助理全科醫(yī)生規(guī)范化培養(yǎng)
——消化科培養(yǎng)基本要求（三）

王炳元

（中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院消化內(nèi)科，沈陽 110001）

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助理全科醫(yī)生規(guī)范化培養(yǎng)
——消化科培養(yǎng)基本要求（三）

王炳元

（中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院消化內(nèi)科，沈陽 110001）

本文介紹助理全科醫(yī)生規(guī)范化培養(yǎng)標(biāo)準(zhǔn)對消化科培養(yǎng)中主要疾病的基本要求。

助理全科醫(yī)生規(guī)范化培養(yǎng)；消化科；主要疾??；基本要求

1 慢性胃炎

慢性胃炎是由急性胃炎反復(fù)遷延、幽門螺桿菌（Hp）感染、其他物理化學(xué)性及生物性有害因素長期反復(fù)作用于易感人體引起的胃黏膜慢性炎癥。根據(jù)內(nèi)鏡所見及組織病理學(xué)改變可分為非萎縮性（以往稱淺表性）、萎縮性（胃竇或胃體）兩大類，胃體萎縮性胃炎又稱自身免疫性胃炎。

1.1 臨床表現(xiàn) 幽門螺桿菌感染引起的慢性胃炎多數(shù)患者無癥狀或較輕微，常見的表現(xiàn)為上腹痛或不適、上腹脹、早飽、噯氣、惡心等消化不良癥狀。自身免疫性胃炎產(chǎn)生壁細(xì)胞抗體或內(nèi)因子抗體等可導(dǎo)致惡性貧血。

1.2 診斷和鑒別診斷 癥狀有無及其嚴(yán)重程度與內(nèi)鏡所見及組織病理學(xué)改變并無肯定的相關(guān)性，診斷和鑒別診斷依賴于胃鏡檢查及胃黏膜活組織病理學(xué)檢查。

1.3 常用治療方法 徹底治療急性胃炎，養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，強(qiáng)調(diào)綜合性防治和對癥治療。

根除幽門螺桿菌僅適用于：①伴有胃黏膜糜爛、萎縮及腸化生、異型增生者；②有消化不良癥狀者；③有胃癌家族史者。

根除幽門螺桿菌要注意：①具體用藥必須在“有經(jīng)驗(yàn)”的醫(yī)生指導(dǎo)下服用；②一般用藥1～2周，效果不明顯者要查找原因，切勿長期濫用，“濫殺無辜”；③有效根除幽門螺桿菌常推薦一種質(zhì)子泵抑制劑（PPI）或H2受體拮抗劑（H2RA）加上克拉霉素、阿莫西林（或四環(huán)素）、甲硝唑和呋喃唑酮等抗生素中的兩種組成3聯(lián)療法，每次用量分別為奧美拉唑20 mg（或雷貝拉唑10 mg），克拉霉素250～500 mg、阿莫西林（或四環(huán)素）500～1 000 mg、甲硝唑400 mg和呋喃唑酮100 mg，2次/d口服。如果用H2RA替代PPI，多選用雷尼替丁150 mg或法莫替丁20 mg，2次/d口服。

除菌結(jié)束4周后用呼吸試驗(yàn)檢測除菌效果。輕度異型增生重點(diǎn)在于定期隨訪，避免過度治療；重度異型增生應(yīng)進(jìn)行內(nèi)鏡下胃黏膜切除術(shù)。

2 消化性潰瘍

消化性潰瘍的形成和發(fā)展與胃液中胃酸和胃蛋白酶的消化作用有關(guān)。最常見于胃潰瘍或十二指腸潰瘍。

2.1 發(fā)病機(jī)制 胃、十二指腸局部黏膜損害（致潰瘍）因素增強(qiáng)和（或）黏膜保護(hù)（黏膜屏障）因素削弱是發(fā)生本病的根本環(huán)節(jié)。

2.2 臨床表現(xiàn) 本病的臨床表現(xiàn)不一，無癥狀（尸檢發(fā)現(xiàn)有潰瘍）、具有典型癥狀和以并發(fā)癥為首發(fā)表現(xiàn)的消化性潰瘍，臨床上大約各占1/3，而且與個(gè)人的重視程度和接受胃鏡檢查的頻度有關(guān)。

上腹疼痛是典型消化性潰瘍的主要癥狀，病程長達(dá)幾年、十幾年或更長時(shí)間（慢性過程），發(fā)作期與緩解期互相交替并具有明顯的季節(jié)性（周期性發(fā)作），胃潰瘍疼痛具有進(jìn)餐-疼痛-緩解，十二指腸潰瘍疼痛具有疼痛-進(jìn)餐-緩解的特點(diǎn)（節(jié)律性）。其他表現(xiàn)包括反酸、噯氣、胸骨后燒灼感、流涎、惡心、嘔吐、便秘等可單獨(dú)或伴疼痛出現(xiàn)。

2.3 并發(fā)癥 上消化道出血是消化性潰瘍最常見的并發(fā)癥，其他還包括幽門梗阻、急慢性穿孔和癌變。

2.4 輔助檢查

2.4.1 實(shí)驗(yàn)室檢查 便隱血試驗(yàn)陽性可能是潰瘍活動(dòng)，患者潰瘍持續(xù)存在可出現(xiàn)不同程度的貧血。

2.4.2 碳13或碳14呼吸試驗(yàn) 檢測Hp。

2.4.3 鋇餐X線 檢查前需要空腹＞12 h、沒有活動(dòng)性出血患者均可進(jìn)行。鋇餐檢查簡便易行，可以觀察到潰瘍的直接征象——突出于胃腔之外的龕影，也可通過間接征象——變形或激惹診斷潰瘍的可能，以及觀察胃十二指腸運(yùn)動(dòng)情況鑒別良惡性潰瘍。

