中青年肺下葉結(jié)核患者誤診19例X線影像學(xué)的分析

王富山

（河南省平頂山神馬醫(yī)院，河南 平頂山 467000）

中青年肺下葉結(jié)核患者誤診19例X線影像學(xué)的分析

王富山

（河南省平頂山神馬醫(yī)院，河南 平頂山 467000）

目的 總結(jié)被誤診的中青年肺下葉結(jié)核的X線影像學(xué)特征，提高對肺下葉結(jié)核患者的診斷率，為臨床提供可靠的治療依據(jù)。方法 收集早期否認肺下葉結(jié)核、被誤診為其他疾病，后經(jīng)臨床確診或手術(shù)病理證實的19例中青年下葉肺結(jié)核患者的臨床影像資料，并對其X線影像學(xué)特征進行分析，總結(jié)臨床診斷經(jīng)驗。結(jié)果 19例中青年肺下葉結(jié)核患者分別被誤診為肺炎7例，肺膿瘍5例；支氣管擴張合并感染3例，肺癌3例，胸膜間皮瘤1例。結(jié)論 中青年肺下葉結(jié)核患者X線表現(xiàn)多種多樣，初診確診率低，容易被誤診，只有提高對該病的警惕、掌握影像學(xué)表現(xiàn)的多樣性并結(jié)合臨床癥狀和體征，才能提高診斷的準確性。

中青年；X線影像；肺下葉結(jié)核；誤診；陰影

肺結(jié)核病(pulmonary tuberculosis)是由結(jié)核桿菌引起的嚴重危害人類身體健康的一種傳染病，雖然我國在積極不斷的預(yù)防和控制本病的發(fā)生、發(fā)展，但是由于氣候、環(huán)境、人民生活水平、控制免疫等各種原因?qū)е路谓Y(jié)核病的發(fā)病率還是比較高，它仍為當前人們關(guān)注的公共衛(wèi)生問題，是全國十大死亡病因之一[1]。肺結(jié)核病的早期診斷、早期治療是促進患者及早康復(fù)的根本保證，但是臨床上由于各種原因使肺結(jié)核病的早期有誤診病例出現(xiàn)。特別是發(fā)生在肺下葉結(jié)核的中青年肺結(jié)核就非常容易被誤診，因為中青年肺結(jié)核一般發(fā)生在肺上葉，發(fā)生在肺下葉的結(jié)核因為X線影像學(xué)表現(xiàn)不典型，再加上臨床癥狀不明顯，發(fā)病部位與肺結(jié)核的好發(fā)部位不符等特點，且與肺部炎癥、腫瘤等疾病很難鑒別容易誤診[2]。本文回顧性分析19例中青年肺下葉結(jié)核患者的X線影像學(xué)臨床資料，旨在提高臨床早診斷率避免誤診，使患者早期得到治療。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

19例肺下葉結(jié)核患者均為2008年4月至2013年4月期間在我市13家醫(yī)院行X線影像檢查的患者，其中男性14例，女性5例；最小者16歲，年齡最大者45歲。臨床癥狀：發(fā)熱11例，最高39.3 ℃，最低37.5 ℃，其中8例在38.5 ℃左右，39 ℃以上1例，38 ℃以下2例，不規(guī)則低熱3例?？人?4例，其中有2例患者出現(xiàn)濃痰。胸痛胸悶12例，咯血4例，痰中帶血2例，消瘦乏力11例，盜汗7例，沒有臨床癥狀體檢發(fā)現(xiàn)3例。以患者胸部正位片、側(cè)位片和定期復(fù)查片為分析對象。

1.2 方法

攝片所用X線光機是采用北京產(chǎn)萬東500 mA型X光機，焦距1.8 m，焦點1.0 mm×1.0 mm，仟伏值135，曝光量2～8 mAs，曝光時間0.02～0.08 s，第6胸椎水平中心線，感藍片基膠片。拍攝前進行精心調(diào)試確保檢查的準確性，19例患者均接受X線胸片檢查，攝胸部X線正、側(cè)位片。所拍攝X線片質(zhì)量符合診斷要求，19例患者又經(jīng)多次胸部攝片，其中5例患者3次拍攝正側(cè)位胸片，6例患者5次拍攝正側(cè)位胸片，5例患者6次拍攝正側(cè)位胸片，3例患者7次拍攝正側(cè)位胸片；16例患者進行胸部CT掃描；3例患者經(jīng)手術(shù)、纖維支氣管鏡活檢、經(jīng)皮肺穿刺活檢做病理證實；10例患者痰涂片檢查發(fā)現(xiàn)結(jié)核桿菌；7例患者抗結(jié)核藥物實驗性治療來輔助診斷，后來患者局部病變?nèi)虼蟛糠治斩罱K確診結(jié)核。

