外固定支架結(jié)合自體靜脈移植治療肱骨干骨折并大段肱動(dòng)脈損傷

汪步興 王青嬌 畢衛(wèi)偉

（新沂市中醫(yī)醫(yī)院，江蘇 徐州 221400）

外固定支架結(jié)合自體靜脈移植治療肱骨干骨折并大段肱動(dòng)脈損傷

汪步興 王青嬌 畢衛(wèi)偉

（新沂市中醫(yī)醫(yī)院，江蘇 徐州 221400）

外固定支架；自體靜脈移植；肱骨干骨折；大肱動(dòng)脈損傷

隨著近代工業(yè)的不斷發(fā)展，交通、建筑業(yè)發(fā)展迅速，導(dǎo)致了高能量的損傷越來(lái)越多，損傷結(jié)果較為復(fù)雜。我院自2005年10月至20012年9月共收治大段肱動(dòng)脈損傷47例，均有合并傷，本組47例患者在確診后行急診手術(shù)切開減壓，血管探查，損傷血管均采用自體大隱靜脈移植修復(fù)，有骨折脫位者給予復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。術(shù)后給予石膏托外固定，抗感染及擴(kuò)血管，抗凝藥物應(yīng)用。由于診治及時(shí)，患者全部治愈，效果滿意。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組47例，男39例，女8例。年齡12～53歲。兒童17例，成人30例。致傷原因：車禍21例，高處墜落傷19例，機(jī)器扎傷5例，石塊砸傷2例。合并損傷：肱骨干29例，肱骨髁上骨折13例，肘關(guān)節(jié)后脫位9例，正中神經(jīng)、橈神經(jīng)損傷7例。損傷類型：開放性損傷26例，閉合性損傷21例。血管損傷情況：血管斷裂缺如19例，血管大段血栓17例，血管嚴(yán)重挫傷11例。血管損傷長(zhǎng)度：最短5 cm，最長(zhǎng)11 cm。手術(shù)距受傷時(shí)間最短1.5 h，最長(zhǎng)58 h。

1.2 手術(shù)方法

臂叢加硬外麻醉或全麻生效后，取仰臥位。對(duì)開放傷口首先進(jìn)行徹底清創(chuàng)，然后安裝外固定支架；對(duì)閉合性損傷首先安裝外固定支架，閉合整復(fù)，術(shù)中透視骨折復(fù)位好后鎖定外固定支架各螺母。然后采用肘前正中“S”形切口或順延傷口，依次切開皮膚，皮下組織、深筋膜，在肱二頭肌內(nèi)側(cè)顯露正中神經(jīng)和肱動(dòng)脈，沿動(dòng)脈方向逐漸顯露。必要時(shí)切斷肱二頭肌腱膜以充分顯露。探明肱動(dòng)脈損傷情況后向外側(cè)牽開保護(hù)，清除血凝塊。對(duì)有骨折脫位者給予復(fù)位內(nèi)固定，有神經(jīng)損傷者給予探查修復(fù)后，在顯微鏡下切除挫傷的血管，根據(jù)肱動(dòng)脈損傷的長(zhǎng)度在對(duì)側(cè)小腿上取適當(dāng)長(zhǎng)度的大隱靜脈倒置后與受區(qū)血管用8-0無(wú)創(chuàng)縫線吻合血管。血管移植長(zhǎng)度5～11 cm。

2 結(jié) 果

術(shù)后47例均恢復(fù)血液循環(huán)，肢體全部成活。無(wú)1例發(fā)生前臂缺血性肌攣縮。其中1例系小兒患者，移植血管術(shù)后17 h前臂再次出現(xiàn)血運(yùn)障礙，行手術(shù)探查發(fā)現(xiàn)血管再次栓塞，系移植血管迂曲、血腫壓迫所致，經(jīng)處理再次吻合后血運(yùn)恢復(fù)。

3 討 論

3.1 前臂血供特點(diǎn)

上肢中肘部有較豐富的側(cè)支循環(huán)，有7條血管在肘前及肘后相吻合。肘前側(cè)有橈側(cè)副動(dòng)脈和橈側(cè)返動(dòng)脈相吻合，尺側(cè)下副動(dòng)脈和尺側(cè)返動(dòng)脈前支相吻合；肘后側(cè)有骨間返動(dòng)脈和中副動(dòng)脈相吻合，尺側(cè)上副動(dòng)脈和尺側(cè)返動(dòng)脈后支吻合。單純肱動(dòng)脈在肘部橫斷不加修復(fù)，上述側(cè)支可在很大程度上保證遠(yuǎn)端的血供，使遠(yuǎn)端肢體不致壞死[1,2]。但對(duì)于肘關(guān)節(jié)脫位（尤其閉合性脫位，并合并肱動(dòng)脈的病例），此時(shí)側(cè)支循環(huán)多已不同程度的破壞[3]，試圖通過(guò)側(cè)支循環(huán)向遠(yuǎn)端提供足夠血運(yùn)的想法是不可取的。