2.4.4 胃鏡檢查 胃鏡沒有絕對禁忌證，只要患者生命體征平穩(wěn)即可進(jìn)行，檢查前需要空腹。胃鏡不僅能夠清晰觀察到潰瘍的大小、有無出血，還能夠直接進(jìn)行局部止血，還可以通過胃鏡下刷取細(xì)胞或鉗取組織行病理檢查，以進(jìn)行良惡性潰瘍的鑒別。

2.4.5 CT或磁共振（MRI）檢查 CT、磁共振立體成像對判斷良惡性潰瘍和穿孔的程度，以及非潰瘍性疾病的鑒別具有重要的參考價(jià)值。但檢查前需要空腹＞12 h。

2.5 診斷和鑒別診斷 依據(jù)典型癥狀一般可做出初步診斷。癥狀不典型者，需通過鋇餐X線和（或）內(nèi)鏡檢查才能建立，還能鑒別功能性消化不良（非潰瘍性消化不良）。CT或磁共振對胃泌素瘤（卓艾綜合征）、胃癌、胃十二指腸近鄰的腫瘤、膽囊炎及膽石癥、胰腺炎等鑒別診斷很有幫助。

2.6 藥物治療 特別強(qiáng)調(diào)基礎(chǔ)治療，建立規(guī)律的生活習(xí)慣，避免各種復(fù)發(fā)的誘因，發(fā)作或活動(dòng)期及癥狀較重或有并發(fā)癥者需休息或住院治療?？顾釀┠芙Y(jié)合或中和胃酸、緩解疼痛，H2RA和PPI抑制胃酸分泌，胃黏膜保護(hù)劑直接保護(hù)黏膜表面和（或）促進(jìn)內(nèi)源性細(xì)胞因子合成，根除幽門螺桿菌也是重要的治療方法（藥物選擇和用法用量見慢性胃炎章節(jié)）。

2.7 并發(fā)癥的治療 上消化道出血主要是抑酸和內(nèi)鏡治療；功能性幽門梗阻或慢性穿孔等經(jīng)規(guī)律性內(nèi)科治療一般都能夠痊愈，出血兇猛，器質(zhì)性幽門梗阻、急性穿孔及明確胃癌者建議手術(shù)治療。

消化道大出血的急診處理及轉(zhuǎn)診措施：一次失血量＞1 000 mL者為上消化道大出血，最常見原因依次為急性出血糜爛性胃炎或十二指腸球炎、消化性潰瘍、肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂出血和胃部惡性腫瘤。臨床表現(xiàn)取決于出血病變的性質(zhì)、部位、失血量與速度，以及患者的年齡、心腎功能等，一旦發(fā)生應(yīng)積極搶救。

2.7.1 一般治療 ①保持3個(gè)通暢：呼吸道、血管和搶救通道（包括各種儀器）。②保持3個(gè)鎮(zhèn)靜：患者、家屬和醫(yī)務(wù)人員。③保持3個(gè)準(zhǔn)確：嘔血便血的量、生命體征、搶救藥物的速度和量。

2.7.2 積極補(bǔ)充血容量 急性出血，血紅蛋白（Hb）＜90 g/L、收縮壓＜90 mm Hg時(shí)，應(yīng)立即輸入足夠量的全血。沒有條件輸血者，立即給予低分子右旋糖酐擴(kuò)容，0.9%氯化鈉注射液維持灌注。肝硬化患者避免陳舊血液和過量輸血、輸液，但要保證收縮壓≥90 mm Hg。

2.7.3 非食管靜脈曲張破裂出血 通過胃管抽出胃內(nèi)血液，然后注入冷鹽水或正腎冷鹽水（0.9%氯化鈉注射液250 mL+正腎8 mg），每6～8 h抽凈胃內(nèi)血液后再重復(fù)注入；快速輸注奧美拉唑80 mg后，以8 mg/h持續(xù)泵入24～48 h。有條件者可急診內(nèi)鏡直視下止血。

2.7.4 食管靜脈曲張破裂出血 首選三腔二囊管壓迫，靜脈滴注垂體后葉素、八肽加壓素、特利加壓素、生長抑素及其衍生物降低門脈壓力等。

2.7.5 手術(shù)治療 指征為：①活動(dòng)性大出血并且血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定又不能進(jìn)行其他治療者；②未發(fā)現(xiàn)出血部位而出血仍在持續(xù)或反復(fù)類似的嚴(yán)重出血者；③嚴(yán)重肝硬化者也可考慮肝移植術(shù)。

2.7.6 轉(zhuǎn)診 血壓、脈搏相對平穩(wěn)，靜脈通道穩(wěn)定，應(yīng)急措施齊全的情況下轉(zhuǎn)診。

3 急、慢性腹瀉

腹瀉一般是指每天大便次數(shù)增加或排便次數(shù)頻繁，糞便稀薄或含有黏液膿血，或者還含有不消化的食物及其他病理性內(nèi)容物，常伴有排便急迫感、肛門不適、失禁等癥狀。急性發(fā)病，歷時(shí)短暫，病程在2～3周之內(nèi)者稱為急性腹瀉，＞2個(gè)月者或間歇期在2～4周內(nèi)的復(fù)發(fā)性腹瀉稱為慢性腹瀉。

