對(duì)某院病區(qū)不合理醫(yī)囑的分析與點(diǎn)評(píng)

王艷梅

(阜新市第二人民醫(yī)院(阜新市婦產(chǎn)醫(yī)院)，遼寧 阜新 123000)

對(duì)某院病區(qū)不合理醫(yī)囑的分析與點(diǎn)評(píng)

王艷梅

(阜新市第二人民醫(yī)院(阜新市婦產(chǎn)醫(yī)院)，遼寧 阜新 123000)

目的 分析點(diǎn)評(píng)我院病區(qū)用藥醫(yī)囑不合理用藥情況，探討合理用藥方案，提高我院臨床用藥水平。方法 采用隨機(jī)調(diào)查方法，抽取我院2012年1月至12月住院病歷1200份，對(duì)用藥醫(yī)囑單進(jìn)行合理用藥分析。結(jié)果 不合理醫(yī)囑196例。結(jié)論 我院病區(qū)用藥醫(yī)囑單基本合理，但是仍存在許多問(wèn)題，需要我們藥師不斷加強(qiáng)專(zhuān)業(yè)理論學(xué)習(xí)，配合臨床醫(yī)師指導(dǎo)患者合理用藥。

醫(yī)囑；點(diǎn)評(píng)；分析

藥產(chǎn)業(yè)的迅猛發(fā)展和藥品種類(lèi)的日益增多，臨床不合理用藥時(shí)有發(fā)生。為提高我院臨床用藥水平，減少不合理用藥現(xiàn)象的發(fā)生，我院藥劑科長(zhǎng)期以來(lái)非常重視臨床藥物的合理使用，筆者僅對(duì)我院2012年住院醫(yī)囑約5 %的比例抽查，對(duì)醫(yī)囑存在的不合理用藥情況進(jìn)行分析，為臨床合理用藥提供參考[1]。

1 資料與方法

隨機(jī)抽取我院2012年1月至12月每月抽取100份出院病歷，總計(jì)1200份，對(duì)用藥醫(yī)囑依據(jù)《新編藥物學(xué)》（第17版）、《抗菌藥物治療學(xué)》、藥品說(shuō)明書(shū)等[2-4]進(jìn)行分析點(diǎn)評(píng)。

2 結(jié) 果

不合理醫(yī)囑總計(jì)196例，合格率為83.67 %。醫(yī)囑中存在藥物選擇不合理的9例，占4.59 %；用法用量不合理的147例，占75 %；重復(fù)用藥的16例，占8.16 %；藥物相互作用的11例，占5.61 %；還有配伍禁忌等其他不合理用藥情況，占6.64 %。

3 典型不合理醫(yī)囑分析

3.1 藥物選擇不合理

許多藥物的使用有年齡限制。如8歲以下患者禁用雷尼替丁；氟喹諾酮類(lèi)藥物禁用于18歲以下患者，使用可能使關(guān)節(jié)軟組織受到侵蝕。病歷中有2例不滿18歲的患者給藥左氧氟沙星注射液；孕婦及哺乳期婦女使用有禁忌證的藥物，如甲硝唑、替硝唑及利巴韋林等。還有非適應(yīng)證用藥的，如上呼吸道感染多為病毒感染，病程具有自限性。一般不主張使用抗菌藥物，除非臨床診斷證實(shí)存在細(xì)菌感染；咳嗽患者給予抗生素，而無(wú)感染診斷（白細(xì)胞不高，C反應(yīng)蛋白正常）。