2 結(jié) 果

中青年肺下葉結(jié)核患者19例X線影像可見X線影像顯示病變部位在右肺12例，左肺7例，其中下葉背段11例，后基底段4例，外基底段3例，前基底段1例。病灶表現(xiàn)的主要病理特點是由滲出、增殖、干酪、空洞、纖維化等多種病灶組成，在一個病例中往往以1～2種病變?yōu)橹?。①片狀陰?2例，邊緣，其中10例密度不均勻，2例密度較均勻。②大片狀陰影3例，邊緣模糊密度不均，都形成中心厚壁空洞并較片狀陰影空洞大。③斑片狀、條索狀并小圓形陰影3例邊緣清晰或不清晰。④團塊影2例呈圓形或類圓形略分葉，并形成偏心厚壁空洞。⑤胸膜腫塊影1例，在患者左側(cè)下胸部外側(cè)胸壁位置，呈扁平丘狀陰影，大小為2.5 cm，呈現(xiàn)出密度均勻未見鈣化，同時伴有少量胸腔積液。19例中青年肺下葉結(jié)核患者分別被誤診為肺炎7例，肺膿瘍5例；支氣管擴張合并感染3例，肺癌3例，胸膜間皮瘤1例。

3 討 論

醫(yī)學(xué)上根據(jù)患者的病情把肺結(jié)核分為五類，第一類是原發(fā)性肺結(jié)核(Ⅰ型)；第二類是血行播散型肺結(jié)核(Ⅱ型)；第三類是浸潤型肺結(jié)核(Ⅲ型)；第四類是慢性纖維空洞型肺結(jié)核(Ⅳ型)。第五類是結(jié)核性胸膜炎(Ⅴ型)。肺結(jié)核病的主要臨床表現(xiàn)有全身疲乏，失眠，虛汗，午后潮熱，咳嗽，咳痰及呼吸困難等[3]。肺結(jié)核發(fā)病原因為結(jié)核桿菌侵入體內(nèi)后條件已成熟，例如患者體液平衡失調(diào)或者人體抵抗力下降時，就引起發(fā)病的一種慢性和緩發(fā)性傳染病。但多數(shù)患者病灶輕微常無明顯癥狀，經(jīng)X線健康檢查時被發(fā)現(xiàn)。近年來由于城市中流動人口增加，民眾感染肺結(jié)核機會增多，加上臨床上治療和用藥不規(guī)范等原因，還有的是由于激素或免疫抑制劑可抑制、干擾或掩蓋肺結(jié)核的癥狀和體征，使其發(fā)病和臨床經(jīng)過變得比較隱匿，這樣就給臨床診斷帶來困難，導(dǎo)致肺結(jié)核的誤診率較高，特別是發(fā)生在肺下葉結(jié)核的中青年肺結(jié)核就非常容易被誤診，為了避免臨床誤診，我們必須認識到目前肺結(jié)核發(fā)生的新趨勢和特殊性，對各種X線影像特征做全面分析，結(jié)合患者臨床表現(xiàn)進行綜合分析診斷和跟蹤隨訪觀察。

肺部許多疾病的X線影像學(xué)表現(xiàn)酷似肺結(jié)核，肺結(jié)核患者正側(cè)位胸片上病變可以呈現(xiàn)多種多樣的影像，相關(guān)文獻報告肺下葉結(jié)核占肺結(jié)核病的1.9 %～5.3 %[4]。我們經(jīng)過臨床實踐結(jié)合文獻資料認為中青年肺下葉結(jié)核特點有病程緩慢，并且多數(shù)痰菌檢查陽性不高，病變以右肺多見，空洞多見，多好發(fā)于下葉背段，而且多伴有支氣管播散。多為干酪厚壁空洞，洞周浸潤少，球形結(jié)節(jié)多不超過直徑5 cm，抗結(jié)核治療后病變吸收，殘留少量纖維條索樣病灶及結(jié)節(jié)樣增殖性病灶。引起臨床誤診原因：①中青年肺結(jié)核一般好發(fā)于雙上及下葉背段，雙下野結(jié)核較少見，我們對這種上中野正常而發(fā)病較急，類似肺部炎癥的下野肺結(jié)核的病例缺乏認識，警惕性不高[5]。②下肺野結(jié)核空洞的發(fā)病高，內(nèi)壁多較光整，部分不整，多數(shù)較小，因此極易被誤診為肺膿瘍。③發(fā)病較急也是引起誤診的原因，患者發(fā)病較急有明顯的發(fā)病日期，特別是伴有白細胞增高的患者，X線影像呈片狀或大片狀、密度較均勻或不均勻改變，極易與肺炎混淆。④X線表現(xiàn)與臨床癥狀結(jié)合不緊密，因為患者病史對疾病的診斷有極為重要作用，有時有決定性意義，所以單憑X線表現(xiàn)貿(mào)然做出診斷容易造成誤診。⑤X線表現(xiàn)多種多樣是誤診的重要原因。本組19例中青年肺下葉結(jié)核患者中X線影像有片狀、斑片狀、索條狀、圓形、空洞和團塊狀等各種不同形態(tài)。這些可以是肺結(jié)核的X線演變，也可以是肺炎、肺膿瘍或者肺癌等的X線表現(xiàn)。因此肺結(jié)核常被誤診為肺部其他多種疾病，所以在診斷一個疾病時，必須掌握肺部各種疾病的一般規(guī)律和特殊性方能做出正確診斷?；颊呷绻蜗氯~片狀或大片狀陰影起病較急，不仔細分析X線片病灶的密度、大小、形態(tài)一般易誤診為肺炎。若經(jīng)抗炎治療片狀陰影無改變甚至擴大，其中出現(xiàn)空洞和小圓形或結(jié)節(jié)影的中青年患者應(yīng)排除肺炎，考慮下葉肺結(jié)核診斷。