正常人排便1次/d，糞便量約200～400 g，也有1～3 d排1次便者；少數(shù)人雖排便2～3次/d（特別是晨起），但糞便性狀正常，則不能稱為腹瀉。

3.1 常見病因及鑒別診斷 腹瀉是一種常見臨床癥狀，根據(jù)病因可分為感染性腹瀉、非感染性腹瀉。前者由于食物被細(xì)菌或病毒污染所致，后者可能是各種理化因素，包括：①食物本身因素（油脂太多、太冷、細(xì)菌的毒素污染）；②機(jī)體不良刺激（腹部受涼、過分緊張或受驚嚇）；③食物或藥物過敏；④繼發(fā)性（非特異性潰瘍性結(jié)腸炎、糖元性腹瀉病等）。

腹瀉的首選檢查是便常規(guī)和致病菌培養(yǎng)，必要時(shí)行結(jié)腸鏡檢或鋇灌腸檢查（適應(yīng)證及禁忌證見基本技能要求）。結(jié)腸鏡檢或鋇灌腸檢查都需要于檢查前進(jìn)行腸道準(zhǔn)備，如用番瀉葉（20 g加入400 mL開水浸泡30 min）或甘露醇（500 mL）于檢查前晚20：00開始口服，之后盡量喝一些糖水，防止腹瀉后晨起低血糖；如果可能要進(jìn)行治療性檢查（如息肉電切），禁止用甘露醇，建議用聚乙二醇電解質(zhì)散（和爽）137.15 g，檢查前5 h左右溶入2 000 mL溫開水中（2 h之內(nèi)）飲服。

3.2 感染和非感染性腸道疾病的鑒別要點(diǎn)

3.2.1 感染性腹瀉 是急性腹瀉的常見原因，多有不潔飲食史，常有腹脹、腹痛與嘔吐癥狀，大便以稀便或水樣便為主（霍亂可為米泔水樣），少有膿血（痢疾多為黏液膿血便，壞死性結(jié)腸炎血水樣便），大便3～5次/d不等，少數(shù)有里急后重感。常見社區(qū)獲得性腹瀉、醫(yī)院獲得性腹瀉、旅游者腹瀉3大類。①社區(qū)獲得性腹瀉一年四季均可發(fā)生，秋夏多見，以病毒性腹瀉最多（90%為諾如病毒），細(xì)菌性腹瀉多為彎曲菌、沙門菌、志賀菌屬、致病大腸埃希菌、霍亂弧菌等；②醫(yī)院獲得性腹瀉多與抗生素暴露相關(guān)的艱難梭菌感染為主（抗生素相關(guān)腹瀉），也可見病毒或原蟲感染（如諾如病毒、隱孢子球菌、藍(lán)賈第鞭毛蟲、溶組織阿米巴等）；③旅行者腹瀉常常是在比較落后的發(fā)展中國家旅行而發(fā)病，細(xì)菌性腹瀉＞80%。大便致病菌培養(yǎng)陽性或便中查到蟲卵為金標(biāo)準(zhǔn)。

3.2.2 非感染性腹瀉 可能與飲食構(gòu)成有關(guān)，常孤立發(fā)病，多為慢性腹瀉，一般沒有發(fā)熱，排泄物具有多樣性，與季節(jié)無關(guān)，某些腹瀉好發(fā)于女性。胃腸管和肝膽胰疾病因消化酶類的異常也可引起腹瀉，腹瀉也是腸易激綜合征的主要表現(xiàn)，但部分患者的腹瀉是全身疾病的腸道表現(xiàn)（甲亢、糖尿病、尿毒癥、腫瘤等），同樣包括一些藥物。

3.3 常規(guī)治療 只要患者有食欲不建議禁食水，但最好無渣飲食或無油脂和無蛋白飲食，溫開水或溫鹽水為主要飲料，不建議喝牛奶和市售各種飲料。當(dāng)腹瀉次數(shù)頻繁且量多時(shí)，在積極尋找病因的同時(shí)，給予靜脈補(bǔ)液和高營養(yǎng)治療，補(bǔ)充人血白蛋白、氨基酸、脂肪乳、維生素及電解質(zhì)等。

藥物首選蒙脫石散（思密達(dá)）3～6 g/次，1次/8 h以保護(hù)腸道黏膜、固定腸道菌群，根據(jù)大便次數(shù)和性狀加減思密達(dá)的用量和次數(shù)。其次可選用恢復(fù)腸道菌群的藥物（微生態(tài)制劑），如整腸生3片/次，3次/d口服（2～4周）。對少數(shù)腹瀉次數(shù)過多者，可酌情使用鹽酸洛哌丁醇（易蒙停），每排一次稀便口服1片，最多4片/d。只有細(xì)菌感染的腹瀉，如痢疾、霍亂等才需要用抗菌藥，其他類型的腹瀉則不必服用抗生素。我國腹瀉患者大約30%需要抗生素來治療，70%不需要也不應(yīng)該用抗生素治療，特別是病毒性腹瀉、旅行者腹瀉和秋季食物中毒造成的腹瀉等均不需要用抗生素。如果濫用不但不利于腹瀉治療，反而會(huì)引起不良反應(yīng)。

3.4 特殊性治療 急性腹瀉中要重視急性菌痢、傷寒和霍亂的鑒別，此時(shí)應(yīng)積極補(bǔ)充血容量、充足有效的抗生素和隨時(shí)準(zhǔn)備抗休克治療，生命體征平穩(wěn)后及時(shí)轉(zhuǎn)入?？漆t(yī)院。慢性腹瀉中要注意腸結(jié)核、潰瘍性結(jié)腸炎、腸易激綜合征和內(nèi)分泌代謝紊亂的鑒別和治療。