3.2 損傷原因及機(jī)制

損傷原因本組多見于車禍、機(jī)器扎傷、高處墜落、石塊砸傷等原因。

車禍、機(jī)器扎傷等易致開放性損傷，屬高能量損傷，多為復(fù)合傷，如合并有肱骨干骨折、肱骨髁上骨折、肘關(guān)節(jié)脫位及神經(jīng)損傷，損傷程度一般較嚴(yán)重，血管缺損較長(zhǎng)，創(chuàng)面污染重。

閉合性損傷合并有肱骨干骨折時(shí)，說(shuō)明損傷強(qiáng)度較大，而且骨折端可以直接作用于血管導(dǎo)致血管斷裂、挫傷、栓塞；對(duì)合并有肱骨髁上骨折，特別是小兒患者，多為肱骨髁上伸直型骨折，由于骨折近端抵壓肱動(dòng)脈及正中神經(jīng)，加上小兒肱骨髁上骨折多為不穩(wěn)定骨折，經(jīng)反復(fù)的整復(fù)造成負(fù)損傷，使血管挫傷更加嚴(yán)重；而肘關(guān)節(jié)脫位損傷機(jī)制多為肱動(dòng)脈受到牽拉和向后方移位。高處墜落時(shí)以手掌著地使肘過(guò)伸，肱動(dòng)脈因肱骨遠(yuǎn)端向肘前脫出時(shí)沖撞而發(fā)生挫傷、離斷，往往損傷較嚴(yán)重，且挫傷血管段較長(zhǎng)。值得注意是本組有16例患者外傷后肱動(dòng)脈并未立刻離斷或栓塞，而是傷肢前臂及手部逐漸才表現(xiàn)出缺血癥狀。術(shù)中見血管挫傷較重，形成血栓段較長(zhǎng)。時(shí)間最長(zhǎng)者長(zhǎng)達(dá)53 h傷肢肱動(dòng)脈才栓塞。此類患者多為血管壁挫傷及血管內(nèi)膜損傷，再加上肢體腫脹、血流緩慢、不恰當(dāng)?shù)膬?nèi)外固定或者反復(fù)復(fù)位造成的負(fù)損傷，附壁血栓形成，隨著時(shí)間的推移，受傷血管最終完全栓塞。對(duì)此類患者應(yīng)嚴(yán)密觀察，以免漏診漏治。

3.3 診斷

開放性血管損傷傷口處有搏動(dòng)性出血，肢體遠(yuǎn)端有急性缺血表現(xiàn)，診斷多無(wú)困難。閉合性肱動(dòng)脈損傷診斷依據(jù)：①肱動(dòng)脈徑路的骨折脫位及挫傷，不管肢體有無(wú)傷口及外出血，都應(yīng)高度警惕是否發(fā)生動(dòng)脈損傷；②手術(shù)前應(yīng)反復(fù)細(xì)致地對(duì)傷肢進(jìn)行檢查，尤其觀察肢體遠(yuǎn)端的動(dòng)脈搏動(dòng)情況。檢查時(shí)勿將檢查者手指動(dòng)脈搏動(dòng)誤認(rèn)為傷員的動(dòng)脈搏動(dòng)。若發(fā)現(xiàn)早期肢體遠(yuǎn)端動(dòng)脈搏動(dòng)良好，爾后動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失，應(yīng)高度懷疑動(dòng)脈血栓形成；③沒(méi)有外出血的上臂及肘部損傷而前臂有血供障礙表現(xiàn)；④患肢手指無(wú)活動(dòng)性出血，毛細(xì)血管充盈時(shí)間延長(zhǎng)，皮膚顏色蒼白，皮溫較低，橈動(dòng)脈搏動(dòng)消失；⑤對(duì)懷疑有血管損傷但缺血癥狀不典型的病例，應(yīng)盡快應(yīng)用多普勒血流檢測(cè)儀，必要時(shí)行彩色多普勒儀或動(dòng)脈造影檢查，以明確診斷。