目前肺結(jié)核發(fā)病的形勢與以往不同，近年來我國肺結(jié)核及肺癌發(fā)病率處在較高水平，肺下葉結(jié)核的診斷是比較困難的，掌握肺下葉結(jié)核的臨床及X線特點是正確診斷的前提，只有掌握其特點，才能在鑒別診斷中發(fā)現(xiàn)與其他疾病的差別[6]。下葉肺結(jié)核有腫塊型、空洞型、支氣管擴張型，以腫塊型較多見應(yīng)與肺癌相鑒別。肺下葉結(jié)核的X線影像表現(xiàn)還常表現(xiàn)為肺部片狀實變影、或者斑片狀、條索狀并小圓形陰影、或者孤立性肺內(nèi)球形腫塊影、也常見下胸部胸膜腫塊影，腫塊呈現(xiàn)出密度均勻或不均勻、呈扁平丘狀陰影、不見鈣化點等，這些X線征象與原來傳統(tǒng)教科書所描述肺結(jié)核影像比較，不僅在發(fā)病部位、影像形態(tài)、密度等不同，而且在目前患者臨床表現(xiàn)上亦表現(xiàn)不同，易誤診為肺惡性腫瘤，早期誤診率為44.82 %[7]。本組患者19例中就有被誤診為肺癌3例和胸膜間皮瘤各1例。雖然肺結(jié)核與肺癌在X線影像上有相似之處，但仔細閱片分析仍有各自的特點：如結(jié)核分葉淺且不明顯，而惡性分葉明顯切跡深，空泡征和支氣管充氣征多見于惡性結(jié)節(jié)，良惡性病灶均可有鈣化，但中央性、層狀及爆米花樣鈣化多見于良性，彌漫性、偏心性及點狀鈣化多見于惡性，而且鈣化量超過結(jié)節(jié)體積的10 %也是良性的定性特征。在臨床診斷困難時，盡早使用其他檢查方法進一步確診，例如纖維支氣管鏡活檢，或者經(jīng)皮肺穿刺活檢等，以盡早得出正確診斷及時治療，也可進行診斷性抗結(jié)核藥物治療應(yīng)用，亦不失為一種診斷本病的有效方法[8]。總之在診斷與鑒別診斷中要不斷積累經(jīng)驗，深入仔細分析影像彼此間的關(guān)系、影像與臨床表現(xiàn)的關(guān)系后建立診斷。在診斷時應(yīng)把肺癌作為第一診斷，把肺結(jié)核作為可能性考慮引起重視，爭取早期手術(shù)對患者有利以免延誤肺癌的治療，即使是肺結(jié)核手術(shù)也是其治療的一種方法，有手術(shù)指征的患者盡量首選外科治療。

[1] 趙海濤,王歡.不典型肺結(jié)核的CT診斷與鑒別診斷[J].中國醫(yī)藥指南,2010,8(16):132-133.

[2] 朱建林.下肺結(jié)核X線誤診17例淺析[J].中國實用醫(yī)藥,2011,6 (7):189-190.

[3] 陳熾賢.實用放射學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2009:194.

[4] 謝慶先,李國境.肺下葉結(jié)核X 線診斷分析38例[J].中國社區(qū)醫(yī)師,2012,14(16):243.

[5] 郭銳.老年肺結(jié)核與中青年肺結(jié)核患者的臨床觀察[J].中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用,2011,2(3):143.

[6] 羅艷.老年與中青年肺結(jié)核臨床特點比較[J].中國衛(wèi)生產(chǎn)業(yè),2011, 8(12):119-120.

[7] 陸大山.肺結(jié)核球的影像診斷與鑒別診斷[J].實用心腦肺血管病雜志,2011,19(1):203.

[8] 郝樹林.成人急性粟粒型結(jié)核40例影像分析[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報, 2009,6(31):139-142.

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