①急性細(xì)菌性痢疾（急性菌?。┦歉腥拘愿篂a最常見的原因，夏秋季發(fā)病，常以畏寒、發(fā)熱和不適感急驟起病，有腹痛、腹瀉（膿血便或黏液血便），常伴里急后重、惡心、嘔吐與脫水。中毒型菌痢有時(shí)以高熱、抽搐等毒血癥癥狀為主要表現(xiàn)。②沙門菌屬性食物中毒（肉類、蛋類、魚類污染）是細(xì)菌性食物中毒的主要形式。表現(xiàn)為畏寒、發(fā)熱，可伴有腹部絞痛、脹氣、惡心、嘔吐等癥狀，水樣便有惡臭，也可呈霍亂樣暴發(fā)出現(xiàn)嚴(yán)重的脫水、電解質(zhì)紊亂、肌肉痙攣、少尿或無尿。③霍亂和副霍亂發(fā)病急驟，反復(fù)不止的噴射性嘔吐，劇烈腹瀉，米泔水樣糞便及嘔吐物，腓腸肌及腹肌痙攣等。處理不及時(shí)迅速出現(xiàn)休克和腎衰竭死亡。④潰瘍型腸結(jié)核多見于20～40歲女性，多數(shù)有腸外結(jié)核，急性進(jìn)展期有結(jié)核中毒癥狀，如發(fā)熱、盜汗、腹痛、腹瀉、體力減退、消瘦等。排便3～4次/d，多在餐后發(fā)作，糞便呈糊狀或水樣便，一般無膿血便，腸鏡活組織檢查為干酪樣壞死組織。高度懷疑或確診后應(yīng)轉(zhuǎn)入結(jié)核專科醫(yī)院系統(tǒng)抗結(jié)核治療，3個(gè)月未見好轉(zhuǎn)還應(yīng)積極查找原因。⑤潰瘍性結(jié)腸炎發(fā)病以20～40歲最多。腹瀉常為早期癥狀，約50%患者有腹瀉便秘交替，受涼及飲食失調(diào)常為誘因，糞便呈水樣或糊狀，多數(shù)為黏液血便或膿血便，里急后重明顯，常有關(guān)節(jié)炎、虹膜炎、結(jié)節(jié)性紅斑等腸外表現(xiàn)。反復(fù)發(fā)作，經(jīng)久不愈。確診后應(yīng)給予柳氮磺胺吡啶（SASP）或5-氨基水楊酸制劑治療，病情重者可聯(lián)合應(yīng)用潑尼松（強(qiáng)的松）或潑尼松龍等藥物治療，這些藥物應(yīng)在?？漆t(yī)生指導(dǎo)下應(yīng)用。

3.5 預(yù)防原則 基本原則是洗凈手、喝開水、吃熟食，去除誘因和積極治療原發(fā)病。

3.6 腸道傳染病報(bào)告程序 責(zé)任報(bào)告人應(yīng)認(rèn)真閱讀《傳染病報(bào)告卡》所附“填卡說明”，逐項(xiàng)認(rèn)真仔細(xì)填寫。突發(fā)公共衛(wèi)生事件（突然發(fā)生，造成或者可能造成社會(huì)公眾健康嚴(yán)重?fù)p害的重大傳染病疫情、群體性不明原因疾病、重大食物和職業(yè)中毒，以及其他嚴(yán)重影響公眾健康的事件），應(yīng)當(dāng)在2 h內(nèi)向所在地區(qū)疾控中心進(jìn)行報(bào)告。不論甲、乙、丙類傳染病暴發(fā)、流行時(shí)，都應(yīng)當(dāng)以最快的通訊方式向當(dāng)?shù)貐^(qū)疾控中心報(bào)告。

①首次診斷或發(fā)現(xiàn)法定傳染病患者（包括疑似病例、臨床診斷病例、實(shí)驗(yàn)室確診病例）的責(zé)任報(bào)告人（所有執(zhí)行職務(wù)的醫(yī)護(hù)人員）應(yīng)立即認(rèn)真填寫《中華人民共和國傳染病報(bào)告卡》，“報(bào)卡類別”選擇“初次報(bào)告”項(xiàng)，做好疫情登記，并立即將報(bào)告卡交醫(yī)院疫情管理人員（雙休日及節(jié)假日立即報(bào)告總值班）。②對已報(bào)告過的病例診斷進(jìn)行更改（如疑似病例確診、臨床診斷病例更改診斷、分裂或分類改變）或發(fā)現(xiàn)填卡錯(cuò)誤時(shí)，責(zé)任報(bào)告人必須及時(shí)進(jìn)行訂正報(bào)告，在規(guī)定時(shí)限內(nèi)重新填寫《中華人民共和國傳染病報(bào)告卡》，“報(bào)卡類別”選擇“訂正報(bào)告”項(xiàng)，填寫新的“診斷日期”（確診日期）和“填卡日期”。③對已填寫報(bào)過卡片的傳染病患者因該傳染病死亡時(shí)，臨床醫(yī)生必須在規(guī)定時(shí)限內(nèi)再次填報(bào)《中華人民共和國傳染病報(bào)告卡》進(jìn)行死亡報(bào)告，卡上標(biāo)識(shí)“訂正報(bào)告”，同時(shí)注明“死亡日期”?；紓魅静〉蛞馔饣蚍莻魅静∷劳鰰r(shí)不需再次填報(bào)傳染病報(bào)告卡。初診死亡的病例無需兩次報(bào)卡，在“初次報(bào)告卡”同時(shí)填寫“發(fā)病日期”（如發(fā)病日期不明，可用接診日期）和“死亡日期”即可。④首次接診乙肝、肺結(jié)核等慢性傳染病診斷時(shí)需填寫《傳染病報(bào)告卡》進(jìn)行報(bào)告，再次復(fù)診且診斷結(jié)果未發(fā)生變更并在同一年度內(nèi)可不再進(jìn)行報(bào)告。⑤疫情報(bào)告卡的送交、報(bào)告必須符合法定時(shí)限，甲類傳染病、按甲類管理的傳染患者、疑似患者或病原攜帶者和不明原因肺炎病例在診斷后2 h內(nèi)，乙類及丙類傳染病應(yīng)于24 h內(nèi)。