3.4 肱骨骨折的處理

采用上肢單側(cè)多功能外固定支架復(fù)位固定肱骨干骨折，操作簡(jiǎn)便，既發(fā)揮中醫(yī)手法復(fù)位固定功能特點(diǎn)，又不需要復(fù)雜的手術(shù)操作，并且外固定支架固定時(shí)不用進(jìn)入損傷區(qū)，即不會(huì)加重受傷區(qū)的二次創(chuàng)傷，無(wú)需切開皮膚組織，骨折端骨膜也無(wú)需剝離，對(duì)骨折端血液供應(yīng)破壞極小，有利于骨痂生長(zhǎng)，由于沒(méi)有放置內(nèi)固定材料，也不會(huì)導(dǎo)致異物反應(yīng)[4]。手術(shù)創(chuàng)傷極小，術(shù)后患者疼痛較輕，可免除2次取內(nèi)固定手術(shù)；肱骨干骨折支架外固定后，骨折固定穩(wěn)固，傷肢可以早期恢復(fù)功能活動(dòng)，有利于肌肉收縮，使骨折端產(chǎn)生對(duì)向擠壓力，刺激骨折斷端，促進(jìn)骨折愈合[5]。

3.5 損傷血管的處理

應(yīng)盡快修復(fù)血管、恢復(fù)肢體血運(yùn)。對(duì)有合并損傷者因給予處理：骨折一般接骨板固定，也可用髓內(nèi)釘固定；肘關(guān)節(jié)脫位者給予復(fù)位，斯氏釘經(jīng)肱骨外上髁固定肘關(guān)節(jié)，以免再次脫位造成移植修復(fù)的血管再次損傷；同時(shí)修復(fù)損傷的軟組織及神經(jīng)。

由于大隱靜脈口徑與肱動(dòng)脈口徑相當(dāng)，并且取材容易，移植后供區(qū)血運(yùn)無(wú)影響，再加上受傷的血管可以在無(wú)張力下吻合，因此大隱靜脈是修復(fù)肱動(dòng)脈缺損的理想材料。本組均采用自體對(duì)側(cè)大隱靜脈移植，移植時(shí)大隱靜脈要倒置，以防靜脈瓣阻礙血液循環(huán)。而對(duì)于挫傷的血管一定清創(chuàng)徹底，對(duì)損傷段務(wù)必切除，決不可姑息，直到見到正常的血管內(nèi)膜為止，然后再測(cè)量缺損的血管長(zhǎng)度移植合適長(zhǎng)度的血管，否則易形成血栓或者移植的血管長(zhǎng)度不合適，須再次手術(shù)，給患者帶來(lái)不必要的創(chuàng)傷和痛苦。

3.6 注意事項(xiàng)

①高質(zhì)量顯微外科技術(shù)是手術(shù)成功的保證。②對(duì)肱動(dòng)脈損傷時(shí)間較長(zhǎng)者，術(shù)前、術(shù)后均應(yīng)警惕“5P”癥。③對(duì)小兒肱骨髁上骨折切不可反復(fù)整復(fù)，這樣易加重肱動(dòng)脈的損傷。④對(duì)于野外高空作業(yè)墜落、車禍致開放性損傷，肘部組織損傷嚴(yán)重，傷口污染嚴(yán)重。清創(chuàng)一定要徹底，否則損傷組織壞死液化后易致傷口感染，使修復(fù)后的血管受膿液侵蝕而發(fā)生病變，易破裂出血或血栓形成。此類患者創(chuàng)傷嚴(yán)重，失血較多，常伴有休克。⑤所移植的靜脈務(wù)必要倒置，以防靜脈瓣阻礙血液循環(huán)。⑥移植血管長(zhǎng)度要合適，吻合后血管太長(zhǎng)血管易迂曲，易致血栓形成；血管太短吻合后血管張力較大，易致管徑改變或撕裂。⑦術(shù)畢常規(guī)放置負(fù)壓引流管或橡皮引流條，以免出血形成血腫壓迫血管，導(dǎo)致血液循環(huán)障礙致手術(shù)失敗。⑧術(shù)后要嚴(yán)密的觀察肢體的血運(yùn)變化，如顏色、溫度、毛細(xì)血管、張力、疼痛等。

[1] Aufrance OE,Jones WN,Turner RH.Dislocation of the Elbow with Brachial Artery Injury[J].JAM,1966,197(9):127.

[2] Use JS.Brachial Artery Transecetion after Elbow Dislocation[J].A Case Report and Review of the Literature[J].Vasc Sury,1985,19(4): 247.

[3] Louis DS,Ricciardi JE,Spingler DM.Arterial Injury:A Complication of Posterior Elbow Dislocation:A Clinial and Anatomical Study[J].J Bone Joint Surg(Am),1974,56(8):1631.

[4] 毛權(quán),王國(guó)平.三種不同方法在肱骨干骨折治療中的應(yīng)用及比較[J].中醫(yī)正骨,2005,17(3):15.

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