，一般采用10 d療法[5]，PPI或鉍劑在早餐前和晚睡前服用，抗生素在餐后服用。

3.2 根除HP治療結束后的抗?jié)冎委?在根除HP結束后，繼續(xù)給予該根除方案中所含抗?jié)兯幬锍Ｒ?guī)劑量完成1個療程：十二指腸潰瘍患者療程為PPI 2～4周、鉍劑4～6周；胃潰瘍患者PPI 4～6周、鉍劑6～8周。這對于有并發(fā)癥或潰瘍面積較大者是必須的；對于根除HP治療結束后癥狀未得到有效緩解者是必要的。但對無并發(fā)癥且根除治療結束時癥狀已得到完全緩解者，則不一定需要完成整個抗?jié)儻煶蹋驗橛行Ц鼿P不但可加速潰瘍愈合，而且可使未愈合的潰瘍逐漸自然愈合。

3.3 序貫療法 具有療效高、耐受性和依從性好等優(yōu)點，且對耐藥菌株根除率較其他方案高，推薦療程10 d。①前5 d，PPI+阿莫西林；后5 d，PPI+克拉霉素+甲硝唑(或替硝唑)。②前5 d，PPI+克拉霉素；后5 d，PPI+阿莫西林+呋喃唑酮。以上療法各藥物劑量同前。

3.4 根除HP治療失敗補救方案 首次根除HP治療失敗，可采用四聯(lián)療法。PPI+鉍劑+2種抗生素(可選用喹諾酮類、呋喃唑酮、四環(huán)素類等)，若上述方案失敗，可考慮聯(lián)合藥敏試驗選擇抗生素。療程多采用10～14 d。如奧美拉唑20 mg+枸櫞酸鉍鉀220 mg+甲硝唑400 mg+左氧氟沙星200 mg，2次/d。

4 NSAID潰瘍的治療及預防

服用NSAID后出現(xiàn)潰瘍者，如情況允許應立即停用NSAID，如情況不允許可換用對黏膜損傷小的NSAID，如特異性環(huán)氧合酶-2(COX-2)抑制劑美洛昔康等。對停用NSAID者，可予常規(guī)劑量、常規(guī)療程的H2RA或PPI治療；對不能停用NSAID者，應選用PPI治療。因HP和NSAID是引起消化性潰瘍的兩個獨立因素，因此，應同時監(jiān)測HP，如有HP感染，應同時根除HP。潰瘍愈合后，如不能停用NSAID，應予以PPI長程維持治療。對長期服用NSAID的患者是否應常規(guī)給藥預防潰瘍?nèi)源鏍幷?。已明確的是，對于發(fā)生潰瘍的高?；颊撸缂韧袧兪?、高齡或有嚴重伴隨病、同時應用抗凝血藥物或糖皮質(zhì)激素者，應常規(guī)予以PPI預防(H2RA預防NSAID潰瘍效果差而不被推薦)。

5 潰瘍復發(fā)的預防

有效根除HP及徹底停用NSAID，可消除消化性潰瘍的兩大常見病因，因而能大大減少潰瘍復發(fā)。避免HP耐藥菌株產(chǎn)生：①嚴格掌握治療的適應證；②聯(lián)合用藥避免使用單一抗生素；③避免使用對HP耐藥的抗生素；④按照正規(guī)方案治療；⑤間斷治療，連續(xù)治療失敗間隔3～6個月后再次治療；⑥尋找新的不易耐藥的抗生素；⑦應用HP疫苗。對潰瘍復發(fā)同時伴HP復發(fā)(再感染或復燃)者，可予以根除HP再治療。下列情況則需長程維持治療預防潰瘍復發(fā)：①不能停用NSAID者，無論HP陽性還是陰性；②HP相關潰瘍，HP感染未被根除；③HP相關潰瘍，HP已被根除，但曾有嚴重并發(fā)癥的高齡、有嚴重伴隨病患者；④HP陰性潰瘍。長程維持治療一般以H2RA常規(guī)劑量的半量睡前頓服，療程視具體情況而定，必要時可長達數(shù)年或更長。

消化性潰瘍是基層社區(qū)的常見病、多發(fā)病，具有病程長、反復發(fā)作的特點，因此，基層醫(yī)務人員對此要有高度認識。對本病要按照科學的方法和行之有效的藥物進行規(guī)律、長程、維持治療，從而達到預防復發(fā)、防止并發(fā)癥和徹底根治的目的。

[1] 陸再英，鐘南山．內(nèi)科學[M]．7版．北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：387．

[2] 尹江燕，陳道榮．消化性潰瘍藥物治療的進展[J]．醫(yī)學綜述，2013，19(11)：2000-2002．

[3] 宋會穎．幽門螺桿菌相關性消化性潰瘍治療的研究[J]．中國衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)，2011，8：7-8．

[4] 楊世杰．藥理學[M]．2版．北京：人民衛(wèi)生出版社，2010：304．

[5] 王永紅．根除幽門螺桿菌的兩種10天序貫療法與7天標準療法的臨床研究[J]．實用醫(yī)技雜志，2013，20(7)：763．

1672-7185（2014）19-0030-03

10.3969/j.issn.1672-7185.2014.19.020

2014-04-15）

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