4 肝硬化

肝硬化是由一種或多種病因長期或反復(fù)作用，引起肝臟慢性、進(jìn)行性、彌漫性損害，是終末期肝病的表現(xiàn)形式和慢性肝衰竭的主要原因。

4.1 病因 引起肝硬化的原因很多，國外以酒精性肝硬化多見，病毒性肝炎是我國的主要病因。其他包括非酒精性脂肪性肝炎、自身免疫性肝病、藥物及化學(xué)毒物、肝臟血液循環(huán)障礙（由心臟病引起也稱心源性肝硬化）、遺傳和代謝性疾病、血吸蟲病等，長期營養(yǎng)不良、持續(xù)腸道感染、膽系感染等也可發(fā)生肝硬化。

4.2 發(fā)病機(jī)制 各種病因造成廣泛的肝細(xì)胞壞死、殘存肝細(xì)胞結(jié)節(jié)性再生、結(jié)締組織增生與纖維隔形成，導(dǎo)致肝小葉結(jié)構(gòu)破壞、假小葉形成，肝臟逐漸變形、變硬而發(fā)展為肝硬化，肝小葉結(jié)構(gòu)的紊亂造成肝內(nèi)血管塌陷、閉塞和重建。

4.3 臨床表現(xiàn) 慢性肝炎到肝硬化是一個(gè)緩慢發(fā)展的過程，也無明確的界限。部分病例呈隱匿性經(jīng)過，或因癥狀輕微而沒有重視，甚至在尸檢時(shí)才被發(fā)現(xiàn)。少數(shù)患者可能以肝硬化嚴(yán)重并發(fā)癥而就診。肝功能代償期常缺乏特異性表現(xiàn)，肝功能失代償?shù)漠惓１憩F(xiàn)較突出。

4.3.1 肝功能減退綜合征 包括：①精神萎靡、極度乏力、營養(yǎng)不良和維生素缺乏等全身表現(xiàn)；②食欲減退（甚至厭食）、腹脹、腹瀉、惡心、嘔吐等消化道癥狀很難緩解，出現(xiàn)黃疸提示肝細(xì)胞有進(jìn)行性或廣泛壞死；③頻繁出現(xiàn)鼻出血和（或）齒齦出血、皮膚淤斑和便血或嘔血等；④雌激素、醛固酮及抗利尿激素增多，雄性激素和腎上腺皮質(zhì)激素減少等內(nèi)分泌失調(diào)表現(xiàn)，蜘蛛痣、肝掌及皮膚色素沉著，男性患者性欲減退、睪丸萎縮、毛發(fā)脫落及乳房發(fā)育，女性患者有月經(jīng)不調(diào)、閉經(jīng)、不孕等。

4.3.2 門脈高壓綜合征 包括：①脾臟增大，上消化道大出血后脾臟可暫時(shí)縮小，甚至不能觸及；②食管胃底靜脈曲張、腹壁及臍周靜脈曲張和痔核形成等側(cè)支循環(huán)的建立與開放；③腹水出現(xiàn)是失代償期肝硬化特征性表現(xiàn)。

4.3.3 并發(fā)癥的表現(xiàn) 包括：①肝硬化最常見的并發(fā)癥是上消化道出血，多突然發(fā)生，出血量大、除嘔鮮血外，常伴有血便，易出現(xiàn)休克及誘發(fā)肝性腦??；②肝性腦?。ㄒ娤鹿?jié)）；③往往出現(xiàn)呼吸道、腸道、膽道、泌尿道和腹腔積液感染，以及革蘭陰性桿菌敗血癥等，起病較急，腹痛和腹脹、發(fā)熱、惡心、嘔吐與腹瀉及休克，腹水迅速增長，腹部有不同程度的叩痛；④自發(fā)性少尿（＜500 mL/d）或無尿、稀釋性低血鈉（＜130 mmol/L）、低尿鈉（＜10 mmol/L）和氮質(zhì)血癥等肝腎綜合征的表現(xiàn)；⑤出現(xiàn)低鈉、低鉀、低氯血癥與代謝性堿中毒等電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂；⑥短期內(nèi)出現(xiàn)肝臟進(jìn)行性增大、持續(xù)性肝區(qū)疼痛、乏力消瘦、食欲減退、肝臟發(fā)現(xiàn)腫塊、腹水轉(zhuǎn)變?yōu)檠缘葢?yīng)高度懷疑原發(fā)性肝癌的可能。

4.4 輔助檢查

4.4.1 實(shí)驗(yàn)室檢查 ①脾功能亢進(jìn)時(shí)外周血細(xì)胞減少；②肝臟合成功能減退，血清白蛋白降低，凝血酶原時(shí)間不同程度延長，血清膽固醇脂降低；③肝臟轉(zhuǎn)化和排泄功能障礙，血清膽紅素不同程度升高；④肝細(xì)胞損傷，肝臟酶學(xué)高低不一；⑤病毒標(biāo)志物陽性、自身抗體陽性；⑥腹水一般為漏出液，并發(fā)自發(fā)性腹膜炎時(shí)呈滲漏之間。