3.2 用法用量不合理

3.2.1 給藥途徑或用法錯(cuò)誤

如阿莫西林克拉維酸鉀肌注。冠心丹參滴丸，用法寫(xiě)成口服，正確用法應(yīng)該是舌下含服。

3.2.2 藥物配制濃度不合理

如繁殖期殺菌藥物濃度偏低，將青霉素類(lèi)藥物加入250 mL甚至500 mL中，溶液濃度過(guò)稀，減低抗菌效果，輸注時(shí)間較長(zhǎng)，則會(huì)增加藥物降解及致敏機(jī)會(huì)。而溶媒量過(guò)少可能增加藥物的不良反應(yīng)，如氨基糖苷類(lèi)，林可霉素類(lèi)靜脈輸注，如果液量小，濃度大，輸注快，則會(huì)增加對(duì)神經(jīng)肌肉接頭毒性，抑制呼吸．如阿米卡星靜滴時(shí)，每500 mg至少加液體200 mL，林可霉素每600 mg至少用200 mL，滴注時(shí)間要維持1 h以上，用藥才安全。如長(zhǎng)春西汀30 mg加入5 %葡萄糖中靜脈滴注，qd，參考說(shuō)明書(shū)濃度不超過(guò)0.06 mg/mL，否則可能導(dǎo)致溶血，因此應(yīng)該將溶媒量增加到500 mL。乳糖酸紅霉素則要求用溶媒稀釋濃度一般＜0.1 %。利巴韋林醫(yī)囑多為0.5加250 mLNS，濃度＞1 mg/mL。

3.2.3 頻次不合理

主要表現(xiàn)在緩、控釋制劑及半衰期長(zhǎng)的藥物一日多次給藥。如硝苯地平控釋片tid給藥，左旋氨氯地平、非洛地平、阿托伐他汀、格列美脲、雷貝拉唑等應(yīng)qd給藥，而醫(yī)囑多bid給藥。

3.2.4 劑量不合理

用量不在藥品說(shuō)明書(shū)及《中國(guó)藥典臨床用藥須知》范圍內(nèi)，偏低或偏高。注射用門(mén)冬氨酸鉀鎂常規(guī)用量靜脈滴注1次1瓶（2.0 g），而醫(yī)囑多為4.0 g、6.0 g；水溶性維生素用3支，而說(shuō)明書(shū)用1支；注射用頭孢呋辛鈉說(shuō)明書(shū)中成人常用量為一次0.75～1.5 g，每8 h給藥一次，醫(yī)囑為3.0 g，bid靜脈滴注等。還有老人、兒童用藥日劑量等于或超過(guò)成人用藥最高劑量。

3.2.5 給藥方案不合理

給藥方案不恰當(dāng)主要表現(xiàn)在抗菌藥物使用方面。如：短效β-內(nèi)酰胺類(lèi)藥物1日1次給藥，青霉素等大多數(shù)β-內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素類(lèi)藥，屬于時(shí)間依賴型抗生素，其抗菌效果取決于機(jī)體內(nèi)藥物濃度超過(guò)最低抑菌濃度的時(shí)間，而不是最高濃度，且此類(lèi)抗生素?zé)o抗菌后效應(yīng)，其半衰期均較短，僅為0.5～2 h。如果每日1次給藥，那么6～12 h血藥濃度就低于最低抑菌濃度，不僅不能控制感染，還易引起細(xì)菌的耐藥，故應(yīng)將每日劑量分2～4次平均給藥，即6～12 h給藥一次，才能維持有效的血藥濃度。氨基糖苷類(lèi)藥物1日2次給藥，該類(lèi)藥屬于濃度依賴型，應(yīng)將日劑量1次給予(除重癥感染者外)，即能增強(qiáng)殺菌作用，又能避免毒性反應(yīng)[2]。

3.3 重復(fù)用藥

作用機(jī)制相同：如達(dá)美康（格列齊特）+美吡達(dá)（格列吡嗪）兩藥均屬于磺酰脲類(lèi)降糖藥。如硝苯地平緩釋片+氨氯地平緩釋片，二者均為選擇性二氫吡啶類(lèi)鈣離子通道阻滯劑，擴(kuò)張血管，增加負(fù)性心肌頻率，使用易導(dǎo)致低血壓和心動(dòng)過(guò)緩等反應(yīng)；羅紅霉素膠囊+阿奇霉素分散片等后二者同為大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗菌藥物，作用機(jī)制相同，主要與細(xì)菌核糖體的50s亞基結(jié)合，抑制細(xì)菌蛋白質(zhì)的合成，可能會(huì)使患者膽汁淤積、肝酶升高等。