4.4.2 影像學(xué)檢查 ①B型超聲、磁共振、CT等可顯示肝脾形態(tài)的改變，腹水及肝癌的有無；②放射性核素掃描可評價(jià)肝脾功能；③內(nèi)鏡能清楚顯示曲張靜脈的部位與程度；④腹腔鏡直視下有選擇性地穿刺活檢。

4.5 治療要點(diǎn) 肝硬化的早期主要是對因治療，晚期需要綜合治療或?qū)ΠY治療，包括休息、營養(yǎng)支持，維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡，補(bǔ)充各種維生素和抗炎抗纖維化藥物。乙型肝炎病毒（HBV）引起者要積極口服抗病毒藥治療。

4.5.1 腹水的基本治療 包括控制水鈉攝入，靈活應(yīng)用利尿劑，放腹水和補(bǔ)充白蛋白等。難治性或頑固性腹水可選擇腹水和濃縮回輸、經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體靜脈分流術(shù)、腹腔-頸靜脈引流術(shù)（Leveen引流術(shù)）、胸導(dǎo)管-頸內(nèi)靜脈吻合術(shù)等。所有方法均無效時(shí)應(yīng)該選擇肝移植。

4.5.2 門脈高壓和脾功能亢進(jìn) 可選擇各種分流術(shù)和脾切除術(shù)或脾動(dòng)脈部分栓塞術(shù)或肝移植。

4.5.3 并發(fā)癥的治療 ①上消化道出血（參見消化道出血節(jié)）；②并發(fā)自發(fā)性腹膜炎和敗血癥，選用主要針對革蘭陰性桿菌兼顧革蘭陽性球菌，早期、足量和聯(lián)合用藥，及時(shí)提高血漿白蛋白水平，預(yù)防肝腎綜合征的發(fā)生；③肝腎綜合征要使用特利加壓素，輸注右旋糖酐、血漿、白蛋白及腹水濃縮回輸；④原發(fā)性肝癌選擇手術(shù)切除、肝動(dòng)脈栓塞化療、瘤內(nèi)局部治療和靶向治療等。

4.6 肝性腦病的誘因和預(yù)防

4.6.1 常見的誘因包括 ①消化道出血；②攝入過多的含氮物質(zhì)（如飲食中蛋白質(zhì)過多）；③大量放腹水及過度利尿致電解質(zhì)紊亂；④血容量減低與缺氧；⑤感染；⑥低血糖；⑦便秘；⑧鎮(zhèn)靜安眠及麻醉劑；⑨手術(shù)創(chuàng)傷等。

4.6.2 預(yù)防 主要是治療原發(fā)疾病，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正各種誘因。目前尚無特殊療法，應(yīng)采取綜合措施，包括：①限制蛋白質(zhì)攝入、用0.9%氯化鈉注射液或弱酸溶液（1 L水加40 mL食醋）清潔灌腸、口服利福昔明（0.2 g/次，2次/d口服）抑制大腸桿菌生長和口服乳果糖（1袋/次，3次/d）等減少腸內(nèi)毒物的生成和吸收；②靜脈滴注精氨酸（250～500 mL）、支鏈氨基酸（250 mL）、門冬氨酸鳥氨酸（20～30 g）等促進(jìn)有毒物質(zhì)的代謝與清除；③保護(hù)腦細(xì)胞功能及防治應(yīng)激性出血等；④慎用安眠、鎮(zhèn)靜等類藥物，禁用嗎啡類、巴比妥類、度冷丁、水合氯醛和副醛等。

4.7 轉(zhuǎn)診指征 患者生命體征平穩(wěn)，靜脈輸液通暢，路途備有必要的搶救藥品（心肺復(fù)蘇章節(jié)）和三腔二囊管等方可轉(zhuǎn)診。

5 胃食管反流病

胃食管反流病(GERD)是指胃、十二指腸內(nèi)容物反流入食管引起的以燒心、反酸為主要特征的臨床綜合征。?

5.1 發(fā)病機(jī)制 胃食管反流病是食管賁門抗反流防御機(jī)制下降、反流物對食管黏膜攻擊增強(qiáng)的結(jié)果。最主要的抗反流防御機(jī)制包括下食管括約肌和正常的胃腸道蠕動(dòng)；一過性下食管括約肌松弛造成胃液（胃酸）或胃內(nèi)容物、膽汁等反流物造成食管黏膜化學(xué)性灼傷。

5.2 臨床表現(xiàn) 典型癥狀為胸骨后或劍突下燒灼樣或開水燙過樣疼痛，常由胸骨下段向上伸延，多在餐后1 h出現(xiàn)，臥位、彎腰或腹壓增高時(shí)可加重。有時(shí)出現(xiàn)反酸或反胃，非心源性胸痛、上腹部疼痛和惡心等。亦可出現(xiàn)牙齦炎、牙周炎，慢性咽炎，吸入性肺炎，呼吸睡眠暫停等，偶可發(fā)生慢性鼻竇炎、中耳炎的表現(xiàn)。

5.3 診斷與鑒別診斷 根據(jù)臨床表現(xiàn)大部分患者可以得到疑似診斷，但最主要的輔助檢查依賴于食管測壓和24 h食道pH測定，胃鏡可排除其他器質(zhì)性疾病及診斷和隨訪巴雷特食管（Barrett食管）。

5.4 并發(fā)癥 胃食管反流病常見的并發(fā)癥有食管狹窄、食管潰瘍、食管縮短及巴雷特食管等，偶可發(fā)生腺癌。

5.5 處理原則 胃食管反流病的治療主要針對如何不讓括約肌再松弛、理順正常的胃腸蠕動(dòng)和減少反流物的化學(xué)毒性，包括去除病因（改變生活方式和不良生活習(xí)慣）、控制癥狀（如PPI或H2RA，用法用量見消化性潰瘍章節(jié)）和促進(jìn)動(dòng)力劑（胃復(fù)安10 mg、嗎丁啉5 mg或莫沙必利5 mg，3次/d餐前30～60 min口服）和防治并發(fā)癥（巴雷特食管伴有明顯不典型增生時(shí)，可選用內(nèi)鏡下微創(chuàng)剝離切除）。

6 急慢性膽囊炎

膽囊炎是一種常見病，可分為急性膽囊炎和慢性膽囊炎。

6.1 急性膽囊炎 急性膽囊炎是由于膽囊管阻塞和細(xì)菌侵襲而引起的膽囊炎癥，較急性腸梗阻和潰瘍病穿孔為多見，位居外科急腹癥的第2位，僅次于急性闌尾炎。

6.1.1 臨床表現(xiàn) 典型臨床特征為右上腹持續(xù)性伴陣發(fā)性絞痛，約50%患者可伴右肩背部或右腰部放散痛，＞50%患者有惡心，＞1/3患者有嘔吐，體溫一般在38～39℃；右上腹明顯的觸痛、腹肌強(qiáng)直及右季肋部叩擊痛，墨菲（Murphy）征陽性；伴膽總管結(jié)石、炎癥、奧狄（Oddi）括約肌痙攣，膽紅素排泄不暢或肝細(xì)胞損害時(shí)出現(xiàn)黃疸，少數(shù)患者有腹部脹氣，嚴(yán)重者還可出現(xiàn)腸麻痹。

6.1.2 診斷 有典型的臨床表現(xiàn)即可高度懷疑急性膽囊炎，B型超聲是急性膽囊炎快速簡便的非創(chuàng)傷檢查手段，其主要聲像圖特征為膽囊增大、張力增高膽囊壁增厚（多數(shù)呈雙環(huán)狀）＞3 mm、膽囊內(nèi)容物透聲性降低、膽囊下緣的增強(qiáng)效應(yīng)減弱或消失等。

6.1.3 鑒別診斷 作為急腹癥的重要疾病之一，要認(rèn)真排除十二指腸潰瘍穿孔、急性胰腺炎、高位急性闌尾炎、急性腸梗阻、右腎結(jié)石、右側(cè)大葉性肺炎和胸膜炎、冠狀動(dòng)脈病變和急性病毒性肝炎等。

6.1.4 處理原則 臥床休息、禁食，胃腸減壓，解痙止痛（常用阿托品0.5 mg、山莨菪堿10 mg或丁溴東莨菪堿20 mg肌內(nèi)注射或小壺內(nèi)靜脈滴入）、靜脈補(bǔ)液和選擇適當(dāng)?shù)目股兀ò逼S西林、慶大霉素、阿米卡星等）。一般除壞疽性膽囊炎或穿孔之外，不考慮緊急手術(shù)，需手術(shù)時(shí)應(yīng)作好充分準(zhǔn)備，特別要糾正水電解質(zhì)失衡。

6.1.5 轉(zhuǎn)診原則 嚴(yán)密觀察和系統(tǒng)內(nèi)科治療24～36 h后患者體溫繼續(xù)升高，脈率不斷增快，局部體征無明顯改善甚或加重，白細(xì)胞計(jì)數(shù)繼續(xù)上升，宜立即轉(zhuǎn)診手術(shù)。

6.2 慢性膽囊炎 慢性膽囊炎大多為慢性結(jié)石性膽囊炎（85%～95%），少數(shù)為非結(jié)石性膽囊炎。可能由急性膽囊炎反復(fù)發(fā)作遷延而來，也可慢性起病。

6.2.1 臨床表現(xiàn) 無特異性。常見的是右上腹部或心窩部隱痛，食后飽脹不適，噯氣，進(jìn)食油膩食物后可有惡心，偶有嘔吐，右上腹輕度觸痛。老年人可無臨床癥狀，稱無癥狀性膽囊炎。

6.2.2 診斷 十二指腸引流發(fā)現(xiàn)膽囊膽汁內(nèi)有膿細(xì)胞、膽固醇結(jié)晶、膽紅素鈣沉淀、寄生蟲卵等，膽汁培養(yǎng)出致病菌是診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，但目前應(yīng)用較少。應(yīng)用最多、最有診斷價(jià)值的是B超檢查，可顯示膽囊大小、囊壁厚度、囊內(nèi)結(jié)石和膽囊收縮情況。

6.2.3 鑒別診斷 慢性膽囊炎應(yīng)與反流性食管炎、慢性胃炎及消化性潰瘍、慢性胰腺炎、右側(cè)結(jié)腸病變和心絞痛等。

6.2.4 治療原則 低脂飲食、解痙鎮(zhèn)痛（33%硫酸鎂10～30 mL口服利膽，阿托品0.5 mg或山莨菪堿10 mg肌內(nèi)注射解痙）、中西藥物溶石和消炎治療。反復(fù)發(fā)作伴有膽囊結(jié)石的慢性膽囊炎患者，手術(shù)切除為好。