復(fù)方制劑：由于醫(yī)師對(duì)復(fù)方制劑成分不了解而造成重復(fù)用藥，如三九感冒靈+對(duì)乙酰氨基酚+馬來(lái)酸氯苯那敏。

3.4 輸液溶媒選擇不合理

①不宜以葡萄糖做溶媒的藥品，如阿昔洛韋、奈達(dá)鉑、呋塞米。②不宜用氯化鈉做溶媒的藥品，如舒血寧、細(xì)辛腦、大株紅景天、參麥、香丹、丹參多酚酸鹽等。除說(shuō)明書(shū)有規(guī)定可使用氯化鈉為溶媒和糖尿病患者外，一般而言中藥注射劑應(yīng)該使用葡萄糖為溶媒更為合適，因?yàn)橹兴幾⑸鋭┢鋬?nèi)含物較為復(fù)雜，多含大分子有機(jī)物，與氯化鈉混配后?？梢螓}析作用而產(chǎn)生大量不溶性微粒，從而增加輸液反應(yīng)的發(fā)生率。氟喹諾酮類(lèi)如甲磺酸培氟沙星與含氯離子的注射液聯(lián)用易產(chǎn)生沉淀，還有氨茶堿、胺碘酮、阿洛西林鈉、洛鉑等也應(yīng)選葡萄糖做溶媒。

3.5 產(chǎn)生藥物相互作用

3.5.1 抗菌藥物主要存在下列情況

①作用部位類(lèi)同合用，如紅霉素與林可霉素的作用部位都在50S亞基。②殺菌劑與抑菌劑合用，如頭孢曲松鈉合用克林霉素。③毒性相加，如丁胺卡那霉素與克林霉素均有神經(jīng)肌肉接頭阻斷作用。

3.5.2 微生態(tài)制劑與抗菌藥物聯(lián)用不合理

大多數(shù)微生態(tài)制劑對(duì)抗菌藥物敏感，因此在使用時(shí)應(yīng)注意避免同時(shí)使用，若必須聯(lián)用，應(yīng)間隔2～3 h服藥，以免影響微生態(tài)制劑的作用，最好能選耐抗菌藥物的微生態(tài)制劑，如整腸生（地衣芽孢桿菌膠囊）。

3.5.3 中西藥聯(lián)用不合理

如強(qiáng)心藥地高辛與通宣理肺丸、麻杏止咳片合用，因后二者均含麻黃堿，對(duì)心臟有興奮作用，能增強(qiáng)地高辛對(duì)心臟的毒性，引起心率失常。還有中藥注射劑不宜與化學(xué)藥合用。如中藥醒腦靜、舒血寧等加氯化鉀注射液靜脈滴注。

3.6 輸液中藥物配伍禁忌

如20 %甘露醇250 mL中加入地塞米松5 mg，易析出肉眼看不見(jiàn)的結(jié)晶；維生素K1針與維生素C針同時(shí)放在1瓶輸液中，易產(chǎn)生混濁、沉淀。

3.7 藥品規(guī)格選擇不合理

同一化學(xué)成分的藥品有不同的生產(chǎn)廠家和規(guī)格，醫(yī)師在選擇時(shí)，除了考慮質(zhì)量等級(jí)外，還要顧及到藥價(jià)。注射用氨曲南有（?？诳沽υ扑帲? g，55元）和（萊美藥業(yè)）（0.5 g，39元）2種。有1張?zhí)幏介_(kāi)氨曲南（萊美藥業(yè)）1 g加入輸液中靜滴，這樣使患者每次多支付23元，給患者增加不必要的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

處方分析的結(jié)果表明，我院病區(qū)用藥醫(yī)囑基本合理，但是仍存在許多問(wèn)題，主要問(wèn)題在用法用量不合理，臨床醫(yī)師需要熟讀藥品說(shuō)明書(shū)，再結(jié)合病情用藥，醫(yī)院藥師也要加強(qiáng)藥學(xué)專(zhuān)業(yè)知識(shí)的學(xué)習(xí)，對(duì)醫(yī)囑的適宜性進(jìn)行審核，對(duì)不合理醫(yī)囑加大考核力度，不斷提高我院臨床用藥水平。

[1] 常瑛,趙培西,田云,等.住院醫(yī)囑不合理用藥分析及對(duì)策[J].中國(guó)醫(yī)院用藥評(píng)價(jià)與分析,2011,11(10):954-956.

[2] 孫淑娟.抗菌藥物治療學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:18.

[3] 衛(wèi)生部.處方管理辦法[S].中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部令,第53號(hào).

[4] 陳新謙,金有豫,湯光.新編藥物學(xué)[M].17版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2007.

R969.3；R197.3

：B

：1671-8194（2014）02-0177-02