6.2.5 轉(zhuǎn)診原則 伴有膽管結(jié)石的慢性膽囊炎患者，應(yīng)轉(zhuǎn)診至有條件的醫(yī)院行十二指腸鏡取石或乳頭括約肌切開取石。

7 急慢性胰腺炎

7.1 急性胰腺炎 急性胰腺炎是臨床上比較常見的急腹癥，其發(fā)病率占急腹癥的第3～5位。

7.1.1 臨床表現(xiàn) 主要表現(xiàn)為痛、吐、熱、脹、休克。劇烈的上腹痛并向肩背部放射，上腹及腰背部有“束帶感”，輕型胰腺炎多為持續(xù)性腹痛伴陣發(fā)加重，重型胰腺炎腹痛十分劇烈，采用一般的止痛方法難以止痛；嘔吐后不能使腹痛緩解，甚至劇烈嘔吐或?yàn)槌掷m(xù)性頻頻干嘔；發(fā)熱和腹脹的程度與病變嚴(yán)重程度多一致?？捎醒獕合陆?，脈搏及呼吸加快，甚至出現(xiàn)休克，腹腔滲液多時(shí)，常為全腹的壓痛、反跳痛和肌緊張，腸鳴音多減弱，當(dāng)出現(xiàn)腸麻痹時(shí)可呈“安靜腹”。

7.1.2 診斷 有明確的暴飲暴食或大量飲酒、高脂血癥、手術(shù)創(chuàng)傷等誘因或病史，之后出現(xiàn)上述典型表現(xiàn)，診斷并不困難，但確診依賴于影像學(xué)（B超或CT）所見。超聲在急性胰腺炎的診斷占有愈加重要的位置，可見胰腺體積增大輪廓模糊、回聲增強(qiáng)或凹凸不平，多有強(qiáng)回聲間有不規(guī)則低回聲區(qū)，胰腺周圍局限性積液或腹腔積液等，但易受胃腸積氣的影響。血尿淀粉酶升高提示可能存在胰腺炎，但并不是特異的診斷方法，也不與炎癥程度絕對相關(guān)。

7.1.3 鑒別診斷 在非典型的病例中，往往易與其他急性腹部疾患相混淆，應(yīng)該與急性膽囊炎膽石癥、膽道蛔蟲?。ㄌ攸c(diǎn)為鉆頂樣疼痛）、胃及十二指腸潰瘍穿孔、急性腎絞痛（伴隨血尿、尿頻、尿急）和冠心病或心肌梗死相鑒別。

7.1.4 處理原則 急性輕型胰腺炎以姑息治療為主，而重型胰腺炎應(yīng)根據(jù)情況予以選擇治療方案。姑息治療包括加強(qiáng)重癥監(jiān)護(hù)、防治休克，改善微循環(huán)、解痙、止痛，抑制胰酶分泌，抗感染，營養(yǎng)支持，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生等。

7.1.4.1 改善微循環(huán) 大量補(bǔ)液（5～6 L/d），以0.9%氯化鈉注射液為主，兼顧能量（10%葡萄糖溶液500～1 000 mL）、氨基酸和電解質(zhì)（鉀和鈣），糾正低蛋白（輸注白蛋白）等，但要注意過量輸液引起心衰。654-2（10 mg）或阿托品（1 mg）不僅可以解痙止痛，還可以改善微循環(huán)。

7.1.4.2 抑制胰腺分泌 禁食和胃腸減壓；可用PPI或H2RA（用法用量見消化性潰瘍節(jié)）；有條件時(shí)可用抑肽酶（2萬U/kg，加入靜脈輸液內(nèi)滴注，1周為1個(gè)療程）和生長抑素（天然的6 mg/24 h、人工合成的0.6 mg/24 h）持續(xù)靜脈滴注。

7.1.4.3 抗生素 病情持續(xù)＞1周容易合并感染，應(yīng)選擇脂溶性高的抗生素，如亞胺培南（0.5 g/次，1次/8 h），或環(huán)丙沙星（0.2 g/次，2次/d），或復(fù)達(dá)欣（1 g/次，1次/8 h）等。

7.1.5 轉(zhuǎn)診原則 其中＞80%患者病情較輕，可經(jīng)非手術(shù)治愈，基本上是一種內(nèi)科病，但無法排除其他威脅生命的急腹癥，應(yīng)積極轉(zhuǎn)診外科手術(shù)處理；高度懷疑或確診為膽總管炎癥或結(jié)石、胰腺管結(jié)石者，及時(shí)轉(zhuǎn)至能進(jìn)行膽總管引流或取石的機(jī)構(gòu)。

7.2 慢性胰腺炎 慢性胰腺炎是由于各種因素造成的胰腺組織和功能的持續(xù)性、永久性損害。其發(fā)病率較低，臨床診斷存在一定的困難。

臨床癥狀缺乏特異性。常見癥狀為位于中上腹部的腹痛，為鈍痛或隱痛，向背部放射，少數(shù)向下胸部、腎區(qū)及睪丸放射；飲酒，高脂、高蛋白飲食可誘發(fā)癥狀，疼痛嚴(yán)重時(shí)伴惡心、嘔吐，大便稀含脂肪滴、惡臭，喜蜷曲臥位、坐位或前傾位，平臥位或直立時(shí)腹痛加重，一般呈現(xiàn)消瘦、無力和營養(yǎng)不良等表現(xiàn)，部分患者可觸及腹部包塊，長期可出現(xiàn)糖尿病。超聲可見胰腺縮小、鈣化和胰管結(jié)石。

一般為對癥治療，有脂肪瀉者給予補(bǔ)充脂溶性維生素A、D、E、K，血糖高者按糖尿病治療。

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